Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
11
сов. Тракциоиный фактор - гипермоторика пищевода, связанная с
частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции моторики.
Классификация ГПОД (Б.В. Петровский)
Следует различать:
1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка.
2. Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется
сбоку от нормально расположенного пищевода.
3. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, когда
пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в
средостение.
ГПОД:
кардиальная;
кардиофундальная;
субтотальная желудочная;
тотальная желудочная.
Параэзофагеальная грыжа
Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофаге-
альной грыже обусловлена скоплением пищи в желудке, частично
расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие
боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они
избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных
дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании этой грыжи со скользящей.
Скользящая грыжа
Клиника. Скользящие грыжи без осложнений не сопро-
вождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают
тогда, когда присоединяется гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку,
срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных.
Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца.
Синдром Кастена – сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки.
Триада Сента: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
https://t.me/medicina_free
12
желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки.
Осложнения
рефлюкс-эзофагит (морфологическая характеристика - катараль-
ный, эрозивный, язвенный);
пептическая язва пищевода;
воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пи-
щевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности;
острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное)
кровотечение;
ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;
инвагинация пищевода в грыжевую часть;
перфорация пищевода;
рефлекторная стенокардия;
ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
фиброгастроскопия - оценка состояния слизистой пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявление пролабирования слизистой желудка в пищевод. Характерны: 1)
уменьшение расстояния от передних резцов до кардии; 2) наличие грыжевой полости; 3) наличие "второго входа" в желудок;
4) зияние или неполное смыкание кардии; 5) транскардиальные
миграции слизистой оболочки;6) гастроэзофагеальный рефлюкс; 7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита
(РЭ); 8) наличие контрактильного кольца; 9) наличие очагов эктомии эпителия – "пищевод Баррета".
рентгенологическое исследование пищевода и желудка - выяв-
ление собственно ГПОД, ее размеры, фиксация, а также оценка
моторика пищевода и желудка и наличие рефлюкса бариевой
взвеси в пищевод,
К прямым симптомам грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы относят отек кардии и свода желудка, повышенную подвижность абдоминального отдела пищевода,
сглаженность отсутствие угла Гиса, антиперистальтические
движения пищевода ("танец глотки"), выпадение слизистой
пищевода в желудок. Грыжи до 3 см в диаметре расценивают
как малые, от 3 до 8 – как средние и более 8 см – как крупные.
суточная рН-метрия пищевода и желудка - определение уро-
вень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод. Наиболее важным критерием нали-
https://t.me/medicina_free
13
чия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при
котором рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин. и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
Консервативное лечение
Поскольку в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят симптомы ГЭРБ, лечение должно
быть направлено на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (маалокс, гастал,
альмагель и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол,
эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не
позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы
неэффективность консервативного лечения;
наличие осложнений ГПОД сочетанной с ГЭРБ (эзофагит, эро-
зии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (вы-
сокий риск ущемления грыжи);
дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобре-
тает строение слизистой тонкого кишечника). ПищеводБаррета.
Виды хирургического лечения при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы:
Все существующие на сегодняшний день хирургические
методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера
4 см путем крурорафии по методике Аллисона) и хирургическое
создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод (фундопликация):
1. Операция фундопликации по Ниссену (1963г).
Состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг
пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку,
препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод
https://t.me/medicina_free
14
и, следовательно, развитию эзофагита. Может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, но при этом в своей
основе она не лишена существенных недостатков. Первое классическая фундопластика у пациентов с фиксированной,
длительно существующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этого вида фундопликации
формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент
утрачивает полностью возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или
рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть
желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли
в желудке также возникают при приеме большого количества
пищи. Второе - классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания
возникает всего спустя 1–2 года после операции.
2. Парциальная фундопликация по Тоупе на 270 градусов или пе-
редняя парциальная по Дор.
Применяется у пожилых лиц с гипокинезией пищевода.
3. Видеолапароскопическая эзофагофундопликация.
Направлена на коррекцию выявленных нарушений в нижней пищеводной зоне высокого давления (повышение тонуса и
увеличение ее длины), а также хирургическое вмешательство по
поводу основного заболевания, приведшего к ГЭРБ. На современном этапе самыми распространенными вмешательствами являются операции Ниссена, Тоупе. Смысл их заключается в создании
манжеты из стенок дна желудка вокруг абдоминальной части пищевода с полным или частичным его охватом. Наиболее эффективным вмешательством является видеолапароскопическая дозированная кардио-эзофаго-фундопликация. Показанием к операции
являются осложненные формы ГЭРБ. Коррекцию в кардии нужно
проводить и при выполнении операции по поводу основного заболевания в случае ее функциональных отклонений 2-3-4 степени.
Осложнения: транзиторная дисфагия в 5-6 % случаев, в отличие от фундопликации по Ниссену, после которой частота дисфагии наблюдается в 40%; редко – случаи некроза дна желудка,
https://t.me/medicina_free
15
перфорации задней стенки пищевода.
Прогноз
Осложненное течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового
стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления
грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После
хирургического вмешательства рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются редко.
Профилактика
Укрепление мышц живота, занятия ЛФК, лечение запоров,
исключение тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному наблюдению гастроэнтеролога - хирурга
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Саве-
льева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Хирургические болезни : учебник / под ред. Акад. РАМН А.Ф.
Черноусова.- М. : ГЭОТАР-Медиа.- 2010.- 664с.
3. Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. Изд. 3-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 2006.- 780с.
4. Жерлов Г.К., Гюнтер В.Э., Козлов С.В. и др. Хирургическое
лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 2007. Т. 166. № 1. С. 51-54.
5. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы - М.: МЕДПРАКТИКА М.- 2003.- 172с.
6. Мел Ч. Уилкокс. Атлас эндоскопической гастроэнтерологии /
Мел Ч. Уилкокс, Мигель Муньос–Навас, Джозеф Дж. Й. Санг;
пер. с англ. под ред. Е.Д. Федорова – М.: Практическая медицина, 2010.- 484с.
7. Хирургия пищевода и желудка / под ред. С. М. Гриффина, С.
А. Реймса; пер. с англ. под ред. Ю. М. Стойко. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2013.
8. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
https://t.me/medicina_free
16
1.1.3. Ахалазия кардии
Общая характеристика
Ахалазия кардии – нервно-мышечное заболевание пищевода,
характеризующееся некоординированным тонусом нижнего пищеводного сфинктера, неэффективной перистальтикой грудного отдела пищевода в ответ на глотание. Заболевание занимает 3 место
после рака пищевода и его рубцовых стриктур и составляет от 3,1
до 20%. Часто поражает людей среднего возраста. Женщины страдают несколько чаще, чем мужчины.
Патогенез
Теории ахалазии кардии:
врожденного кардиоспазма
эссенциального спазма
ахалазии кардии
френо- и хиатоспазма
психогенных факторов
Местные факторы – дистрофия ауэрбахова сплетения в области кардии и в грудной отделе пищевода.
Классификация (Б.В. Петровский)
По стадиям:
I стадия – ранняя (функциональный временный спазм кардии
без расширения пищевода).
II стадия – стабильного расширения пищевода и усиленной
моторики стенок.
III стадия – рубцовых изменений кардии с выраженным постоянным расширением пищевода и функциональными расстройствами тонуса и перистальтики пищевода.
IV стадия – осложнений с органическими поражениями дистального отдела пищевода, эзофагитом и периэзофагитом.
Осложнения:
бронхолегочные инфекции
хронический застойный эзофагит
рак пищевода
Дифференциальная диагностика
начальная стадия рака кардиального отдела пищевода и же-
лудка
эзофагеальные стриктуры различного генеза.
https://t.me/medicina_free
17
Обследование
Субъективное. Жалобы на дисфагию, регургитацию, боли за
грудиной; возникновение – быстрый прием пищи, прием холодной
пищи, отрицательные эмоции; течение – медленно прогрессирующее.
Объективное исследование.
Физикальное – малоинформативно.
Специальные методы:
рентгеноскопия пищевода
фиброэзофагогастроскопия
манометрия пищевода
Лечение
Консервативное:
Лекарственная терапия (препараты группы нитратов, антаго-
нисты кальция, интрасфинктерное введение ботулотоксина)
Хирургическое:
Инструментальное (кардиадилатация пневматическая или
металлическим аппаратом Штарка).
Оперативное:
видеоторакоскопическая или видеолапароскопическая эзо-
фагомиотомия с фундопликацией (продольная внеслизистая
кардиомиотомия по передней стенке суженного сегмента
пищевода и кардии с отодвиганием краев мышечной оболоч-
ки в стороны на 1/2 окружности пищевода, укрытие образо-
вавшегося мышечного дефекта дном желудка). Эзофагофун-
допликация по Дор.
Показания: неэффективность 2-3 курсов кардиодилатации.
невозможность проведения дилататора в просвет желудка
отказ больного от кардидилатации
IV стадия ахалазии кардии.Возможна экстирпация пищевода.
Осложнения:
повреждение слизистой оболочки пищевода
рецидив дисфагии
недостаточность кардии
Прогноз
Для жизни – благоприятный.
Для выздоровления – благоприятный.
Профилактика
диспансерное наблюдение
https://t.me/medicina_free
18
режим труда и отдыха,
соблюдение диеты
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Зыков Д.В. и др. Современная
технология хирургического лечения ахалазии кардии II-III
стадии // Хирургия. — 2007. — № 9. — С. 26-31.
3. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев
А.А., Осминин С.В. Ахалазия кардии и кардиоспазм - современные принципы лечения // Анналы хирургии. – 2012. №3. – С5 – 10.
4. Гришин И.Н. Кардиоспазм, ахалазия кардии и перфорации
пищевода [Электронный ресурс] / И.Н. Гришин, Я.Л. Перелыгин. – Минск : Выш. шк., 2013. – 190 с.
5. Волчкова И.С. Комплексная сравнительная оценка эзофаго-
кардиомиотомии при ахалазии кардии // Фундаментальные
исследования. – 2011. – № 10-1. – С. 49-52;
6. Оскретков В.И. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода.
– Барнаул: Азбука, 2004 г. 159 с.
7. Хирургия пищевода и желудка / под ред. С. М. Гриффина, С.
А. Реймса; пер. с англ. под ред. Ю. М. Стойко. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
8. Inoue H., Minami H., Kobayashi Y. [et al.] Peroral endoscopic
myotomy (POEM) for esophageal achalasia // Endoscopy. 2010.
Vol. 42, No. 4. P. 265–271.
Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
1.2. Повреждения пищевода
Классификация
Повреждающие факторы:
механические
химические
лучевые
По виду повреждения:
https://t.me/medicina_free
19
закрытые
открытые (редко)
Повреждение пищевода может наступить в результате:
диагностических манипуляций
лечебных мероприятий, вследствие пролежней на фоне
нахождения зонда, манжеты интубационной трубки, при
продолжительной искусственной вентиляции легких
рвоты (спонтанные разрывы)
тупых травм шеи, груди, живота
при автомобильных катастрофах
при облучении вследствие возникающего распада опухоли
1.2.1. Ожоги пищевода
Классификация
По степени:
I – поражается только поверхностный слой слизистой оболочки.
II – в процесс вовлекается подслизистая основа и внутренний
слой мышечной оболочки.
III – осложнения, угрожающие жизни больного, обусловлены
шоком, интоксикацией и тяжелыми местными повреждениями,
распространяющимися на все слои стенки пищевода (вплоть до ее
перфорации), параэзофагальную клетчатку и окружающие органы.
Клиническая картина
Определяется тяжестью ожога и проявляется:
Болью при глотании.
Усилением саливации.
Рвотой, с примесью крови, а симптомами медиастинита,
коллапса, шока (в тяжелых случаях).
Неотложная помощь
1. удаление и нейтрализация проглоченных едких веществ
(промывание желудка через зонд нейтрализующими растворами оправдано в ближайшее время (до 6 часов после отравления)
2. профилактика или лечение шока
3. дезинтоксикационная терапия
Лечение дисфагии при ожоговых стриктурах пищевода
https://t.me/medicina_free
20
Бужирование
Виды бужирования:
«Слепое» – через рот.
Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому
проводнику.
Под контролем эзофагоскопа по принципу «бужирование без
конца» (при наличии гастростомы у больных с извитыми и
множественными стриктурами).
Ретроградное (через гастростому).
Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с эзофаго-
пластикой желудка
Пластика пищевода
Исторически пластика пищевода в лечении ожогов
предложена хирургами: С.С. Юдин, Б.А. Петров, Ру , Герцен.
Использовалась шунтирующая пластика тонкой и ободочной
кишкой (предгрудинное, загрудинное и внутриплвральное
расположение). В последние годы:
Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с пла-
стикой желудочным стеблем из большой кривизны.
Открытая экстирпация пищевода с пластикой девой по-
ловины ободочной кишки или желудком
Исходы ожогов пищевода
I степень ожога
Выздоровление
II-III степень ожога
Рубцовые стриктуры пищевода
Укорочение пищевода
Развитие скользящей грыжи пищеводного отверстия диа-
фрагмы
Недостаточность кардии
Рефлюкс-эзофагит
Лечебно-организационные решения
Наблюдение у хирурга, гастроэнтеролога поликлиники. При
нарастании дисфагии – решение вопроса об оперативном лечении.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025