Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
31
дает возможность обнаружить ирритативное состояние. Дуплексное сканирование чревного ствола может выявить экстравазальную компрессию чревной артерии. В неясных случаях применяется аортография в боковой проекции.
Методы лечения
Консервативное
Транслюмбальная катетеризация чревной периганглионарной зоны из правостороннего доступа с целью медикаментозного
лечения чревного ганглионеврита: местные анестетики, ганглиоблокаторы, противовоспалительные препараты.
– Физиотерапия:
Амплипульс на эпигастральную область, диадинамик, баротерапия, иглорефлексотерапия.
Оперативное лечение.
1. Диафрагмальная декомпрессия чревного ствола: заключается в изолированном пересечении срединной диафрагмальной
связки, сдавливающей чревную артерию. Показания: применяется
в случаях наличия функциональных форм хронического нарушения дуоденальной проходимости, связанных с чревным нейроишемическим болевым синдромом.
2. Продольно-поперечный крестовидный дуоденоэнтероанастомоз в сочетании с катетеризацией чревной периганглионарной
зоны и длительной медикаментозной блокадой чревного сплетения. Показания: наличие хронического нарушения дуоденальной
проходимости в стадии субкомпенсации, в том числе связанного с
артерио-мезентериальной компрессией.
3. Резекция желудка по Бильрот 2 в сочетании с продольнопоперечным дуодено-энтероанастомозом или резекция желудка по
Ру. Показания: сочетание хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с ХНДП.
Прогноз
Для жизни благоприятный. Улучшение качества жизни возможно с улучшением пассажа по двенадцатиперстной кишке и
ликвидацией болевого синдрома, связанного с чревным ганглионевритом. Эффект может быть от кратковременного до практически полного выздоровления.
Лечебно-организационные решения
Диспансерное наблюдение и лечение, концентрация больных
в Краевой больнице.
https://t.me/medicina_free
32
Профилактика
Выявление больных среди лиц, обследуемых по поводу гастрита, и лечение их консервативными методами. Коррекция
ХНДП в процессе операций по поводу язвенной болезни
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Хирургические болезни, под ред. М.И. Кузина, учебник 3,
перераб. издание. М.Медицина, 2005 г. 784 с.
3. Хирургические болезни, под ред. В.Д. Федорова, С.И. Емельянова, Руководство для интернов М:ООО Мед. информ.
агентство, 2005 г. 480 с.
4. Мартынов В.Л., Измайлов С.Г. и др. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости // Хирургия.-2005. №4.-С. 20-23. (148)
5. Мартынов В.Л. Диагностика хронической дуоденальной не-
проходимости. / Измайлов Г., Ильченко. В.П. и др. Хирургия: 2005. № 4. С. 20-27.
6. Хирургия пищевода и желудка / под ред. С. М. Гриффина, С.
А. Реймса; пер. с англ. под ред. Ю. М. Стойко. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp
2.4. Синдром кровотечения из верхних отделов
пищеварительного тракта
Классификации
Нозологическая: (язвенные и неязвенные кровотечения)
Язвенные:
язва двенадцатиперстной кишки
язва желудка
Неязвенные:
эрозивный гастрит
варикозное расширение вен пищевода и кардии при синдро-
ме портальной гипертензии
синдром Мэллори – Вэйса
https://t.me/medicina_free
33
опухоли желудка и тонкого кишечника
дивертикулы пищевода желудка и ДПК
гематологические заболевания
болезнь Рандю – Ослера
болезнь Дьялафуа
По степени тяжести кровотечения (гемодинамическая
классификация А.И. Горбашко, 1983):
Легкая: пульс до 80 уд. в мин, АД – 110 мм рт. ст. Дефицит
ГО – 20%.
Средняя: пульс 80-100 уд. в мин, АД – 90-100 мм рт. ст. Де-
фицит ГО – 20-30%.
Тяжелая: пульс более 100 уд. в мин, АД – менее 90 мм рт. ст.
Дефицит ГО – более 30%.
Гематологическая классификация:
Легкая: эр. до 3,5 млн. Гемоглобин до 100 ед.
Средняя: эр. 2,5-3,5 млн. Гемоглобин 80-100 ед.
Тяжелая: эр. менее 2,5 млн. Гемоглобин менее 80 ед.
Оценивают степень выраженности геморрагического шока
(шоковый индекс Альговера – Бурре: ШИ = пульс/систолическое АД)
Обследование
Специальные методы
Анализ крови: снижение гемоглобина, гематокрита и коли-
чества эритроцитов, ОЦК, снижение объема циркулирующей
плазмы, глобулярного объема.
Показатели центральной гемодинамики: повышение частоты
пульса и снижение артериального давления.
Анализ кала на скрытую кровь.
Ректальное исследование: наличие мелены.
Фиброгастродуоденоскопия: устанавливает источник крово-
течения, степень его интенсивности, позволяет выбрать оптимальную тактику, в том числе применить методы эндоскопической остановки кровотечения.
Зондовое исследование желудка: факт наличия кровотечения
(может быть гемотампонада).
Лечение
Консервативные методы остановки кровотечения из ЖКТ
или операция.
https://t.me/medicina_free
34
2.5. Язва желудка (двенадцатиперстной кишки),
осложненная кровотечением
Наиболее часто причиной желудочного кровотечения является аррозия сосуда в язвенном кратере. Полнокровие слизистой
оболочки желудка и ДПК, связанное с обратной диффузией ионов
водорода и выбросом вазоактивных пептидов.
Классификации
По степени тяжести кровопотери.
Обследование
Субъективное: в анамнезе – язвенная болезнь желудка или
ДПК, слабость, недомогание, головокружение.
Объективное – кровавая рвота и черный дегтеобразный стул
(мелена), болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Лабораторные методы:
Анализ крови – анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
Специальные методы:
– Эндоскопическое исследование – «кофейная гуща» или
алая кровь при продолжающемся кровотечении. На язвенном кратере выявляется сгусток или видны тромбированные сосуды при
спонтанном гемостазе.
Классификация по Forrest (1987 г.):
F1а – артериальное кровотечение
F1в – венозное кровотечение
F2а – тромбированный сосуд
F2в – сгусток на язвенном кратере
F2с – фибрин на язвенном кратере
F3 – источник кровотечения не обнаружен.
– Рентгенологическое исследование – применяется при отсутствии эндоскопии, выявляет прямые и косвенные признаки язвы и наличие стеноза.
– Зондирование – наличие в желудке «кофейной гущи» или
алой крови.
Лечение
1. Консервативная терапия применяется при острых язвах, при
дуоденальных язвах с остановленным кровотечением, а также в целях
предоперационной подготовки (блокаторы протонной помпы - лосек
или нексиум в/в, Н2-блокаторы в/в - циметидин, ранитидин, зантак,
https://t.me/medicina_free
35
квамател, гемостатики - транексамовая кислота, дицинон, аминокапронолвая кислота, инфузионная терапия, гемотрансфузии).
2. Эндоскопический гемостаз:
аргоноплазменная коагуляция
обкалывание язвы адреналином, этоксисклеролом
Целью эндоскопического гемостаза является остановка кровотечения у больных с острыми язвами с последующей консервативной терапией. При каллезной язве целью его является остановка кровотечения и стабилизация состояния больного для последующей срочной операции.
Оперативное лечение применяется при хронической каллезной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной
кровотечением, рецидивах кровотечения, продолжающемся кровотечении.
По срокам операции делятся на экстренные, срочные и плановые.
Экстренные: профузное кровотечение с эпизодом гипотензии, продолжающееся кровотечение. Рецидив кровотечения на
фоне консервативного лечения.
Срочные: операции после обследования и подготовки в срок
от 1 до 2 суток делаются у больных с угрозой рецидива кровотечения при наличии сгустка на язвенном кратере или тромбированных сосудов, у больных пожилого возраста.
Плановые операции выполняются при дообследовании боль-
ного или при повторной плановой госпитализации.
Виды операций:
– Резекция желудка по Бильрот I
При хронических язвах желудка возможно применение резекции желудка по Бильрот I или пилоросохраняющей резекции
желудка на фоне кровотечения легкой степени.
– Резекция желудка по Бильрот II на короткой или длинной
петле выполняется при пенетрирующих и стенозирующих дуоденальных язвах и хронических язвах желудка на фоне тяжелой кровопотери.
При язвах передней стенки двенадцатиперстной кишки: ромбовидное иссечение язвы с последующей пилоропластикой по
Финнею или по Джадду в сочетании с прекардиальной ваготомией, а также сегментарная или мостовидная дуоденопластика.
Паллиативные операции выполняются у больного в соматически тяжелом состоянии и заключаются в гастро- или дуоденото-
https://t.me/medicina_free
36
мии с прошиванием язвы.
Осложнения
несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки
несостоятельность гастро-энтеро- и гастродуоденоанастомозов.
осложнения со стороны сердечно-сосудистой и легочной си-
стемы.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Хирургические болезни, под ред. М.И. Кузина, учебник 3 перераб. издание. М.Медицина, 2005 г. 784 с.
3. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения.
– Л.: Медицина, 1974. 240 с.
4. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые техноло-
гии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений.
М., 2003.
5. Вребицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. «Желудочнокишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение» ПОЛИТЕХНИКА. – СПб. 2004 . – 242с.
6. Лубянский В.Г., Насонов С.В. Хирургическое лечение «низ-
кой» дуоденальной язвы. Барнаул, 2002.
7. Ступин В.А., Силуянов С.В., Афанасьев В.В. и др. Особенности консервативной терапии пациентов с кровоточащими
язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Фарматека.
– 2011. – № 2(215). – С. 58–63.
8. Хирургия пищевода и желудка / под ред. С. М. Гриффина, С.
А. Реймса; пер. с англ. под ред. Ю. М. Стойко. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
9. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
2.6. Язва двенадцатиперстной кишки,
осложненная стенозом
Определение
Стеноз может быть органический, когда просвет сужен руб-
цами вследствие длительного течения дуоденальной язвы, и функ-
https://t.me/medicina_free
37
циональным. В основе функционального стеноза лежит спазм
мышц привратника или двенадцатиперстной кишки или же отек их
стенок. Стеноз привратника и ДПК возникает обычно при рубцевании язвы, нередко после операции ушивания прободной язвы.
Выраженность клинических проявлений рубцово- язвенного стеноза нарастает постепенно.
Компенсированный стеноз: просвет привратника и двенадцатиперстной кишки сужен умеренно. Мышцы стенки желудка
увеличиваются в объеме (гипертрофия), увеличивается двигательная активность желудка. Желудок компенсирует возникшее затруднение в продвижении пищевых масс. Пациента беспокоит
чувство переполнения желудка после еды, частая изжога, отрыжка,
имеющая кислый привкус. Общее состояние больного не нарушено. В этой стадии при рентгеноскопическом исследовании обнаруживают усиление двигательной активности желудка, видны частые сокращения мускулатуры стенок желудка, но признаков стеноза и замедления опорожнения желудка не наблюдается.
Субкомпенсированный стеноз. У пациента появляется
обильная рвота, после еды, но чаще через некоторый промежуток
времени после приема пищи. После рвоты наступает облегчение.
Чувство распирания желудка обычно плохо переносится пациентами, и многие из них сами вызывают рвоту. В рвотных массах
присутствует пища, съеденная накануне.
Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка
даже при приеме небольшой порции пищи. Постепенно возникает
похудание. При осмотре и прощупывании живота обнаруживают
шум плеска в желудке ниже пупка, т.е. обнаруживается расширение желудка. При рентгеноскопическом обследовании выявляют
большое количество содержимого желудка натощак. При рентгеноскопии с контрастированием бария констатируют нарушение
эвакуаторной функции желудка. Контрастная смесь остается в желудке более 6 часов.
Стадия декомпенсации характеризуется прогрессирующим
ослабеванием моторно-эвакуаторной функции желудка. Степень
стеноза постепенно нарастает. Рвота становится частой и перестает приносить облегчение, т.к. пищевые массы полностью не освобождают желудок, в связи с этим он растягивается и достигает
больших размеров.
https://t.me/medicina_free
38
Отрыжка тухлым становится постоянной. Возникает жажда,
которая объясняется усиленной потерей жидкости при рвоте.
Нарушается баланс электролитов (калий, кальций, хлор и т.д.) в
крови, что проявляется подергиванием мышц и даже судорожными приступами. Аппетит у больного резко снижается. Похудание
может дойти до степени истощения. При обследовании обнаруживают увеличение размеров желудка, уменьшение двигательной
активности, большое количество содержимого при рентгеноскопическом исследовании.
Диагноз
Устанавливают на основании анамнеза, данных клинической
картины, результатов лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований.
При рентгенологическом исследовании можно выявить прямой признак язвы («нишу» на контуре или на рельефе слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки), а также косвенные симптомы заболевания (местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон на противоположной по отношению к язве
стенке желудка в виде пальцевого втяжения). При эндоскопическом исследовании подтверждается или исключается наличие язвенного кратера, точно определяются его локализация, форма и
размеры, состояние дна и краев язв, оцениваются сопутствующие
изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки, уточняется характер двигательных нарушений.
В период обострения обязательно систематическое (1 раз в 34 дня) исследование кала на скрытую кровь.
Большое значение в диагностике имеет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится методом
фракционного желудочного зондирования или Рн- метрии. При
этом для язв двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка и пилорического канала характерными оказываются повышенные показатели желудочной секреции, для язв тела и субкардиального отдела желудка – нормальные или умеренно сниженные. Дополнительную роль в распознавании язвенной болезни играют исследования пепсинообразующей функции желудка и желудочного слизеобразования, определение содержания гастрина в
сыворотке крови.
При обнаружении язвенного поражения желудка необходимо
проводить обязательную дифференциальную диагностику с ма-
https://t.me/medicina_free
39
лигнизацией язв и первично-язвенной формой рака желудка. Основное значение приобретают результаты гистологического исследования материала (3-4 кусочка, взятых одномоментно из краев
и дна язвы при биопсии).
Лечение стеноза привратника и двенадцатиперстной
кишки оперативное.
Перед оперативным лечением проводится противоязвенная
терапия, нормализация электролитного состава крови и общего
состояния пациента. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно.
Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при
компенсированном и субкомпенсированном стенозе применяют
прекардиальную или селективную проксимальную ваготомию с
дренирующими операциями – пилоропластикой по Финнею или
дуоденопластикой.
При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза
с язвой желудка показана резекция 2/3 желудка по Бильрот II. С
внедрением видеолапароскопической хирургии применяется видеолапароскопическая прекардиальная ваготомия с дренирующей
операцией.
Прогноз
При раннем и эффективном лечении возможно полное выздоровление.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Хирургические болезни, под ред. М.И. Кузина, учебник 3 перераб. издание. М.Медицина, 2005 г. 784 с.
4. Панцирев Ю.М., Чернякевич С.Н., Михалев А.И. Хирургиче-
ское лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирургия. – 2003. - №2. – С.18 – 21.
5. Оноприев В.И. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительной системы при рубцово-язвенном дуоденостенозе // Кубанский научный медицинский вестник. –
2006. – №7-8 (88=89). – С.93-101.
https://t.me/medicina_free
40
6. Хирургия пищевода и желудка / под ред. С. М. Гриффина, С.
А. Реймса; пер. с англ. под ред. Ю. М. Стойко. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
III. БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
Общая характеристика
Состояние, возникающее вследствие хирургического вмешательства, при котором меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения. Также нарушаются
нейрогуморальные взаимодействия и связи пищеварительного
тракта с другими с различными внутренними органами и системами.
После каждой операции на желудке и двенадцатиперстной
кишке можно обнаружить функциональные и органические расстройства. У 30-35% больных, перенесших резекцию желудка, и у
15-34% – ваготомию.
Выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические.
Патогенез
Значимым фактором в развитии синдромов оперированного
желудка является характер проведенной операции (объем и способ
резекции желудка, селективность и полнота ваготомии). Большое
значение имеют предшествующие заболевания, которые снижают
компенсаторные возможности организма и создают благоприятные условия для развития болезней оперированного желудка.
Определенное влияние на формирование болезней оперированного
желудка оказывают типологические черты высшей нервной деятельности.
Классификация
I. Органические:
1) Пептическая язва гастроэнтероанастомоза.
2) Рак культи желудка.
3) Рубцовое сужение гастроэнтероанастомоза.
4) Желудочно-кишечные, желудочно-билиарные, еюно-
ободочные свищи.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025