Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
201
24.2. Аневризмы артерий
Общая характеристика
Локальное патологическое расширение просвета артерий,
более чем в 2 раза превышающее их нормальный диаметр.
Патогенез, клинические формы и классификации
I. Истинные аневризмы образованы патологически изменен-
ными стенками артерии.
По причине возникновения различают:
Атеросклеротические.
Наследственные (болезнь Марфана).
Вызванные аортоартериитом неспецифическим.
Микотические вызванные специфическим бактериальным
(сифилис и т.д.) артериитом.
По особенностям строения выделяют:
веретенообразные
мешковидные
расслаивающие
II. Ложные аневризмы – экстравазальная полость с рубцовыми стенками, соединенная с просветом через дефект стенки артерий.
По причине возникновения различают:
травматические
микотические (бактериальные)
аррозивные (при расплавлении стенки артерий гнойным
процессом извне)
III. Артериовенозные аневризмы – патологические сообще-
ния между артериями и венами с артериовенозным сбросом крови
и формированием патологического круга кровообращения нарастающего объема.
По причине возникновения различают:
Врожденные А-В аневризмы (болезнь Паркс – Вебера – Ру-
башова).
Магистральные А-В аневризмы.
Активные А-В гемангиомы.
Осложнения
При артериальных аневризмах – разрыв, кровотечение. Прорыв в полые органы и нижнюю полую вену. Тромбоз артерий.
https://t.me/medicina_free
202
При А-В аневризмах – сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика
1. Аневризма истинная или ложная (связь с повреждением,
гнойным воспалением).
2. Аневризма артериальная или артериовенозная.
3. Пальпаторное «журчание» или сосудистый шум при
аускультации: систолический – при артериальной, и систолодиастолический – при артериовенозной аневризме.
Обследование
Субъективное:
Жалобы и развитие болезни – в зависимости от клинической
формы и локализации аневризмы.
Объективное:
Физикальное – пульсирующая опухоль округлой формы, туго
эластической консистенции без воспалительных явлений в окружающих тканях, нарушение артериального кровотока дистальнее
аневризмы и явления венозного застоя при А-В аневризме. Симптомы Добровольского – Терье (исчезновение дрожания и систолодиастолического аускультативного шума при прижатии пальцем
артерии на уровне А-В сообщения).
Специальное
Микро-Аструп (определение Р02 в регионарной вене при А-В
сообщениях).
Ультразвуковая диагностика.
Компьютерная томография (КТ).
Обзорная рентгенография грудной клетки.
Аорто-артериография пункционная и катетеризационная (по
Сельдингеру) Субтракционная артериография.
Спиральная КТ, МРТ (с контрастированием).
Лечение – хирургическое
Сосудистая пластика различных типов.
Перевязка приводящих и отводящих артерий.
Резекция аневризмы.
Перевязка образующих артерий со вскрытием аневризмати-
ческого мешка и прошивание артериальных ветвей изнутри.
Протезирование сосуда после резекции аневризмы.
Шунтирование сосуда после перевязки его выше и ниже ане-
вризмы.
https://t.me/medicina_free
203
Атипичное неанатомическое шунтирование.
Пластика дефекта артериальной стенки с перевязкой вовле-
ченной вены при А-В аневризмах.
Пластика грудной аорты (производится в условиях искус-
ственного кровообращения). Пластика абдоминального отдела аорты (проводится без искусственного кровообращения). Эндоваскулярное стентирование аорты (установка
стентграфта).
Осложнения хирургических операций
кровотечения;
сердечная недостаточность;
почечная недостаточность;
абдоминальная ишемия;
тромбоз сосудистых протезов.
Лечебно-организационные решения
При выявлении аневризмы – немедленное направление
больного к сосудистому хирургу в специализированное отделение
городских и краевых больниц.
Прогноз
Для жизни и выздоровления обусловлен клинической формой и локализацией аневризмы, наличием осложнений.
Профилактика
Первичная – при большинстве клинических форм недостижима.
Вторичная – должная хирургическая тактика и техника вы-
полнения операции. Послеоперационный систематический контроль.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред.
А.В. Покровского. М., Медицина, 2004.
4. Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И. Кириенко, В.М.
Кошкина, В.Ю. Богачева. Литтерра. Москва, 2007.
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
https://t.me/medicina_free
204
24.3. Острые артериальные окклюзии
(тромбозы и эмболии)
Общая характеристика
Острая закупорка просвета магистральных артерий тромбом
вследствие предшествующего патологического изменения их стенок или нарушения свертываемости крови, а также эмболом, поступившим из вышележащих отделов сердечно-сосудистой системы и застрявшим на месте бифуркации артерии. Развитие острого
нарушения артериального кровоснабжения различной степени,
вплоть до некроза или гангрены органа или конечности.
Патогенез
Общие факторы.
Первичные заболевания – атеросклероз, артериальные, аневризмы, заболевания сердца (в том числе мерцательная аритмия),
нарушения свертываемости крови различного генеза.
Местные факторы.
Тяжесть ишемических нарушений определяется калибром
окклюзированного сегмента артерии, локализацией и протяженностью тромбоза, продолженным тромбообразованием в обе стороны
от эмбола, наличием путей коллатерального кровотока, сроками с
момента окклюзии, вторичным спазмом дистальных отделов и
ветвей.
Клинические формы
эмболия артерий
тромбоз артерий
Классификация
Классификация острой артериальной ишемии по тяжести и
фазам развития:
I степень (фаза) – парестезии, боли различной интенсивно-
сти, побледнение и похолодание конечности, исчезновение дистальной пульсации.
II степень (фаза) – холодная кожа, нарушение тактильной и
болевой чувствительности, нарушение активных движений.
III степень (фаза) – онемение, отсутствие глубокой чувстви-
тельности, субфасциальный мышечный отек, болезненность и ригидность мышц, мышечная контрактура пальцев кистей и стоп.
IV степень (фаза) – мраморная окраска кожи, линия демар-
кации гангрены, тотальная контрактура крупных составов.
https://t.me/medicina_free
205
Осложнения
Синдром сдавления (постишемический синдром).
Миоглобинурия. Острая почечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика
острый тромбоз глубоких вен конечностей
расслаивающая аневризма аорты
острая невралгия
Обследование
Субъективное:
Выявление в анамнезе хронических облитерирущих заболеваний артерий (атеросклероз, тромбангиит) свидетельствует о возникновении тромбоза. При установлении заболеваний сердца, легких, аневризмы аорты следует думать об артериальной эмболии.
При эмболии – более острое возникновение и большей интенсивности болевой синдром.
Объективное.
Последовательность появления признаков ишемии – исчезновение пульсации артерий, бледность кожи, похолодание конечности, боль, снижение тактильной и болевой чувствительности,
невозможность активных движений, субфасциальный отек, исчезновение глубокой чувствительности, мраморная окраска, развитие
дистальной и тотальной контрактуры суставов. Уровень окклюзии,
как правило, определяется физикальными методами соответственно уровню ишемических проявлений.
Cпециальные методы
Лабораторные: анализы крови: общий, на свертываемость
(коагулограмма), основные биохимические показатели, уровень К,
миоглобина, кислотно-щелочное равновесие (в поздних стадиях).
ЭКГ.
Ультразвуковые методы: допплерография, дуплексное ска-
нирование.
Применяются в особых случаях, при неясности диагноза.
Рентгенологические методы: Обзорная рентгенография
грудной клетки. Артериография – применение целесообразно
лишь в случаях неясной диагностики, чаще – при облитерирующем атеросклерозе, без задержки оперативного вмешательства.
Лечение
Консервативное:
Показано при дистальных окклюзиях I-II ст. ишемии и от-
https://t.me/medicina_free
206
сутствии риска гангрены, чаще у больных облитерирующим атеросклерозом, у больных с тяжелыми первичными и сопутствующими заболеваниями.
Лекарственная терапия.
антикоагулянты (прямые и непрямые)
тромболитические препараты
дезагреганты
спазмолитики
активаторы тканевого метаболизма
Хирургическое
Поясничная паравертебральная новокаиновая блокада.
Чрескожная пункционная катетеризация артерий и регио-
нарная артериальная инфузия тромболитиков.
Оперативное:
1. Экстренная операция эмбол- и тромбэктомии путем арте-
антеградное удаление тромба (тромбоэмбола) катетером Фогарти.
Возможна аутовенозная заплата на артерию.
Показания – артериальная эмболия с I-II-III степенью ише-
мии.
2. Экстренная реконструктивная операция на пораженном
сегменте магистральной артерии.
Показания – облитерирующий атеросклероз, внезапное
обострение артериальной ишемии до II-III степени.
3. Сочетание этих операций и дополнительная фасциотомия –
полузакрытое рассечение собственной фасции голени и бедра над
основными мышечными футлярами.
Показания – острая артериальная ишемия III-IV степени.
4. Экстренная первичная ампутация конечности.
Показания – острая артериальная ишемия III-IV степени.
Осложнения оперативного лечения:
Послеоперационные тромбозы артерий.
Турникетный шок.
Острая гиперкалиемия.
Ацидоз.
Миоглобинемия.
Прогноз: индивидуальный, зависит от сроков операции, тя-
жести ишемических нарушений, первичных и сопутствующих за-
https://t.me/medicina_free
207
болеваний.
Лечебно-организационные решения
Срочная госпитализация в хирургическое отделение, вызов
ангиохирурга, транспортировка больного в отделение сосудистой
хирургии, срочное оперативное лечение.
Профилактика
Первичная – эффективное лечение первичных заболеваний.
Вторичная – сосудистая пластика по показаниям, контроль
рецидивов.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред.
А.В. Покровского. М., Медицина, 2004.
4. Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И. Кириенко,
В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. Литтерра. Москва, 2007.
5. Vascular surgery (A Comprehensive Review) 2 nd. Edition
Edited by Wesley Moore Orlando, Florida, 1986.
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
24.4. Заболевания вен
Классификация:
1. Острые заболевания и повреждения.
– Острый тромбоз магистральных вен конечностей (тромбо-
флебит, флеботромбоз, синдром Педжета – Шреттера).
– Тромбоз и тромбоэмболия легочных артерий.
– Повреждения вен.
2. Хронические болезни (хроническая венозная недостаточность).
– Варикозная болезнь (первичное варикозное расширение вен).
– Посттромботический синдром.
– Врожденные флебодисплазии (синдром Клиппель – Тpен-
ноне, болезнь Паpкса – Вебеpа, венозные гемангиомы, ве-
https://t.me/medicina_free
208
нозные аневpизмы).
3. Экстpавазальная компрессия вен (опухоли, паравазальный склероз).
Синдром верхней полой вены
24.4.1. Тромбозы вен
Классификация
1. Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей.
2. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.
3. Тромбоз вен верхних конечностей (подключичной, подмы-
шечной вен – синдром Педжет – Шретера).
Осложнения тромбозов вен – тромбоэмболия легочных ар-
терий.
Общие факторы риска венозного тромбоэмболизма:
– Ситуационные: хирургические операции и травмы, гиподи-
намия, злокачественные новообразования, перенесенные тяжелые заболевания, беременность и роды, прием эстрогенов
и стероидных гормонов, синдром повышенной вязкости крови, иммунные нарушения, лучевые воздействия.
– Врожденные: дефицит естественных антикоагулянтов (ан-
титромбин III, протеин С, протеин S), резистентность к активации протеином С, дисфибриногенемия, дисплазминогенемия, гипергомоцистинемия).
Местные: длительная иммобилизация конечности, венозный
застой, повреждения и заболевания вен, воспалительные процессы,
анатомические дефекты (левая подвздошная вена).
Общие специальные методы обследования
– Свертывающая система крови – определение показателей
гемостаза (время свертывания и кровотечения, содержание
тромбоцитов, фибриногена, прокоагулянтов, фибринолитической активности, уровня Д – димеров являющихся маркерами тромбинемии). При рецидивирующем течении тромбоэмболизма – определение маркеров тромбофилии (врожденных факторов:
тромбофилия - Лейденовская мутация-
фактор свертывания VII).
– Ультразвуковое дуплексное сканирование подкожных и глу-
боких вен.
https://t.me/medicina_free
209
24.4.2. Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей
Общая характеристика
Локальное воспаление и тромбоз подкожных вен. Возникает
чаще на фоне варикозной болезни, сопровождается воспалительной реакцией окружающих тканей, нередко приобретает рецидивирующее течение, может стать источником ТЭЛА, иногда вызывается инфекцией местных тканей.
Патогенез
Местные факторы: травма тканей и вен, микробная инвазия,
внутривенные инъекции и катетеризации, варикозное расширение вен.
Классификация
По локализации
локальный
восходящий
По течению
острый
подострый
рецидивирующий
Осложнения
тромбоз глубоких вен
ТЭЛА
сепсис
нагноение тромбированной вены
Дифференциальная диагностика
1. Тромбоз глубоких вен.
2. Острый лимфангоит, рожистое воспаление.
3. Тромбангиит Бюргера.
4. Индуративная и узловая эритема.
Обследование
Субъективное: боли по ходу тромбированных вен, ограничение функции конечности, общее недомогание, озноб, повышение
температуры при нагноении.
Объективное обследование:
Физикальное: При осмотре – гиперемия или цианоз над
тромбированной веной. При пальпации – болезненный тяж или
инфильтрат, местное повышение температуры, флюктуация в области нагноения.
Специальные методы обследования:
https://t.me/medicina_free
210
Лабораторные – анализ крови (воспалительные, гемостати-
ческие сдвиги).
Функциональные – дуплексное сканирование для определения
протяженности тромбоза. Чресподколенная восходящая венография –
для выявления флотирующего тромба в общей бедренной вене.
Лечение
Консервативное: Режим – ходьба с эластичным бинтом. В
постели возвышенное положение конечности.
Лекарственная терапия:
– противовоспалительные препараты
– ангиопротекторы
– дезагреганты
– гепарин, пиявки – местно
Физиотерапия:
– электрофорез
– магнитотерапия
– тепловые процедуры
Хирургическое:
– Операция перевязки большой (малой) подкожной вены у
устья по Троянову – Тренделенбургу. При ее тромбозе в этой
зоне – вскрытие просвета устья вены, удаление флотирую-
щего тромба.
– Иссечение тромбированных вен после перевязки большой
подкожной вены у устья.
– Вскрытие нагноившейся тромбированной подкожной вены
после ее проксимальной перевязки
Лечебно-организационные решения
При восходящем и гнойном тромбофлебите – срочная госпитализация в хирургическое отделение, экстренная операция.
Прогноз
– Для жизни и функции конечности – благоприятный.
– При осложнениях (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен, сепсис) –
относительно благоприятный.
Профилактика (первичная)
Эффективное лечение исходных заболеваний и повреждений.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025