Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
61
стабилизация процесса наблюдается у каждого третьего больного.
Среднее время достижения ремиссии при дозе 400 мг/сутки составляет 13 нед., медиана ремиссии – 24 недели. Целесообразность
назначения адъювантной терапии имантинибом (Гливек®) после
радикального хирургического удаления опухолевых очагов оценивается в клинических проспективных исследованиях. Проводятся
исследования по оценке эффективности иматиниба (Гливек®) в
неоадъювантном режиме с последующим хирургическим лечением и адъювантной терапией тем же препаратом.
Лечение распространенных форм заболевания также предусматривает назначение иматиниба. Терапия назначается сразу после постановки диагноза GIST. Лечение проводится до прогрессирования заболевания или развития побочных эффектов (когда возможно уменьшение дозы). Рекомендованная суточная доза составляет 400 мг. При развитии (частичной) резистентности показано
увеличение суточной дозы до 800 мг (и выше). К лечебным ответам при терапии больных GIST относят не только полную или частичную регрессию опухолевых очагов, но и стабилизацию заболевания, а также снижение плотности опухолевых очагов – по
данным компьютерной томографии и снижение метаболической
активности – по данным позиционно-эмиссионной томографии.
Ведущим методом лечения, позволяющим надеяться на полное выздоровление, является хирургический. При локализованных формах GIST оптимальная лечебная тактика предусматривает
обязательное подтверждение диагноза и хирургическое вмешательство. Стандарт операции – радикальное удаление опухолевых
очагов единым блоком с морфологически негативными краями
резекции. При опухолевых клетках по линии разреза показана резекция. Основными путями метастазирования GIST являются гематогенный и имплантационный. Метастазы в регионарные лимфоузлы составляют 5-7%, поэтому лимфодиссекция оправдана
только при выявлении увеличенных лимфоузлов. Лимфаденэктомия не выполняется. Видеолапароскопическая резекция при малых
опухолях (1 см).
Прогноз
При раннем выявлении благоприятный для жизни и здоровья. При наличии метастазов сомнительный. Требуется пожизненный прием Гливек.
https://t.me/medicina_free
62
Лечебно-организационные решения
Лечение проводится в специализированном хирургическом
отделении. Должна быть возможность для проведения иммуногистохимического исследования.
Литература
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3
томах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
2. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта
(GIST): Клиническая монография. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006. – 40 с.
3. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (диагностика,
лечение)/ Практические рекомендации. – М., 2008. – 53 с.
4. Cichoz-Lach H., Kasztelan-Szczerbińska B., Słomka M. Gas-
trointestinal stromal tumors: epidemiology, clinical picture, diagnosis, prognosis and treatment // Pol. Arch. Med. Wewn. —
2008. - Vol. 118, № 4. - P. 216–221.
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
VI. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Общая характеристика
Механическая желтуха – окрашивание в жѐлтый цвет кожи,
склер и слизистых оболочек вследствие гипербилирубинемии,
возникшей из-за непроходимости желчевыводящих протоков. Синонимы – обтурационная, подпеченочная, застойная, компрессионная. Развитие механической желтухи значительно утяжеляет
состояние больного и осложняет лечение основного заболевания.
Патогенез
Доброкачественные заболевания:
камни желчных протоков
рубцовая стриктура желчных протоков
киста поджелудочной железы
хронический индуративный панкреатит
Злокачественные заболевания
опухоль печени, желчных протоков, большого дуоденально-
го сосочка, головки поджелудочной железы
https://t.me/medicina_free
63
распространѐнный рак желудка
метастазы в печень опухолей различной локализации
Диагностика
Применяются неинвазивные и инвазивные методы исследования.
Неинвазивные методы:
лабораторная диагностика
ультразвуковое исследование
компьютерная томография
магнитно-резонансная холангиография
Инвазивные:
чрескожная чреспечѐночная холангиография
эндоскопическая ретроградная холангиография
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с желтухой немеханической этиологии (гемолитическая желтуха, цирроз печени,
тромбоз воротной вены).
Механическая желтуха вследствие обтурации холедоха
конкрементом
I. Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на трех признаках:
1) фокальное затемнение с идущей от камня дорожкой, называе-
мой акустической тенью;
2) отсутствие тени желчного пузыря и появление в зоне его плот-
ной эхо-структуры с акустической тенью;
3) наличие фокальной эхо-структуры, не дающей акустической
тени;
4) расширение желчных протоков.
II. Рентгеноконтрастное исследование желчных протоков
(ЭРХПГ, ЧЧХ) для определения диагноза и возможности применения неоперативных методов разрешения желтухи.
III. Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как
для диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию
желчных протоков, оценки состояния большого дуоденального
соска и двенадцатиперстной кишки.
IV. Компьютерная томография является самым современным
методом исследования, позволяющим оценить состояние головки
поджелудочной железы, печеночной, воротной вен.
V. Видеолапароскопия относится к числу технически простых и
относительно безопасных методов исследования. Применение лапаро-
https://t.me/medicina_free
64
скопии противопоказано при крайней тяжести общего состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при
подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости.
Лечение
инфузионная терапия должна быть направлена на восстанов-
ление ОЦК, коррекцию КОС.
антибактериальная терапия должна быть направлена на про-
филактику гнойно-септических осложнений.
препараты, улучшающие функциональное состояние гепато-
цитов и стимулирующие процесс их регенерации (эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др.), витаминотерапию витаминами группы А, В (В1, В6, В12), С, Е.
внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до 1,5 л в
сутки, как энергетического субстрата, для восстановления
запаса гликогена в печени, для улучшения детоксикационной
функции печени.
внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей,
солевых и полионных растворов, плазмы, альбумина, протеина, гепатостерила, вамина, реополиглюкина для восстановления нарушенных функций печени.
назначение препаратов «защиты печени» – метионина, липо-
каина, витогепата, и т.д., улучшающих кровообращение в
печени и регенерацию печеночной ткани.
назначение трентала, пентоксифиллина и актовегина для
улучшения окислительно-восстановительных процессов в
гепатоцитах.
назначение эссенциале – как источника незаменимых амино-
кислот и фосфолипидов.
назначение викасола – провитамина «К» для увеличения
синтеза протромбина и профилактики холемических кровотечений.
назначение глютаминовой кислоты, связывающей аммиак и
выводящей его через почки, для профилактики печеночной
недостаточности, L-аргинин.
в качестве предоперационной подготовки проводится плаз-
маферез – 2-4 сеанса с интервалом 2-3 дня и объемом элиминации плазмы за один сеанс не более 500-800 мл.
при выраженном холестазе применяется метод плазмаобмена:
https://t.me/medicina_free
65
за 1 сеанс – 40% объема циркулирующей плазмы;
за 2 сеанса – до 70% объема циркулирующей плазмы;
за 3 сеанса – более 70% объема циркулирующей плазмы;
за 4 сеанса – 100% объема циркулирующей плазмы в сочетании с плазмосорбцией на волокнистых сорбентах.
энтеросорбция снижает уровень билирубина, креатинина,
среднемолекулярных пептидов.
Лечение оперативное
В настоящее время считается оптимальным проведение лечения больных механической желтухой в два этапа.
На первом этапе выполняют декомпрессию желчевыводящих
путей с помощью различных методов дренирования – эндоскопических или чрескожных.
эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), назоби-
лиарное дренирование.
чрезкожная, чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС),
чрескожная, чреспечѐночная холецистостомия под контро-
лем УЗИ, КТ или лапароскопа.
На втором этапе, после ликвидации механической желтухи,
стараются устранить причину, вызвавшую механическую желтуху,
с помощью оперативного вмешательства. При невозможности радикальной операции выполняют эндопротезирование желчных
протоков.
При стриктурах терминального отдела холедоха:
холецистодигеставные анастомозы;
супрадуоденальная холедохолитотомия;
холедоходуоденостомия;
трансдуоденальная папилосфинктеротомия;
наружное дренирование желчных протоков.
Наиболее предпочтительно наложение анастомоза на отключенной по Ру петле.
При лечении рака органов панкреатодуоденальной зоны
приходится решать, как чисто онкологические, так и специфические проблемы, связанные с этой локализацией опухоли. Основным методом лечения рака этих локализаций является хирургический, а выбор того или иного метода оперативного вмешательства
зависит от многих факторов:
первичной локализации опухоли;
степени распространенности опухолевого процесса;
https://t.me/medicina_free
66
гистологической структуры, формы роста и степени диффе-
ренцировки опухоли;
степени операционного риска, зависящего от нарушения
функции различных органов и систем, вызванного опухолевым процессом, желтухой, сопутствующими заболеваниями,
возрастом и другими факторами;
степени нарушения функции поджелудочной железы после
операции;
продолжительности жизни после операций.
Радикальной операцией при раке головки поджелудочной
железы, большого дуоденального сосочка и дистального отдела
общего желчного протока следует считать гастропанкреатодуоденальную резекцию, а при раке тела поджелудочной железы – тотальную панкреатэктомию. т.е. операции, всегда связанные с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений,
а также нарушением секреторной и инкреторной функций железы.
Выбор метода операции при раке желчного пузыря также зависит
от распространенности опухолевого процесса и общего состояния
больного, т.е. от наличия общих противопоказаний.
Паллиативные операции преследуют следующие цели:
устранение желтухи;
улучшение пассажа кишечного содержимого;
включение в пищеварение желчи и сока поджелудочной же-
лезы;
снятие болей.
Важнейшая роль принадлежит здесь созданию различных
типов билиодигестивных анастомозов. Однако при локализации
опухоли в проксимальных отделах желчных протоков даже и такая
операция далеко не всегда выполнима, и в подобных ситуациях
приходится прибегать к наружному отведению желчи либо к реканализации магистральных желчных протоков на дренажах различного типа.
Рентгеноэндобилиарные вмешательства при раке прокси-
мальных отделов внепеченочных желчных протоков.
Метод криодеструкции опухолей поджелудочной железы.
Криодеструкция опухоли позволяет уменьшить болевой син-
дром, а также вызывает девитализацию опухолевых клеток.
Химиотерапевтическое лечение рака органов панкреатодуоденальной зоны находится в стадии разработки и для практическо-
https://t.me/medicina_free
67
го применения не может быть рекомендована ни одна из схем лечения, хотя, по данным отдельных авторов, наиболее эффективным при раке поджелудочной железы является сочетание митомицина С, стрептозотоцина и 5-фторурацила.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Савель-
ева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и
дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Руководство по хирургии жѐлчных путей. 2 изд. Под ред. Э. И.
Гальперина, П. С. Ветшева. - М.: Издательский дом Видар-М,
2009. - 568 с.
3. Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям:
учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. 2012. - 496 с
4. Хирургия печени и поджелудочной железы / Под редакцией
Джеймса О. Гардена ; пер. с англ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
5. Воронова Е.А., Пахомова Р.А. Современные представленя о
классификации механической желтухи // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
VII. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(ПХЭС)
Общая характеристика
ПХЭС (англ. postcholecystectomy syndrome) – дисфункция
сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной
функции, препятствующая нормальному оттоку жѐлчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии
органических препятствий, являющаяся следствием операции
холецистэктомии. Встречается примерно у 40% больных, которым проводилась холецистэктомия. Выражается в проявлении
тех же клинических симптомов, что были до операции холецистэктомии. Классифицирован МКБ 10 с кодом К 91.5. Римским
консенсусом 1999 года термин «постхолецистэктомический синдром» не рекомендован.
Этиология
Симптомы, обусловленные хирургическим вмешательством.
https://t.me/medicina_free
68
Симптомы, не имеющие отношения к хирургическому вме-
шательству.
Новые заболевания, появившиеся после операции, но не свя-
занные с ней.
Продолжение уже имевшихся симптомов.
Новые жалобы.
Результат хирургических ошибок.
Неверный диагноз до операции.
Поздно сделанная операция.
Операционные ошибки
Технические ошибки: повреждение холедоха.
Недостаточный объѐм операции:
резидуальный холедохолитиаз, камни более мелких протоков
пропущенный папиллостеноз
пропущенная опухоль
длинная культя ductus cysticus
синдром Мириззи
Последствия операции
Стриктуры холедоха.
Спаечный процесс в подпечѐночном пространстве.
Послеоперационный панкреатит.
Невринома рубца.
Гранулѐма рубца.
У большинства больных (58%) причиной жалоб служат функциональные, а у 40-42% – органические нарушения. В 1,5% случаев
органические нарушения являются следствием оперативного вмешательства, но лишь 0,5% больных с постхолецистэктомическим синдромом требуют повторного хирургического лечения.
Патогенез
1. Функциональные расстройства сфинктера Одди в результате
потери функционирующего желчного пузыря.
2. Билиарная гипертензия с наличием органических препят-
ствий току желчи: у 11-15% больных выявляется стеноз
большого дуоденального сосочка, у 5-10% – рецидивирующий холедохолитиаз, у 5-10% – стриктуры желчных протоков и желчевыводящих анастомозов, у 0,1-2% – избыточная
культя пузырного протока.
https://t.me/medicina_free
69
3. Сопутствующие заболевания, которые имелись до оперативно-
го вмешательства или развившиеся после него: хронический
панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, язвенная
болезнь, дуодениты, функциональные нарушения кишечника.
Классификация
Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа
билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической
дисфункции.
1. Билиарный тип I, включает:
наличие типичных приступов болей билиарного типа (по-
вторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут);
расширение общего желчного протока более 12 мм;
при ЭРПХГ – замедленное выведение контрастного веще-
ства с задержкой более 45 минут;
2–х или более кратное превышение нормального уровня
трансаминаз и/или щелочной фосфатазы, по крайней мере,
при двукратных исследованиях печѐночных ферментов.
2. Билиарный тип II, включает:
типичные приступы болей билиарного типа;
соответствие одному или двум другим критериям I типа.
50-63% пациентов этой группы имеют манометрическое
подтверждение дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании. У пациентов II билиарного типа нарушения
могут быть как структурными, так и функциональными.
3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких-либо объективных нарушений, характерных для I типа. При манометрии сфинктера Одди пациентов
этой группы подтверждение дисфункции сфинктера Одди только у
12-28% пациентов. В III билиарной группе дисфункции сфинктера
Одди обычно носят функциональный характер.
4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперѐд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазы. В группе
пациентов с данными симптомами и отсутствии панкреатита (ЖКБ, злоупотребление алкоголем и др.) манометрия выявляет
дисфункцию сфинктера Одди в 39-90% случаях.
https://t.me/medicina_free
70
Кроме того, используется следующая хирургическая систе-
матизация:
1. Рецидивы камнеобразования общего желчного протока
(ложные и истинные).
2. Стриктуры общего желчного протока.
3. Стенозирующий дуоденальный папиллит.
4. Активный спаечный процесс (ограниченный хронический
перитонит) в подпеченочном пространстве.
5. Билиарный панкреатит (холепанкреатит).
6. Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденаль-
ные язвы.
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта под-
разделяют на два типа:
дисфункция желчного пузыря
дисфункция сфинктера Одди
Диагностика
Обследование:
Обязательные лабораторные исследования
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, щелочная фосфатаза,
билирубин.
Исследование порций А и С дуоденального содержимого,
включая бактериологический.
Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты.
Обязательные инструментальные исследования
Эзофагогастродуоденоскопия.
ЭРХПГ Основные признаки дисфункции сфинктера Одди:
диаметр холедоха >=12 мм, задержка опорожнения контраста из холедоха. Дополнительные признаки: расширенный
панкреатический проток (>3 мм).
Фистулохолангиография через дренаж холедоха.
УЗИ органов брюшной полости, Эндо-УЗИ.
Дуоденальное зондирование с исследованием порций А и С.
Манометрия сфинктера Одди.
Лечение
Диета Частое дробное питание (5-7 раз в день), соблюдение
диеты (№ 5) с низким содержанием жира (40-60 г в сутки расти-
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025