Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
171
оказывает иммуносупрессивное действие. Чувствительность определения экспрессии галектина-3 методом проточной цитометрии в
диагностике РЩЖ составляет 57 %, специфичность – 100 %, диагностическая точность – 90 %.
Основные принципы комплексной терапии рака щито-
видной железы
Основным способом лечения первичной опухоли и регионарных метастазов является хирургическое вмешательство, позволяющее нередко добиться полного излечения:
Обьем операции при раке щитовидной железы:
тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы),
лимфодиссекция.
Стандартными видами лимфодиссекций являются:
- центральная шейная лимфодиссекция (селективная шейная
лимфодиссекция VI уровня) - удаление прегортанной, претрахеальной и паратрахеальной жировой клетчатки с лимфоузлами;
- боковая шейная лимфодиссекция (селективная шейная лимфодиссекция II, III, IV уровня) - удаление жировой клетчатки с
лимфоузлами, расположенными вдоль основного сосудистонервного пучка шеи;
- лимфодиссекция бокового треугольника шеи (селективная
шейная лимфодиссекция V уровня) - удаление жировой клетчатки
с лимфоузлами, расположенной на боковой поверхности шеи.
При распространенном опухолевом процессе, после удаления всех видимых очагов, неоплазии выполняется послеоперационная лучевая терапия (с применением I131) (радиойодтерапия).
I131 является уникальным туморотропным препаратом, а радиойодтерапия во многих случаях – безальтернативным методом лечения. Однако, при костных поражениях, она менее успешна, чем
при метастазировании в легкие
При недостаточной эффективности радиойодтерапии у больных РЩЖ с метастазами в костях могут быть использованы другие методы лечения: дистанционная лучевая терапия, введение
бисфосфонатов, химиотерапия, симптоматическое лечение (обезболивающие препараты), радионуклидная терапия остеотропными
радиофармпрепаратами.
Химиотерапия не эффективна при дифференцированных
формах РЩЖ, но она может быть применена при низкодифференцированных вариантах.
https://t.me/medicina_free
172
Прогноз
При раке щитовидной железы - прогноз зависит от разновидности рака. При папиллярном раке онкологический процесс,
как правило, может длительно находиться в стадии ремиссии и не
прогрессировать. Поэтому выживаемость при данной патологии
очень высокая. Кроме этого папиллярный рак хорошо поддается
терапии. Эта разновидность рака является наиболее благоприятной
из всех возможных.
При фолликулярном раке щитовидной железы, прогноз более сомнительный в связи с тем, что данная патология более агрессивная по сравнению с папиллярным раком. Кроме этого, если при
папиллярном раке метастазирование происходит только в область
шеи, то при фолликулярном возможно распространение метастазов не только в лимфатические узлы шеи, но и в другие органы и
лимфатические узлы с током лимфы или крови.
Добиться ремиссии при этих патологиях можно в 95% случаев. Часто удаление части доли железы с патологическим образованием приводит к излечению больного.
Медуллярный рак щитовидной железы - Для медуллярного
рака характерно метастазирование во все органы уже на начальных этапах заболевания. При медуллярном раке щитовидной железы прогноз сомнительный или неблагоприятный. Продолжительность жизни у больных с данной патологией в среднем составляет 5-10 лет. У людей возрастом до 40 лет вероятность ремиссии выше, чем у больных пожилого возраста.
Анапластический рак щитовидной железы встречается
крайне редко, однако отличается своей агрессивностью. Метастазы появляются очень рано и быстро поражают все органы и системы организма. Злокачественные образования отличаются быстрым
и безудержным ростом. Кроме этого часто проводимая терапия не
может остановить патологический процесс, в результате чего
быстро развивается полиорганная недостаточность.
Прогноз при анапластическом раке неблагоприятный. Летальность в первые годы после выявления велика.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
https://t.me/medicina_free
173
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Барсуков В.Ю. Рак щитовидной железы: патофизиологиче-
ские и клинические аспекты / Барсуков В.Ю., Чеснокова
Н.П., Зяблов Е.В., Селезнева Т.Д. Издательство Академия
Естествознания, 2012 год. С. 108
4. Диагностика заболеваний щитовидной железы: С. Б. Пин-
ский, А. П. Калинин, В. А. Белобородов — Санкт-Петербург,
Медицина, 2005 г.- 192 с.
5. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной желе-
зы и эффективность ультразвукового скрининга в раннем
выявлении рака и других заболеваний: В.С. Паршин —
Санкт-Петербург, Книга по Требованию, 2013 г.- 180 с.
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
XXIII. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Актуальность
Заболевания селезенки составляют большую, но очень
важную группу заболеваний, так как очень часто спленомегалия
является ведущим синдромом различных заболеваний.
Функции селезенки:
участие в кроветворении и кроверазрушении;
участие в иммунных процессах;
участие обмене веществ;
участие регуляции кровообращения в системе воротной вены.
Классификация
I. Заболевания системы кроветворения
1. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа);
2. Гемолитические анемии:
А) врожденные Б) приобретенные
3. Болезнь Гоше 4. Лейкозы 5. Лимфогранулематоз
П. Повреждения селезенки
1. Закрытые, 2. Открытые, 3. Одномоментные, 4. Двух-
моментные 5. Субкапсулярные 6. Полные
III. Воспалительные заболевания
https://t.me/medicina_free
174
1. Специфические:
A) малярия Б) туберкулез B) лейшманиоз
2. Абсцессы селезенки:
А) первичные Б) метастатические
IV. Инфаркт селезенки
V. Кисты селезенки
1. Паразитарные
2. Непаразитарные
VI. Опухоли селезенки
1. Доброкачественные
2. Злокачественные
Общие вопросы диагностики
Жалобы:
1. При заболеваниях селезенки:
геморрагический синдром (кожные кровоизлияния, носовые, десенные, маточные кровотечения),
желтушность кожи и склер;
при спленомегалиях нередко беспокоят боль и чувство тяжести в
левом подреберье.
2. При повреждении селезенки:
синдром острой кровопотери
синдром травматического шока.
Анамнестические данные:
травма;
перенесенный туберкулез;
инфекционные заболевания: тиф, сепсис, малярия, вирус-
ный гепатит и другие заболевания;
лейкозы;
опухоли селезенки.
Данные объективного исследования:
1. Осмотр: бледность кожных покровов, в ряде случаев их желтушность (гемолитическая анемия, малярия и др.), наличие кожных геморрагии от мелкоточечных петехиально-пятнистых до
крупных сливных кровоизлияний, кровотечения из слизистых оболочек.
2. Пальпация: как известно, селезенка в норме не пальпируется.
3. Перкуссия: при болезни Верльгофа, гипопластической и апластической анемии селезенка не увеличена; спленомегалия наблюдается при миелолейкозе, гемолитической анемии, болезни Гоше,
https://t.me/medicina_free
175
при редких формах заболеваний селезенки (малярия, туберкулез,
эхинококкоз, опухоли и др.).
Диагностические методы:
А) Лабораторные исследования:
данные гемограммы; коагулограммы;
данные миелограммы (костный мозг),
биохимические исследования крови,
данные пунктата селезенки.
Б) Инструментальные методы
1. Показания к УЗИ селезенки:
подозрение на пороки развития (полное отсутствие, блуж-
дающая селезенка, изменения формы, наличие добавочных
селезенок);
повреждения селезенки;
инфекционные заболевания: тиф, сепсис, малярия, вирус-
ный гепатит и другие заболевания;
инфаркт селезенки;
лейкозы;
опухоли селезенки.
2.Рентгенологические методы исследования: определение величины селезенки, ее взаимоотношений с органами брюшной полости.
3.Спленотонометрия и спленопортография: дифференциальная
диагностика с заболеваниями, связанными с нарушениями в системе воротной вены.
4.Селективная целиакография: информация о локализации, величине и изменениях в селезенке.
5. Компьютерная спиральная томография
6.Ангиография
7.Сканирование селезенки: дифференциальная диагностика раз-
личного вида спленомегалий, опухолей селезенки; оно позволяет
определить положение, величину, вид и структуру органа. определение места и типа распада эритроцитов.
Общие методы хирургического лечения
Наиболее распространенным хирургическим методом лечения
заболеваний и повреждений селезенки является спленэктомия.
Оперативные доступы
По данным Д: М. Гроздова и М. Д. Пациоры (1962), существует более 40 оперативных доступов для удаления селезенки.
Доступ выбирают в зависимости от патологии. При болезни Гоше,
https://t.me/medicina_free
176
гемолитической и гипопластической анемии, болезни Верльгофа
наиболее удобны верхнесрединный.
Основные этапы операции
После вскрытия брюшной полости производят детальную
ревизию левого поддиафрагмального пространства путем осмотра
и пальпации селезенки с целью уточнения ее патологии, размеров,
подвижности, а также характера сращений с окружающими тканями. Следующими моментами операции являются мобилизация селезенки и перевязка сосудов ее ножки. Большинство хирургов
начинают с мобилизации желудочно-селезеночной, селезеночнотолстокишечной, селезеночно-диафрагмальной связок. Затем ближе к воротам селезенки на сосудистую ножку накладывают зажимы и селезенку удаляют, сосуды перевязывают двумя шелковыми
лигатурами. В отдельных случаях спленомегалий с периспленитом
показана вначале перевязка артерии и вены селезенки с последующей ее мобилизацией. При массивных сращениях и неподвижности селезенки мобилизацию производят с наиболее доступных ее
частей. После удаления селезенки проводят тщательный гемостаз.
Дренируют левое поддиафрагмальное пространство. В последние
годы при небольшом увеличении селезенки применяется видеолапароскопическая спленэктомия.
24.1. Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура)
Болезнь Верльгофа — заболевание, обусловленное преимущественным нарушением тромбоцитарного аппарата. По частоте занимает первое место среди различных форм геморрагического диатеза и в 77 % встречается у женщин.
Этиология
До настоящего времени остается неизвестной, но определенная роль в ее возникновении и обострении принадлежит различным провоцирующим факторам: инфекционным, эндокринным, лекарственным.
Патогенез
Патогенез кровоточивости обусловлен тромбоцитарными,
плазменными и сосудистыми нарушениями.
Классификация
Формы:
https://t.me/medicina_free
177
1.острая;
2.хроническая;
3. рецидивирующая.
Каждая форма бывает иммунной и не иммунной.
Диагностика
Заболевание может наблюдаться в любом возрасте:
- хроническая форма возникает в раннем детском возрасте и для
нее характерно длительное течение с рецидивами;
- иммунные варианты чаще наблюдаются при острой форме.
Жалобы на геморрагический синдром, что определяет и жалобы
больных на кровоточивость, слабость, головную боль.
УЗИ: характерно образование общирных инфарктов и формирование кист.
Лечение
Во время обострения болезни применяют комплексную
противоанемическую и гемостатическую терапию: трансфузии
крови, ее компонентов (эритроцитная, тромбоцитная масса) и препаратов (плазма, фибриноген и др.); эпсилонаминокапроновя кислота, дицинон, кортикостероидные гормоны, симптоматические
средства. Кортикостероидная терапия наиболее показана при лечении острых форм заболевания.
Показаниями к спленэктомии являются:
при острой форме - безуспешность кортикостероидной терапии,
при хронической - частые рецидивы заболевания, снижающие трудоспособность больного. Операцию выполняют после коррекции
нарушении свертывающей системы крови.
Экстренная спленэктомия показана при профузных кровотечениях из слизистых оболочек, при кровоизлияниях в яичник, в
мозг. Послеоперационные осложнения: острая надпочечниковая
недостаточность, панкреатит, тромбоз вен портальной системы,
плеврит, пневмония, нагноения.
24.2. Гемолитическая анемия
Гемолитическая анемия - уменьшение количества гемо-
глобина в крови и, в большинстве случаев, количества эритроцитов вследствие их усиленного разрушения.
https://t.me/medicina_free
178
Различают: наследственные и приобретенные гемолитические
анемии.
Наследственные гемолитические анемии:
микросфероцитарные,
макроцитарные,
овалоцитарные.
Наследственные гемолитические анемии - семейное забо-
левание, наследуемое по доминантному типу.
Диагностика
Заболевание протекает циклично. Характерны: анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз, понижение РОЭ. В миелограмме:
наблюдается гиперплазия эритробластных элементов до 60-
70%.
Лечение
Спленэктомия - единственный метод лечения.
Приобретенные гемолитические анемии - аутоиммунные заболевания.
Этиология
Причиной иммунизации являются различные эндо- и экзогенные факторы (химические, физические, токсические, инфекционные и др.).
Патогенез
Наличие в сыворотке больных аутоагглютиногенов, повреждающих эритроцито и разрушающихся в органах ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка и др.)
гемолитическая анемия
Диагностика
Признаки повышенного гемолиза эритроцитов (желтуха,
анемия, ретикулоцитоз, билирубинемия); отсутствие выраженной
аномалии эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз);
небольшая спленомегалия; специфическая проба Кумбса (прямая,
непрямая), изменения в селезенке - выраженная гиперплазия лимфоидно-ретикулярных клеток.
Лечение
Кортикостероидные гормоны (преднизолон и его аналоги)
в дозе не менее 1-2 мг/кг. При анемии - переливание крови, эритроцитарной массы. Спленэктомия показана при отсутствии эффекта от кортикостероидной терапии. Критерии выздоровления: переход + пробы Кумбса в -.
https://t.me/medicina_free
179
24.3. Лейкозы и лимфогранулематоз
Лейкоз — системное заболевание крови, при котором в ор-
ганах кроветворения наблюдается прогрессирующая клеточная
гиперплазия с резким преобладанием пролиферации клеток
крови, а также метапластическое разрастание патологических элементов.
Классификация
острый
хронический (хронический миелолейкоз, хронический
лимфолейкоз и др.).
Этиология.
В настоящее время многими авторами признается вирусная и опухолевая теория происхождения лейкозов.
Диагностика хронического миелолейкоза
Предлейкозный бессимптомный период длится 1—2 года. Постепенно нарастает слабость, потливость. В гемограмме обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Печень, селезенка, лимфатические узлы увеличиваются постепенно. Динамическое наблюдение за гемограммами выявляет увеличение
числа лейкоцитов с преобладанием 70-80% миелоцитов. В миелограмме картина та же, что и в гемограммах. УЗИ - в паренхиме
часто определяются мелкие гиперэхогенные образования, отражающие лейкемическую инфильтрацию, соединительнотканные разрастания.
Лечение
При прогрессировании заболевания показана цитостатическая терапия. В отдельных случаях миелолейкоза при
отсутствии бластной трансформации может быть произведена спленэктомия. Спленэктомия показана при: огромных размерах селезенки с явлениями абдоминального дискомфорта,
тромбоцитопении, геморрагического диатеза, препятствующих
проведению цитостатического лечения.
Диагностика хронического лимфолейкоза
Болезнь начинается незаметно с увеличения шейных,
подмышечных лимфатических узлов, умеренного лейкоцитоза с
лимфоцитозом. Постепенно увеличивается печень, селезенка, но
менее значительно, чем при миелолейкозе. При лимфолейкозе
https://t.me/medicina_free
180
наблюдаются поражения кожи, геморрагические проявления. Число лейкоцитов увеличивается, лимфоцитоз достигает 80— 95%.
В миелограмме преобладают лимфоидные элементы от 60 до 95 %.
Лечение
Химиопрепараты (хлорбутин, пиклофосфан, дегранол
и др.), кортикостероиды. Применяется также лучевая терапия.
Спленэктомия показана при: спленомегалиях, сопровождающихся
абдоминальным дискомфортом, при аутоиммунных конфликтах,
не поддающихся лечению, гемолитическом компоненте, при резистентности к цитостатической терапии, геморрагическом диатезе.
24.4. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - первичное
опухолевое заболевание лимфатической системы.
Формы лимфогранулематоза
лимфогранулематоз лимфатических узлов (шейная,
подмышечная, паховая, медиастинальная, мезен-
териальная форма);
лимфогранулематоз желудка;
селезеночный тип лимфогранулематоза и другие формы.
Этиология
Этиология неясна. Существует инфекционная, туберкулезная, вирусная, опухолевая теории развития болезни.
Диагностика.
Проявляется увеличением пораженных органов и лимфатических узлов, лихорадочным состоянием, потливостью, зудом
кожи, прогрессирующей интоксикацией и истощением больного.
Встречается у лиц любого возраста. Спленомегалия отмечается у
70—80% больных. В гемограммах в начальной стадии заболевания
— умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, моноцитоз и эозинофилия, повышение СОЭ. В более поздний период могут развиться
лейкопения, лимфопения и гипохромная анемия.
Диагностика.
При рентгенологическом исследовании удается установить
увеличение лимфатических узлов средостения, корня легкого, деструктивные изменения костной ткани. Гистологическое исследование лимфатических узлов и пунктата селезенки позволяет уста-
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025