Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
191
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред.
А.В. Покровского. М., Медицина, 2004.
4. Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И. Кириенко,
В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. Литтерра. Москва, 2007.
5.
Дж.Д. Бэард, П.А. Гэйнс. Сосудистая и эндоваскулярная хирургия / Дж.Д. Бэард, П.А. Гэйнс; пер. с англ. - 3е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
24.1.2. Облитерирующий тромбангиит (эндартериит,
артериоз)
Общая характеристика
Облитерирующий тромбангиит – прогрессирующая восхо-
дящая облитерация магистральных артерий нижних конечностей
(90%), редко – первичное поражение верхних конечностей и совсем редко – вовлечение артерий внутренних органов. Возникает у
мужчин (10:1) молодого и среднего возраста. В основе заболевания – артериальный спазм и нарушения микроциркуляции в зоне ортостатической дистальной ангиогипертензии нижних конечностей,
иммуновоспалительные изменения внутренних слоев артерий мышечного типа с пристеночным отложением фибрина, пролиферацией
интимы и тромбозом. Общие факторы риска – нейровегетативные
нарушения различного генеза с усилением вазомоторной реактивности, неуточненные эндокринные влияния, курение и отморожение,
хронические интоксикации. Не исключается микробная этиология
(хламидии, пневмококки).
Патогенез
Местные факторы – преимущественное первичное пораже-
ние артерий нижних конечностей, обусловлено их специфической
функционально-морфологической особенностью у людей – ортостатической дистальной гипертензией и компенсаторной регионарной артериальной гипертонией.
Начало заболевания – неадекватная ортостатическая сосуди-
https://t.me/medicina_free
192
стая реакция – артериальный спазм, нарушение метаболизма сосудистой стенки, локальные повреждающие аутоиммунные процессы, нарушение противосвертывающих функций эндотелия, пристеночное тромбообразование, облитерация артерий.
Клинические формы
Болезнь Бюргера – сочетание мигрирующего тромбофлебита
подкожных вен нижних конечностей с тромбоблитерирующим
процессом в артериях.
Классификация артериальных окклюзий нижних конечностей – облитерирующего тромбангиита (по В.Б. Гервазиеву)
По верхнему уровню окклюзии
I уровень – в пределах голеностопного сегмента до бифуркации подколенной артерии (артерия пульсирует).
II уровень – до бифуркации бедренной артерии (артерия
пульсирует).
III уровень – до бифуркации общей подвздошной артерии
(аортография).
IV уровень – до бифуркации аорты (аортография).
V уровень – окклюзия аорты до почечных артерий (аортография).
По протяженности облитерации магистральной артерии:
Сегментарная – без выключения критических точек (мест
отхождения главных сегментарных артерий).
Межсегментарная – с выключением одной из главных сег-
ментарных артерий.
Магистральная – с выключением двух критических точек.
Двойной блок – окклюзия на разных уровнях.
По тяжести ишемии пораженной конечности (по Фонтену):
I степень – компенсированное нарушение кровообращения.
II степень – субкомпенсированная, функциональная артериальная недостаточность.
III степень – декомпенсированная, метаболическая недостаточность кровообращения.
IV степень – декомпенсированная, витальная недостаточность кровообращения.
Обследование
Субъективное:
Жалобы – соответствуют тяжести ишемических расстройств:
1. Похолодание (зябкость), парестезии, утомляемость нижних
https://t.me/medicina_free
193
конечностей.
2. Перемежающая хромота, ограничение ходьбы до появления болей.
3. Боли в покое, нарушение сна, общее тяжелое состояние.
Течение болезни:
быстро прогрессирующее;
медленно прогрессирующее;
рецидивирующее.
Объективное:
Физикальное (местное):
Изменения соответствуют тяжести ишемии: бледность кожи
голеней и стоп, атрофия мышц голеней, выпадение волос, багровоцианотичный цвет кожи стоп, отечность ее, трофические язвы,
гангрена пальцев или кожи стопы.
Лабораторное обследование – малоинформативно.
Функциональная диагностика:
Артериальная осциллография. Снижение или исчезновение
артериальных осцилляций в зоне окклюзии магистральной
артерии.
Реовазография. Дистальнее уровня окклюзии артерии реги-
страция коллатерального кровотока.
Клино-ортостатическая проба:
Артериальная осциллография или РВГ голени в вертикальном положении больного выявляют ортостатический гипертонус
или спазм артерий дистальных отделов нижних конечностей.
Допплерография.
Уменьшение пульсовой скорости кровотока в пораженной
артерии в ее коллатеральном бассейне.
Дуплексное ультразвуковое сканирование
Сужение и окклюзия пораженной артерии.
Рентгенологические методы:
Пункционная артериография.
Дигитальная (субтракционная) ангиография.
Окклюзия дистальных отделов магистральных артерий нижних конечностей, сужение и ровные контуры просвета выше расположенных участков, слабое развитие коллатералей.
Показания к применению рентгенологических инвазивных
методов – ограниченные, только для решения вопросов о возможности восстановительных сосудистых операций при высоких
уровнях окклюзии.
https://t.me/medicina_free
194
Лечение
Консервативное:
Лекарственная терапия
вазодилятаторы миотропного действия
ганглиоблокаторы
спазмолитики
дезагреганты
фибринолитики
иммунодепрессанты
активаторы метаболизма в тканях
простагландины (простациклин, илопрост)
Физиотерапия
диадинамические токи на область поясничных ганглиев
амплипульс на область поясничных ганглиев
диатермия на область поясничных ганглиев
гипербарическая оксигенация
магнитотерапия
иглорефлексотерапия
курортное лечение, ЛФК
Оперативное лечение:
Эндоваскулярные методы:
Пункционная транслюмбальная катетеризация аорты и арте-
рий нижних конечностей.
Оперативная катетеризация бедренной артерии через ниж-
нюю надчревную артерию. Длительная (3-4 дня) аортоартериальная инфузия лекарственного комплекса (новокаин,
гепарин, гидрокортизон, окситетрациклин или доксициклин).
Показания – I уровень окклюзии при всех степенях ишемических нарушений, II уровень окклюзии – в комплексе с поясничной симпатэктомией или сосудистой пластикой.
Поясничная симпатэктомия. Показания – I-II уровень окклю-
зии артерий, 2-3 степень артериальной недостаточности.
Сосудистая пластика – только аутовенозное шунтирование (бед-
ренно-подколенное или бедренно-берцовое) с предшествующей
и последующей аорто-артериальной инфузией. Показания – бедренно-подколенно-берцовая сегментарная окклюзия. Послеоперационное осложнение – тромбоз аутовенозного шунта.
Ампутация конечности. Показания – IV степень артериаль-
https://t.me/medicina_free
195
ной недостаточности.
Прогноз
Для жизни – благоприятный, для сохранения конечности –
сомнительный.
Лечебно-организационные решения
Диспансерное наблюдение и лечение больных с периодической, по показаниям, госпитализацией в общие и специализированные хирургические отделения, на курортах и пр.
Профилактика
Первичная – выявление людей с повышенной вазомоторной реактивностью и преморбидными функциональными сосудистыми расстройствами с помощью клино-ортостатической пробы, курортное
оздоровление. Вторичная – диспансерное наблюдение и лечение.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Дж.Д. Бэард, П.А. Гэйнс. Сосудистая и эндоваскулярная хи-
рургия / Дж.Д. Бэард, П.А. Гэйнс; пер. с англ. - 3-е изд. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред.
А.В. Покровского. М., Медицина, 2004.
5. Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И. Кириенко, В.М.
Кошкина, В.Ю. Богачева. Литтерра. Москва, 2007.
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
24.1.3. Микроваскулярные заболевания
24.1.3.1. Болезнь Рейно
Общая характеристика
Ангиотрофоневроз с приступообразными нарушениями
функционального состояния мелких сосудов пальцев кистей, реже
стоп, смена спазма и атонии, с возможным развитием сухого
https://t.me/medicina_free
196
некроза кончиков пальцев, без признаков органического поражения сосудов и нервной системы. Заболевание хроническое, чаще
болеют женщины в возрасте 20-40 лет.
Патогенез
Общие факторы. Причины заболевания неизвестны. Обусловлено нарушением нервной и эндокринной вазомоторной регуляции конечностей. Не исключаются аутоиммунные явления.
Местные факторы: Сосудистые кризы возникают при охлаждении кистей.
Клинические формы:
Ограниченная – поражение пальцев кистей.
Генерализованная – присоединяется поражение стоп, разви-
тие склеродактилии.
Дифференциальная диагностика:
Синдром Рейно – при сходных с болезнью Рейно хронических проявлениях обнаруживаются первичные органические поражения сосудов и нервной системы.
Обследование:
Субъективное: жалобы на внезапное резкое побледнение II-
IV пальцев обеих кистей, сменяющееся их багрово-цианотичной
окраской, утолщением; на парестезии, боли; могут быть некрозы
кончиков пальцев. Течение рецидивирующее. Обострения наступают в холодное время года.
Объективное:
Физикальное – пульсация лучевых артерий сохранена.
Специальное – признаков органического поражения сосудов
и нервной системы не выявляется.
Лечение
Консервативное:
Лекарственная терапия:
дезагреганты
сосудорасширяющие препараты
кортикостероиды
ганглиоблокаторы, антиспастические препараты
Физиолечение
УВЧ на шейный отдел позвоночника.
Грязелечение – воротник по Щербаку.
Иглорефлексотерапия.
Хирургическое:
https://t.me/medicina_free
197
Периартериальная симпатэктомия плечевых артерий. Пока-
зания – некроз кончиков пальцев кистей.
Виеоторакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия, уда-
ление II-III грудных симпатических узлов. Показания – поражение сосудов кистей и стоп.
Прогноз
Для жизни и сохранения конечности – благоприятный. Для
выздоровления – индивидуальный.
Лечебно-организационные решения
Направление на комплексную консультацию и обследование
в краевую больницу (ангиохирург, невропатолог, иммунолог).
Профилактика
Исключение переохлаждений (отморожений), ознобления
конечностей, курения.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И. Кириенко,
В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. Литтерра. Москва, 2007.
4. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред.
А.В. Покровского. М., Медицина, 2004.
5. Сердечно-сосудистая хирургия (руководство), под ред.
В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия, М. Медицина, 1989.
6. Vascular surgery (A Comprehensive Review) 2 nd. Edition
Edited by Wesley Moore Orlando, Florida, 1986.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de-
faultx.asp.
24.1.3.2. Диабетическая стопа
Общая характеристика
Хроническое поражение диcтальных отделов нижних конечностей (преимущественно – стоп) у больных сахарным диабетом 1
и 2 типов, включающее 4 компонента – нейропатию, микро-
https://t.me/medicina_free
198
макроваскулярную ангиопатию, остеартропатию, местный гнойновоспалительный процесс в разных соотношениях, приводящее к
высокой частоте ампутаций (до 60%).
Патогенез
Общие факторы – нарушение углеводного, белкового и жи-
рового обмена, наследственность, иммунологические нарушения,
атеросклероз, инфекция.
Местные факторы – мелкие повреждения пальцев и стоп,
сдавление тканей, деформирующая остеоартропатия (стопа Шарко). Ортостатические нарушения микроциркуляции.
Клинические формы
нейропатическая (неишемическая микроангиопатия)
нейроишемическая (смешанная)
ишемическая (макроангиопатия)
Степени компенсации:
компенсация (факторы риска);
субкомпенсация (перемежающая хромота);
декомпенсация (язвы, ограниченные некрозы);
необратимая декомпенсация (распространенные некрозы,
гангрена)
Осложнения – хирургический сепсис.
Дифференциальная диагностика
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, артриты, остеоартропатии, системные васкулиты.
Обследование
Субъективное:
Жалобы на постоянные, либо преходящие боли в стопе, язвы
на пальцах и стопах, их деформацию, повышение температуры.
Объективное:
Физикальное – опущенная стопа багрово-цианотичного цве-
та, язвы, некротическое поражения кожи, гнойное воспаление
клетчатки, флегмоны, затеки. Лимфоангиит, лимфаденит, определение пульсации артерий (бедренные, берцовые), нарушение тактильной, болевой, проприоцептивной чувствительности.
Лабораторные методы:
анализы крови (общий);
анализ мочи;
сахарная кривая;
https://t.me/medicina_free
199
уровень белка и его фракций;
иммунограмма;
посев микрофлоры из раны.
Функциональные методы:
Реовазография голени и стопы.
Дуплексное сканирование артерий бедра и голени для выяв-
ления окклюзии магистральных артерий.
Диагностика критической ишемии:
систолическое давление на тибиальных артериях – 50 мм рт.
ст., на большом пальце стопы ниже 30 мм рт. ст.);
чрескожное определение напряжения кислорода (ТсРО2) –
ниже 40 мм рт. ст.
Рентгенологические:
Артериография. При решении вопросов хирургической так-
тики (сосудистая пластика, уровень ампутации).
Рентгенография костей стопы – деструкция костей и суставов.
Лечение
Консервативное
Лекарственная терапия:
Инсулинотерапия, контроль уровня сахара крови.
Антибактериальные препараты.
Дезагреганты.
Вазодилятаторы, ангиопротекторы (мидокалм, вазопростан).
Экстракорпоральная детоксикация.
Хирургическое:
Эндоваскулярная хирургия – катетеризация бедренной арте-
рии и длительная (до 4 суток) артериальная инфузия лекарственной смеси (гепарин, антибиотики, гидрокортизон, новокаин). Баллонная ангиопластика.
Оперативное:
Эндартерэктомия или аутовенозное шунтирование облите-
рированных артерий. Показания – макроангиопатия, отсутствие нагноения; поясничная симпатэктомия при ишемической форме при невозможности прямых методов реваскуляризации.
Этапные некрэктомии, вскрытие флегмон, дренирование.
Ампутация конечностей:
https://t.me/medicina_free
200
Уровень
Показания
1. пальцы стоп шапаров
сустав
2. н/3 голени верхняя
треть голени или бедра
1. некроз тканей при пульсирующих артериях
стопы, отсутствие глубоких флегмон голени
2. макроангиопатия, гнойная инфекция стопы
и голени, некроз тканей
Лечебно-организационные решения
Диспансерное наблюдение и обследование у терапевта, эн-
докринолога, невропатолога, ангиохирурга, хирурга, ортопеда.
Прогноз
Для жизни – осторожный. Для сохранения конечности – со-
мнительный, индивидуальный.
Профилактика
Нормализация сахарного обмена, ежедневная тщательная гигиена
ног, предупреждение повреждений стоп, эффективное их лечение.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. Под ред.
А.В. Покровского. М., Медицина, 2004.
4. Амбулаторная ангиология. Под ред. А.И. Кириенко, В.М.
Кошкина, В.Ю. Богачева. Литтерра. Москва, 2007.
5. Международное соглашение по диабетической стопе. М. Из-
дат. «Берег», 2000, 96 с.
6. Черненко В.Ф. и соавторы. Поэтапное лечение и реабилита-
ция больных с диабетической ангионейропатией нижних конечностей. В кн.: «Хирургия 2000» (р. Диабетическая стопа).
Москва, 2000, 594-596.
7. Дж.Д. Бэард, П.А. Гэйнс. Сосудистая и эндоваскулярная хи-
рургия / Дж.Д. Бэард, П.А. Гэйнс; пер. с англ. - 3-е изд. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013.
8. Vascular surgery (A Comprehensive Review) 2 nd. Edition Edited by Wesley Moore Orlando, Florida, 1986.
9. Principles of surgery 3 d Edition Editor in chief J.J. Sehwarz,
1979.
10. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025