Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
101
передняя - апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя поперечной фасцией, верхняя - волокнами внутренней косой и
поперечной мышцами живота, нижняя - желоб паховой связки
(нижний загнутый край апоневроза наружной косой мышцы
живота).
Клинические формы
Не осложненная
Осложненная
Рецидивная
Послеоперационная
Классификация
По механизму развития:
Прямые паховые грыжи — относятся к приобретенным,
для них характерно выпячивание брюшины через паховый
промежуток, располагаясь вне семенного канатика.
Косые паховые грыжи — могут быть и врожденного, и
приобретенного характера. Грыжевое содержимое
попадает в канал через внутреннее паховое кольцо,
проходя вблизи семенного канатика. Среди форм этого
вида различают различные виды грыж.
Комбинированные — состоят из нескольких мешков,
которые выходят через разные грыжевые отверстия, не
сообщаясь между собой. Среди этой разновидности могут
быть и косые и прямые грыжи. Особенностью этого вида
является наличие анатомических изменений структур
подвздошно-паховой зоны.
По времени развития:
врожденная паховая грыжа: присутствует у ребенка с
рождения;
приобретенная паховая грыжа: появляется через какое-
то время после рождения под воздействием каких-то
факторов (например, поднятие тяжестей, запоры).
По подвижности:
ущемленная – развивается при ущемлении грыжевого
выпячивания в дефекте брюшной стенки (в грыжевых
воротах). Такая грыжа не вправляется, при кашле и
натуживании неподвижна;
https://t.me/medicina_free
102
неущемленная – подвижная грыжа, возможно ее
вправление в брюшную полость, наблюдается ее
подвижность (выпячивание) при кашле и натуживании.
В свою очередь неущемленная делится на:
вправимые - свободно перемещающиеся и даже
исчезающие самостоятельно
невправимые - в этом случае наличие спаек делает
вправление невозможным
скользящие — грыжевой мешок у них образован как
брюшиной, так и висцеральным листком, который
покрывает соскальзывающий орган. Такая грыжа может
содержать стенки мочевого пузыря, кишки, яичники, матка
и придатки.
Также существуют клинические классификации паховой
грыжи, учитывающие степень растяжения внутреннего пахового
кольца и выраженность поражения задней стенки пахового канала,
а также включающие рецидивные грыжи. Эти классификации
созданы для оптимального выбора метода хирургического лечения,
одна из наиболее
известных классификаций, предложенной L.M.
Nyhus (1993г.).
I тип – это косые грыжи при нормальных размерах внутреннего
пахового кольца. Обычно они встречаются в детском возрасте и у
молодых людей. Грыжевой мешок в данном случае не выходит за
пределы пахового канала, а задняя стенка последнего в проекции
медиальной паховой ямки абсолютно интактна.
II тип – это опять же косые грыжи, но уже имеющие смещѐнное и
расширенное внутреннее паховое кольцо, но не
сопровождающиеся выпячиванием задней стенки пахового канала.
Грыжевой мешок при этом может занимать собой весь паховый
канал, однако в мошонку не опускается.
III тип делят на три подгруппы:
III А – это все прямые паховые грыжи, как малые, так и большие;
III В – это косые паховые грыжи с большим, расширенным в
диаметре внутренним паховым кольцом. Сюда же относятся и
вышеупомянутые панталонные грыжи, а также скользящие грыжи.
Грыжевой мешок здесь довольно часто находится в мошонке;
III С – это бедренные грыжи.
IV тип – это все рецидивные грыжи:
IV А – прямые паховые;
https://t.me/medicina_free
103
IV В – косые паховые;
IV С – бедренные;
IV D – сочетанные.
Осложнения
Копростаз — возникает при перемещении в грыжевой
мешок толстой кишки. Проявляется болью в животе,
запорами, тошнотой и рвотой.
Невправимость — развивается при срастании тканей в
патологической области.
Воспалительный процесс — является результатом
присоединения инфекции. Больного беспокоит
недомогание, озноб, повышение температуры, нередко
присоединяется запор, рвота, вздутие живота.
Ущемление — это состояние требует неотложного
хирургического вмешательства. Интенсивная боль,
возникающая, как правило, при физическом напряжении,
после расслабления не утихает. Характерным признаком
при ущемлении является отсутствие кашлевого толчка —
при покашливании пациента при упоре пальцем на
паховом кольце толчки не ощущаются. В случае
отсутствия квалифицированной помощи может развиться
некроз тканей и органов, которые находятся в грыжевом
мешке. Также велик риск развития острого аппендицита
или перитонита.
Ретроградное ущемление (W - образное) — это когда
ущемляется петля кишки находящаяся в брюшной полости,
а не в грыжевом мешке. Эта форма редкого ущемления
трудно диагностируется врачами и приводит к некрозу
кишки и развитию перитонита.
Рихтеровское ущемление – пристеночноек ущемление,
когда кишка сдавливается не на всю величину своего
просвета, а лишь частично, обычно в участке,
противолежащем брыжеечному еѐ краю.
Дифференциальная диагностика
-водянка яичка
-липома паховой области
-орхоэпидимит
-опухоли яичка
https://t.me/medicina_free
104
-новообразования паховой области
-бедренная грыжа
-варикозное расширение вен
Обследование
Субъективное:
-возможно появление тупой ноющей боли, локализующейся в
нижней части живота, пояснице
-по мере увеличения выпячивания возникает чувство
дискомфорта, жжение в паховой области
-со временем присоединяются признаки нарушения работы
органов, которые перемещаются в грыжевой мешок.
-при вовлечении в патологический процесс петель кишечника
возникают запоры, вздутие живота, урчание.
-больного может беспокоит учащенное мочеиспускание, при
тяжелом течении может возникать задержка мочи
.
Осмотр и пальпация:
-наличие болезненности при прощупывании (при ущемлении
грыжи)
-цвет кожи грыжевого мешка, его консистенция при пальпации
-вправляемость выпячивания: если не вправляется – через силу не
вправлять
-кашлевая проба: врач через мошонку пальцем находит наружное
паховое кольцо и просит пациента покашлять. При наличии
паховой грыжи она будет толчкообразно выпячиваться, что
почувствует пальцем врач.
Специальные методы обследования:
-УЗИ мошонки позволяет определить ее содержимое,
исследование важно для дифференциальной диагностики паховой
грыжи от гидроцеле у мужчин. У женщин проводится
дифференциальная диагностика с кистой круглой связки матки.
-Диафаноскопия просвечивание мошонки. Лучи света без
затруднений проходят через жидкость, тогда как проходящий свет
через более плотные по структуре ткани будет неравномерным.
Лечение
Консервативное лечение:
Действенным методом лечения паховой грыжи является
только операция. Единственная консервативная методика, которая
применяется — это использование специального бандажа.
Показанием к его применению являются:
https://t.me/medicina_free
105
Противопоказания для проведения операции (тяжелые
заболевания сердечно сосудистой системы, нарушения
свертываемости крови, ослабленность пациента, острые
состояния, категорический отказ пациента от оперативного
лечения и др.)
Бандаж для паховой грыжи лишь облегчает состояние,
также он используется в качестве предотвращения дальнейшего
увеличения или ущемления. При прекращении использования
бандажа симптомы заболевания вновь дают о себе знать.
Хирургическое лечение:
Традиционные способы герниопластики при
паховых грыжах
1.Натяжные способы пластики передней стенки пахового канала.
Чаще выполняются при косых паховых грыжах. Общим
недостатком всех операций данной группы является сдавление
семенного канатика и риск атрофии яичка: способ Жирара.
Жирара-Спасокукоцкого, Жирара-Спасокукоцкого со швами
Кимбаровского, Мартынова, Ру, Дюамеля.
2.Натяжные способы пластики задней стенки пахового канала.
Выполняются при прямых паховых грыжах или при косых
у молодых больных: способ Бассини. Andrews – I., Andrews – II,
Кукуджанова, Постемского, Shouldice
Способы протезирующей герниопластики при
паховых грыжах
1.Ненатяжная пластика (Tension-free):
операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в
лечении паховых грыж (укрепление задней стенки пахового
канала сетчатой пластиной позади семенного канатика);
операция Nyhus (внебрюшинный доступ к задней стенке
пахового канала, что дало возможность закрывать грыжевые
ворота, оставляя интактную рубцовоизмененную переднюю
стенку пахового канала);
Операции Трабукко — является модификацией операции
Лихтенштейна. Особенность метода в том, что операции
являются бесшовными, т.е. протез не фиксируется. Это стало
возможным благодаря использованию сеток с повышенной
жесткостью, которые идеально сохраняют свою форму даже
без подшивания.
https://t.me/medicina_free
106
2.Лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика
по Corbitt (ТАРР, ТЕР) - это метод лечения паховой грыжи, при
котором ушивание или закрытие грыжевых ворот производится не
через наружный разрез, а изнутри брюшной полости - ТАРР, либо
из предбрюшинного пространства (пространство между слоями
брюшной стенки) - ТЕР. Иногда выполняется при двусторонней
паховой грыже.
3.Обтурационный метод (Mesh Plug) Использование
сетчатого протеза в виде зонтика.
4. Метод с применением системы PHS или UHS (Этикон,
Джонсон&Джонсон). Относительно новый способ лечения
паховой грыжи. При данной методике используется специально
фабрично изготовленный имплант из полипропилена или из
композитного материала. Суть методики схожа с обтурационным
методом.
Прогноз
Сегодня паховые грыжи успешно лечатся с помощью
операции. Своевременное обращение к врачу и вовремя
проведенное лечение позволяют избежать развития тяжелых
осложнений. Современный материал, применяемый во время
операции, новейшие технологии, позволяют проводить
сложнейшие хирургические вмешательства с минимальным
риском. Кроме того, сегодня возможно проведение операций даже
тем категориям больных, которые еще совсем недавно считались
неоперабельными.
Лечебно-организационные решения
При неущемленных паховых грыжах всегда
осуществляется плановое хирургическое лечение.
При ущемленной паховой грыжи показано экстренное
хирургическое лечение.
Профилактика паховой грыжи
Систематические занятия спортом для укрепления
брюшных мышц
Рациональное питание для предупреждения появления
запоров
Лечение заболеваний органов дыхания, при которых
возможен кашель
Исключение чрезмерного напряжения брюшных мышц,
использование механизации работ
https://t.me/medicina_free
107
Литература
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах,
под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР –
Медиа. – 2014.
2. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки:
монография. – В 2 т. Т. I Паховые и бедренные грыжи / Ю.С.
Винник, С.И. Петрушко, С.В. Миллер [и др.]. – Красноярск,
2011. – 260 с.
3. Классификация паховых грыж / А.А. Адамян, А.В. Федоров,
Б.Ш. Гогия [и др.] // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 7.
4. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и
послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин,
А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков. – М. : Триада-Х, 2003. – 144 с.
5. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресен-ский П.К. и др. Атлас
оперативной хирургии грыж.-М.: Медпрактика, 2003. –
228С.
6. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: Results of a multicenter trial
[Text] / R.J. Fitzgibbons, J. Camps, D.A. Cornet [et al.] // Ann.
Surg. – 1995. – Vol. 221(1). – Р. 3–13.
7. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. The Tension-Free
Repair of Groin Hernias. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus,
R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4th ed.
1995.- P.237-249.
8. Nyhus L.M. Individualization of hernia repair: a new era / L.M.
Nyhus // Surgery. – 1993. – Vol. 114. – Р. 102.
9. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ defaultx.asp.
14.2. Послеоперационные вентральные грыжи
Общая характеристика
Послеоперационная вентральная грыжа – это выпячивание ор-
ганов брюшной полости (петли кишечника, сальник и др.), за пределы брюшной стенки через послеоперационное пространство,
рубец.
Этиология
Ранние факторы:
послеоперационные осложнения – эвентрация;
https://t.me/medicina_free
108
нагноения послеоперационных швов, причины нагноений;
снижение резистентности организма к инфекции;
инфицирование краев раны в ходе операции – экстренные опе-
рации, технические дефекты, введение через рану тампонов,
дренажей;
применение неадекватных доступов, травматизация краев раны;
недостаточный гемостаз;
несопоставление краев раны.
Поздние факторы:
морфологическая недостаточность тканей – дряблость, атрофия
мышц, истончение, дегенерация апоневрозов и фасций вследствие возраста, пола;
недостаточность репаративных процессов в ране – образование
слабых рубцов вследствие: сахарного диабета; авитаминоза и
т.д.
ранняя физическая нагрузка на не сформировавшийся рубец,
послеоперационная пневмония ;
повышение внутрибрюшного давления (беременность, ожире-
ние, длительное ношение бандажа);
пересечение нервных стволов, иннервирующих брюшную стен-
ку в ходе операции – невропатические грыжи.
Классификация послеоперационных грыж:
1.К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского
По величине:
малая – локализуется в одной анатомической области, не изме-
няет конфигурацию брюшной стенки, определяется только
пальпаторно;
средняя – занимает часть одной области, выпячивая ее;
обширная – полностью занимает анатомическую область, де-
формируя живот;
гигантская – занимает 2 и более областей, резко деформируя
живот, мешает при ходьбе.
По локализации (исходит из деления брюшной стенки на 9 ан-
томических областей):
правая подреберная,
правая боковая,
правая подвздошно-паховая,
собственно эпигастральная,
околопупочная,
https://t.me/medicina_free
109
надлобковая,
левая подреберная,
левая боковая, левая подвздошно-паховая.
По клиническому признаку:
вправимая,
невправимая,
частично вправимая,
рецидивная,
многократно рецидивная,
ущемленная,
с явлениями частичной или полной кишечной непроходимости,
перфоративная
2. SWR-классификации (J.P.Chevrel et A.M. Rath, 1999, Мадрид)
По локализации: срединная (М), боковая (CL), сочетанная
(ML)
По ширине дефекта грыжевых ворот: W1 ( до 5см), W2 ( 5-
10см), W3 (10-15см), W4 (более 15см).
По частоте рецидивов: Rl, R2, R3, R4 и более.
Диагностика
Осмотр и пальпация грыжевого выпячивания проводится в
положении лежа, лежа с напряженным брюшным прессом, и стоя
определяются размеры грыжевых ворот, грыжевого выпячивания,
их характер и количество.
При наличии клиники спаечной непроходимости – исследование
пассажа бария по кишечнику.
Спирография – для выявления дыхательной недостаточности
после операции общеклинические исследования.
Диплография.
Дуплекс вен нижних конечностей и нижней полой вены.
УЗИ передней брюшной стенки.
Предоперационная подготовка.
снижение веса,
эластическая компрессия брюшной стенки,
санация очагов инфекций,
профилактика ТЭЛА;
Оперативное лечение.
Производится в срок 6-12 месяцев после первой операции, при
быстром росте – через 2-3 месяца, по жизненным показаниям, косметический дефект. Основные этапы операции:
https://t.me/medicina_free
110
Оперативный доступ к грыжевым воротам в зависимости от
локализации и размеров:
продольный,
поперечный,
Т-образный,
с иссечением фартука;
вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости
от его стенок, энтеролиз, межкишечные анастомозы;
частичное или полное иссечение грыжевого мешка;
мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот;
пластика передней брюшной стенки;
зашивание послеоперационной раны.
Способы пластики брюшной стенки:
аутопластические способы (местными тканями Мэйо, Сапежко и
их варианты), заключаются в создании дубликатуры при малых
размерах без дефицита ткани.
аллопластические способы – аутодерма, фасция;
синтетические материалы (сетчатые);
полипропилен – политетрофторетилен
Показаниями к аллопластике и эксплантации являются:
рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие гры-
жи;
грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке - в связи
с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
случаи грыж с множественными грыжевыми воротами - когда
ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной
уверенности в их состоятельности;
гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более
250 см2 - когда попытка создать дубликатуру аутотканей над
грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и
значительному уменьшению объема свободной брюшной полости.
Способы фиксации трансплантата:
фиксация сетки поверх аутопластической дубликатуры (тех-
ника onlay);
фиксация сетки под края грыжевых ворот без ушивания по-
следних над эндопротезом – ненатяжная герниопластика (техника inlay);
фиксация сетки мышцами, края грыжевых ворот ушивают над
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025