Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
221
рости венозного оттока и функции мышечно-венозной помпы конечности при временном наложении венозной манжеты.
Дуплексное сканирование – основной специальный ультра-
звуковой метод исследования.
Флеботонометрия – механическая регистрация уровня и изменений венозного давления в венах тыла стопы путем их катетеризации при изменениях положения тела и функции мышечновенозной помпы.
Флебография:
– Восходящая (дистальная илиокавальная) – для оценки про-
ходимости проксимальных сегментов вен.
– Ретроградная (дистальная и илиофеморальная) – для оценки
клапанного аппарата вен.
– Функциональная – при изменении положения тела и работе
мышечно-венозной помпы.
– Транскутанное определение напряжения кислорода в тканях.
– Определение артериовенозной разницы кислорода крови.
Дифференциальная диагностика
Установление нозологической формы синдрома ХВН, дифдиагностика с лимфедемой (врожденной, приобретенной), отеками
при системных заболеваниях (сердечная, почечная, печеночная
недостаточность и др.).
Лечение
Консервативное. Носит поддерживающий характер, направленный на сдерживание прогрессирования ХВН и лечение осложнений с использованием лекарственных средств противовоспалительного и венотонизирующего действия – индометацин, троксевазин, детралекс, антистакс, флебодиа и др., а также с применением компрессионного трикотажа, специальной программы ЛФК.
Хирургическое. Исключительно избирательное, с точки зрения
нозологии и патогенетической коррекции нарушений регионарной
гемодинамики (удаление патологически измененных подкожных вен,
устранение ретроградного вертикального и горизонтального венозного сброса, восстановление функции клапанов и мышечно-венозной
помпы, ликвидация патологического артериовенозного шунтирования) с применением как традиционных методов, так и малоинвазивных технологий (ультразвуковая высокочастотная флебэктомия, использование склерозантов, эндоскопическая диссекция перфорантов,
различные виды пластики венозных клапанов, реконструктивные ме-
https://t.me/medicina_free
222
тоды – типа операций Пальма – Эсперона и др.).
Профилактика
Ограничение ортостатической нагрузки – режим труда и отдыха, использование компрессионного трикотажа, ЛФК, перемежающий пневмомассаж, нормотермические бальнеопроцедуры
(бассейн).
Лечебно-организационные решения
Диспансеризация и реабилитационные мероприятия (трудоустройство, госпитализация при осложнениях, рекомендации оперативного лечения).
Прогноз
Для жизни и трудоспособности зависит от формы ХВН, степени компенсации и эффективности результатов лечения.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Флебология (ред. В.С. Савельев: Руководство). Москва,
«Медицина», 2001. – С. 664.
4. Яблоков Е.З., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая ве-
нозная недостаточность, Москва, 1999. – С. 126.
5. Pascal Priollet. Венозный отек конечностей. Ангиологический госпиталь св. Жозефа, Париж, Франция. Флеболимфология, № 31, 2007, С. 2-6.
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
XXV. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Классификация
Пороки сердца
врожденные
приобретенные
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Перикардит
https://t.me/medicina_free
223
Опухоли
Травма
Нарушение ритма сердца
Методы обследования на этапах диагностики:
1 Этап (скрининг) – участковая больница, поликлиника
– сбор анамнеза, физикальные исследования
– ЭКГ, рентгенография
2 Этап (кардиологическое отделение) – ЦРБ
– фонокардиография
– УЗИ (допплерография, эхокардиография)
– компьютерная томография
– исследование внешнего дыхания
3 этап (краевой кардиоцентр)
– зондирование полостей сердца:
– выявление дефектов в перегородках
– измерение давления в полостях (мингограф)
– измерение оксигенации крови в полостях
– ангиокардиография
Радиоизотопные методы:
– сцинтиграфия (Талий 201).
– сканирование миокарда (
99
Тс)
– вентрикулография
– радиокардиография (I
131
– альбумин)
Лечение
Обеспечение операций на открытом сердце
Гипербарическая оксигенация. Выключение сердца из кровообращения на время 15 мин. – 1 час. В условии гипероксигенации
крови под давлением 2-3 атм. Осуществляется в специальных операционных барокамерах, где вместе с больным находится операционная
бригада. После восстановления естественного кровообращения в ходе операции проводится поэтапная декомпрессия барокамеры. В
настоящее время метод находит очень ограниченное применение.
Гипотермия. Для остановки сердца производится снижение
скорости потребления тканями кислорода путем снижения общей
температуры тела. Внешним охлаждением достигается гипотермия:
– Умеренная – снижением температуры до 28-30 градусов.
– Углубленная – снижением температуры до 25-28 градусов.
Время остановки кровообращения до 1 часа.
https://t.me/medicina_free
224
– Глубокая гипотермия – снижение температуры тела до 200.
Производится в условиях АИК.
Искусственное кровообращение (ИК) производится с помощью
соответствующего аппарата, позволяющего выключить сердце на
продолжительное время. АИК состоит из главного насоса, оксигенатора и теплообменника. С помощью канюль аппарат подключается к
полым венам и аорте. На время операции сердце останавливается методами химической (ионы К) и температурной кардиоплегии, благодаря чему осуществляется гипотермическая защита миокарда.
25.1. Пороки сердца врожденные
Общая характеристика
Нарушение центрального кровообращения и газообмена,
обусловленное стенозом стенозом отверстий, дефектами перегородок, аномалией отхождения сосудов сердца и др.
Классификация ВОЗ (1976)
25 типов пороков, сотни вариантов.
Классификация ИССХ им. Бакулева
15 типов – 40 вариантов пороков.
Пороки синего типа – обуславливающие аномальный сброс
венозной крови из правых отделов сердца в левые, минуя малый
круг кровообращения (триада, тетрада, пентада Фалло, атрезия
трехстворчатого клапана, транспозиция сосудов).
Пороки бледного типа – с аномальным сбросом артериальной крови в венозное русло (слева направо) – ДМПП, ДМЖП,
НАП, аорто-легочный свищ и др.
Пороки сердечного выброса – изолированный стеноз аорты,
коарктация аорты.
Наиболее частые пороки:
1. ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки.
2. Транспозиция магистральных сосудов.
3. Тетрада Фалло.
4. Синдром гипоплазии левых отделов сердца.
5. ДМПП – дефект межпредсердной перегородки.
6. НАП – незарощенный артериальный проток.
7. Коарктация аорты.
Лечение
https://t.me/medicina_free
225
Хирургическое
Необходимость выполнения операций при ВПС зависит от
характера порока и тяжести состояния ребенка, и сроки ее могут
колебаться от нескольких часов после рождения (транспозиция
магистральных сосудов) до нескольких лет (НАП, тетрада Фалло,
коарктация аорты).
Следует различать:
– Пороки, требующие только радикальной коррекции: (стеноз
аорты, стеноз легочной артерии, коарктация аорты, ДМПП).
Возможна радикальная или паллиативная операция в зависимости от анатомии порока и возраста ребенка (атрезия легочной
артерии, тетрада Фалло, ДМЖП).
– Пороки, при которых в грудном возрасте возможны только
паллиативные операции (гипоплазия желудочков, атрезия
внутрисердечных клапанов).
Прогноз
От полного выздоровления после операции до смерти сразу
же после рождения, в зависимости от характера порока и своевременного лечения.
Профилактика
Своевременное устранение факторов внешней и внутренней
среды, неблагоприятно влияющих на эмбрион. Скрининговое УЗИ.
Обследование женщин в период беременности. Слаженная работа
акушера-гинеколога, педиатра и кардиохирурга.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред.
В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия, М. 1989.
4. Becker A., Becker M. Pathology of congenital heart disease.
London. 1981.
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
https://t.me/medicina_free
226
25.1.1. Тетрада Фалло
Общая характеристика
Порок синего типа включает 4 дефекта: стеноз выходного
отдела правого желудочка, большой дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), декстpопозиция аоpты (дpениpует оба желудочка) и гипеpтpофия правого желудочка.
Местные факторы патогенеза
Уменьшение поступления крови в малый круг кровообращения, сопротивление правожелудочковому выбросу приводят к
сбросу крови налево через ДМЖП, понижается насыщение крови
кислородом, возникает цианоз. В 20-25% может быть сброс слева
направо через небольшой дефект межжелудочковой перегородки
(бледная форма тетpады Фалло).
Клинические формы тетpады Фалло:
Тяжелая форма – с ранним появлением цианоза и одышки.
Классическая фоpма – цианоз появляется в возрасте 1 года
пpи ходьбе.
Тяжелая форма – с одышечно-цианотическими приступами.
Тетpада Фалло с поздним появлением цианоза (6-10 лет).
Бледная форма тетpады Фалло.
Обследование
Субъективные данные – жалобы родителей – см. клинические формы.
Объективные данные – цианоз губ, лица, усиливающиеся
при нагрузке (одышечно-цианотичные);
– приступы, вынужденная поза при отдыхе на корточках,
притянув ноги к животу. Изменение пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»).
Аускультация – грубый систолический шум во 2-3 межреберье слева (стеноз легочной артерии).
Специальное обследование:
1. ЭКГ-пpавогpама, изменения, характерные для гипеpтpофии
правого желудочка.
2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ – обеднение
легочного рисунка, увеличение размеров правого желудочка.
3. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ – стеноз легочного конуса, увеличение размеров правого желудочка, дефект перегородки желудочков, широкая аорта над дефектом.
https://t.me/medicina_free
227
4. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА И АНГИОКАРДИОГРАФИЯ –
высокое давление в правом желудочке, значительный градиент давления между легочной артерией и правым желудочком, пониженная оксигенация крови в аорте.
Лечение
Консервативное:
– тpанквилизатоpы
– пpомедол
– коpдиамин
– внутривенные инфузии бикарбоната натрия, глюкозы, рас-
твора Рингеpа, pеополиглюкина, эуфилина.
Противопоказаны сердечные гликозидивы – усиление сокра-
щений правого желудочка способствует спазму легочной артерии.
Хирургическое:
1. Паллиативные операции – целью их является увеличение кровотока по легочной артерии. Наиболее распространенными являются: наложение анастомоза между подключичной и легочной артерией, снисходящей аортой и легочной артерией и т.п.
2. Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение стеноза
легочной артерии, ликвидация декстpопозиции аорты. Операции выполняют с использованием искусственного кровообращения и каpдиоплегии или глубокой гепотеpмии.
Осложнения:
1. Кровотечения, образование ложных аневpизм при паллиатив-
ных операциях.
2. Осложнения, связанные с проведением искусственного крово-
обращения, гипотеpмии и каpдиоплегии.
Лечебно-оpганизационные мероприятия
Своевременная диагностика порока на всех этапах лечебнопрофилактической помощи (акушеры-гинекологи, неонатологи
родильных домов, ЦРБ, педиатры детских лечебных учреждений),
консервативная симптоматическая терапия, направление для дальнейшего обследования и лечения в специализированные кардиохирургические центры.
Прогноз
Зависит от степени легочного стеноза. 25% новорожденных
умирают в течение первого года жизни, особенно 1 месяца. Послеоперационная летальность 5-8%. 90% больных после операции
живут свыше 20 лет.
https://t.me/medicina_free
228
25.1.2. Hезаросший артериальный проток (НАП)
Общая характеристика
Hезаpащение протока между аортой и легочной артерией в
сроки до 0,5 года после рождения ребенка. В связи с градиентом
давления происходит сброс крови из аорты в легочную артерию,
что приводит к переполнению сосудистого русла легких. В отдаленные сроки наступает перестройка мелких сосудов легких
(склеpозиpование), явления легочной гипеpтензии. Может возникнуть сброс крови справа налево.
Классификация
Изолированный HАП.
HАП в сочетании с другими врожденными пороками сердца.
Обследование
Субъективное:
Симптомы – утомляемость, одышка при нагрузке.
– рецидивирующее воспаление легких.
Объективное:
– отставание в физическом развитии.
– деформация грудной клетки – «сердечный горб».
– усиленная видимая пульсация грудной клетки в области вер-
хушки.
– систолодиастолическое дрожание при пальпации.
– грубый систолодиастолический «машинный шум».
– большая пульсовая амплитуда за счет снижения диастоличе-
ского давления.
Специальное исследование:
1. ЭКГ-признаки перегрузки левого, а в поздних стадиях – правого желудочков.
2. ФКГ – непрерывный систолодиастолический шум во 2-ом
межреберье слева от грудины.
3. Рентгенологическое исследование – усиление легочного рисунка, расширение корней легких.
4. Катетеризация полостей сердца – проводится в трудных диагностических случаях при сочетании с другими ВПС. Признаками HАП при этом исследовании являются повышение
содержания кислорода в легочной артерии, возможность
проведения зонда из легочной артерии в аорту.
Хирургическое лечение
https://t.me/medicina_free
229
– Боковая тоpакотомия в 3 межреберье с лигиpованием HАПа.
– Закрытие артериального протока черезкожным интpаартери-
альным методом путем введения в проток специальных окклюзеров.
Осложнения в период операции и в отдаленном послеопе-
рационном периоде:
– Кровотечения при лигиpовании протока.
– «Реканализация» протока.
Противопоказания для операции – сброс крови из легочной
артерии в аорту, легочная гипертензия.
Прогноз
При своевременной операции – полное выздоровление. Послеоперационная летальность 0-3%. При нарастании легочной гипертензии, с возрастом послеоперационная летальность возрастает.
25.1.3. Коарктация аорты
Общая характеристика
Врожденное сужение или полная непроходимость аорты на
границе перехода дуги в нисходящую, сразу же после отхождения
левой подключичной артерии. Встречается в 12-15% всех ВПС, у
мальчиков чаще, чем у девочек (2:1).
Патогенез
Местные факторы. Механическое препятствие на пути кровотока в аорте ведет к развитию двух режимов кровообращения –
гипертензия проксимальнее препятствия и гипотония – дистальнее. Развивается коллатеральное артериальное кровообращение.
Атипичные формы коарктации в нижней трети грудного отдела
аорты. Перегрузка левого желудочка сердца, сердечная недостаточность.
Методы обследования
Субъективные данные – головная боль, головокружение, носовые кровотечения, одышка, утомление, похолодание нижних
конечностей.
Объективные данные – хорошее развитие грудной клетки,
плечевого пояса, отставание в развитии нижнего пояса, атрофия
нижних конечностей, снижение температуры кожи ног. Высокие
цифры АД на руках, снижение на ногах. Увеличенное пульсовое
https://t.me/medicina_free
230
давление. Систолическое дрожание грудной клетки. Грубый систолический шум во всех точках сердца и проводится на сосуды
шеи. Эпицентр шума – 2-3 межреберье слева. Снижение или отсутствие пульса на сосудах нижних конечностей.
Специальные методы:
– Рентгенологическое исследование – узурация ребер в стар-
шем детском возрасте, аортальная конфигурация сердца.
– Катетеризация сердца и аортография – выполняются для
определения уровня и характера коарктации (решение вопроса о методе операции), выявление сопутствующих ВПС.
Хирургическое лечение
Операция показана, если градиент давления между верхними
и нижними конечностями составляет более 50 мм рт. ст. Оптимальный возраст для операции 5-7 лет. Операции у новорожденных (до 1 года) при выраженной артериальной гипертензии.
Виды операций при коарктации:
– Резекция места коарктации с анастомозом «конец в конец».
– При сужении на протяжении (более 2-3 см) – резекция аорты
с протезированием (сосудистый протез) – анастомоз «конец в
конец».
– Шунтирование сосудистым протезом выше и ниже препят-
ствия с оставлением суженного участка.
– Истмопластика (боковое иссечение сужения с пластикой за-
платой из протеза, стенкой подключичной артерии и т.п.).
Осложнения в момент операции и в послеоперационном периоде.
– Кровотечение.
– Ишемия спинного мозга.
– Интраоперационная гипертензия.
– Послеоперационная ишемия кишечника.
– Синдром «рекоарктации» в отдаленном периоде при приме-
нении сосудистого протеза.
Прогноз
При своевременной операции – полное выздоровление. Послеоперационная летальность 0,5-5%.
Лечебно-организационные мероприятия
Своевременная диагностика порока на всех этапах ЛПУ,
приписных и призывных комиссиях военкоматов.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025