Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
111
эндопротезом (техника sublay);
пластика по В.И. Белоконеву (сетчатый имплант фиксируется
клатеральным листкам влагалищ прямых мышц живота);
герниопластика по Рамиресу (1990г.) - разделение слоев
брюшной стенки, с отсеченеием нраужной косой мышцы от
точек фиксации, приводящее к увеличению объема брюшной
полости.
Особенности ведения послеоперационного периода:
профилактика и коррекция дыхательных и сердечно-
сосудистых нарушений, нахождение в ОАР 1-2 дня.
профилактика пареза кишечника,
профилактика нагноения раны,
профилактика флеботромбоза и ТЭЛА (низкомолекулярные
гепарины и до и после операции, режим),
ранняя активизация больного,
активное дренирование клетчатки по Редону.
К местным осложнениям раннего послеоперационного периода
относят раневые осложнения: образование инфильтратов, гематом, сером, лигатурных свищей, нагноение раны.
Рекомендация после выписки из стационара, направ-
ленные на профилактику рецидивов:
ношение бандажа, 3 месяца, затем при нагрузках
ограничение физической нагрузки (6 месяцев),
снижение веса,
смена работы;
Осложнения послеоперационных грыж:
Ущемление.
Клиническая картина зависит от размеров грыжевых ворот
и характера ущемления. При ущемлении кишки в небольших воротах развивается типичная клиническая картина ущемленной
грыжи – боли в животе, боли в области грыжевого выпячивания,
кишечная непроходимость. Виды ущемлений (пристеночное, рихтеровское). Лечение: экстренная операция – грыжесечение, при
необходимости интубация кишечника, паллиативная коррекция
грыжевых ворот. При больших размерах грыжевых ворот развивается каловое ущемление с более медленным развитием симптоматики. Лечение начинается с консервативной инфузионной терапии,
спазмолитиков, которая нередко приводит к вправлению грыжи.
При неэффективности – грыжесечение, паллиативная коррекция
https://t.me/medicina_free
112
грыжевых ворот.
Спаечная кишечная непроходимость
Вследствие травматизации кишечника в грыжевом мешке.
Лечение начинают с консервативной терапии, при неэффективности – операция грыжесечения, лапаротомия , энтеролиз, ликвидация непроходимости.
Перфорация грыжевого мешка
Вследствие трофических нарушений истонченного грыжевого мешка. Лечение: лапаротомия с грыжесечением, туалет органов брюшной полости.
Литература
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах,
под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР –
Медиа. – 2014.
2. Белоконев В.И. Варианты рецидивных грыж после грыжесе-
чения с использованием сетчатых имплантатов / В.И. Белоконев, О.Н. Мелентьева // Материалы II Междунар. конф. – М.,
2010. – С. 180–181.
3. Ермолов А.С. О современной классификации послеопераци-
онных грыж живота / А.С. Ермолов, А.В. Упырев, В.А. Ильичев // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 16–17.
4. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. и др. Атлас опе-
ративной хирургии грыж. – М.: Медпрактика, 2003. – 228 с.
5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. — М: Мед. информ.
агентство, 2005. - 384 с.
6. Кривощеков Е.П. Хирургия вентральных грыж / Е.П. Криво-
щеков. – Самара : «СамЛюксПринт», 2014. – 152 с.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
XV. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
15.1. Болезнь Крона (гранулематозный колит)
Общая характеристика болезни
Хроническое рецидивирующее аутоиммунное заболевание
неуточненной этиологии, характеризующееся трансмуральным
https://t.me/medicina_free
113
сегментарным распространением воспалительного процесса и поражающее любой отдел ЖКТ (от полости рта до ануса), с образованием гранулем, абсцессов, свищей.
Частота заболевания 2-4 случая на 100 тысяч населения, рас-
пространенность заболевания – 30-50 больных на 100 тыс. населения. Чаще болеют мужчины до 30 лет.
В 1932 г. описан – «терминальный илеит» (Crohn, Ginsburg).
Среди больных с болезнью Крона терминальный отдел подвздошной кишки вовлечен в процесс почти у 90%.
Основные факторы этиологии и патогенеза
Общие – аутоиммунные нарушения. Местные – возможно
вирусное поражение (РНК вирус).
1. Инфекционная теория – Mycobacteriumparatuberculosis и вирус кори.
2. Генетическая предрасположенность.
3. Дефект иммунной системы кишечника.
Классификация
Клинические формы
по локализации: энтерит, энтероколит, колит, верхние отде-
лы ЖКТ, анальная форма.
по тяжести клинической картины: легкая, среднетяжелая,
тяжелая (Индекс Беста).
по сочетанному поражению других органов: полиартриты,
узловая эритема, гангренозная пиодермия, ириты, жировой
гепатоз.
Фенотипические подгруппы болезни Крона:
1. Стриктурирующая группа (рентгеноэндоскопическое обсле-
дование):
постоянное сужение кишки, симптомы обструкции и кишеч-
ной непроходимости, супрастенотическое расширение.
2. Пенетрирующая:
свищи (внутренние, перианальные), инфильтраты, аб-
сцессы, перианальные язвы.
3. Нестриктурирующая и непенетрирующая (токсическая).
Клинические критерии
часто боли в правой подвздошной области с интоксикацией
более 8 недель и потерей в весе, диарея, кровотечение.
длительно незаживающие анальные и перианальные пораже-
ния.
https://t.me/medicina_free
114
инфильтрат в брюшной полости.
кишечно-кожные свищи.
лихорадка, слабость, уменьшение массы тела.
Эндоскопические и рентгенологические критерии
воспалительные изменения в подвздошной кишке, стриктуры
тонкой и толстой кишки.
межкишечные свищи.
прерывистое, сегментарное поражение – «чемоданная ручка».
щелевидные язвы, «булыжная мостовая» – язвы поднимают
слизистую.
афты, окруженные нормальной слизистой.
гранулемы.
отсутствие поражения прямой кишки.
трансмуральное поражение.
Стадии
острая
подострая
хроническая
Осложнения
кишечные свищи (наружные, внутренние, межкишечные, с
половыми и полыми органами)
стриктуры кишки в сочетании с язвами
инфильтраты и абсцессы
перианальные поражения (язвы – трещины, ректовагиналь-
ные свищи)
кишечная непроходимость;
перфорация в свободную брюшную полость
кишечное кровотечение
токсический мегаколон (редко)
Системные осложнения
метаболические нарушения
септические
тромбозы и эмболии
полисерозит
синдром мальабсорбции
Внекишечные проявления (такие же, как при язвенном
колите)
https://t.me/medicina_free
115
афтозный стоматит
острая артропатия, хронический сакроилеит
эписклерит и увеит
узловая эритема
гангренозная пиодермия
Дифференциальная диагностика
язвенный колит
туберкулезный колит
радиационный энтерит
лимфома
аппендикулярный абсцесс
Болезнь Уипла
Методы обследования
Субъективное
Жалобы: диарея, боль в животе, перианальные поражения
(трещины, свищи), похудание (с-м мальабсорбции).
Течение заболевания: начало постепенное, течение рециди-
вирующее.
Объективное обследование
Физикальное (местное): инфильтраты брюшной стенки,
кишечные свищи, снижение тонуса мышц передней брюшной
стенки, пальцевое исследование прямой кишки. Отек кожи промежности, анальные трещины, свищи прямой кишки, параректальные абсцессы.
Лабораторное
Анализы крови – лейкоцитоз, снижение гемоглобина, гипо-
протеинемия.
Эндоскопическое
тотальная илеоколоноскопия. Прерывистое сегментарное по-
ражение слизистой в виде «булыжной мостовой», отек, язвы,
свищи с гнойным отделяемым.
ЭФГДС
Рентгенологическое
Ирригоскопия. Чередование участков сегментарного суже-
ния кишки – «симптом струны» и неизмененных петель.
Кишечные свищи.
Энтерография – наличие стриктур, чаш «Клойбера», симп-
тома «перистости» петель тонкой кишки при кишечной не-
https://t.me/medicina_free
116
проходимости.
Методы лечения (основной метод – консервативный)
Консервативное
Лекарственная терапия
сульфасалазин, месалозин;
топические (будесонид) и системные кортикостероиды
(преднизолон, гидрокортизон);
азатиоприн;
6-меркапропурин;
антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин);
антидиарейные;
антидепрессанты;
витаминотерапия.
Оперативное (не является радикальным, в основном борь-
ба с осложнениями)
«Болезнь Крона нужно оперировать только один раз». Часто рецидив заболевания происходит именно в анастомозах (2993%). Тип анастомоза не влияет на частоту рецидивов.
Паллиативные (операции отключения – операции выбора).
Наложение двуствольной илео- или колостомы. Показания: тяжелое состояние больного, инфильтраты брюшной полости, кишечные свищи. Дифференциальный признак – илеостома помогает в
лечении болезни Крона, а при язвенном колите нет. Вскрытие,
дренирование перианальных абсцессов, свищей прямой кишки.
Радикальные: резекция пораженного участка тонкой киш-
ки, обходные анастомозы, гемиколэктомия или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия. Показания: сегментарное или тотальное поражение тонкой и толстой
кишки, стриктуры.
Восстановительно-реконструктивные.
Лечебно-организационные решения
Госпитализация в отделение хирургической гастроэнтерологиии.
Диспансерное наблюдение. Консультация специалистагастроэнтеролога 1 раз в год. Полное эндоскопическое и рентгенологическое обследование 1 раз в 6 месяцев. Необходим эндоскопический мониторинг зон анастомозов. Противорецидивное лечение.
Профилактика
Вторичная: диспансерное наблюдение и лечение.
Прогноз
https://t.me/medicina_free
117
При консервативном лечении – относительно благоприятный. Пациенты длительно нетрудоспособны. Часто рецидивирование болезни с вовлечением новых участков ЖКТ.
При оперативном лечении – относительно благоприятный.
Опасность развития синдрома «короткой кишки» после обширных
резекций. Рецидивы после операции до 50%.
Литература
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
2. Колопроктология: руководство. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л.,
Белоусова Е.А. 2011. - 368 с.: ил. (Серия "Библиотека врачаспециалиста")
3. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. – Тверь:
ООО «Издательство «Триада», 2002. – 128 с.
4. Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю. Болезнь Крона. – М.: Медицина – 2007. – 184 с.
5. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания
кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь
Крона): клиника, диагностика и лечение. – М.: Миклош,
2004. – 88 с.
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
15.2. Язвенный колит
Общая характеристика болезни
Хроническое аутоиммунное воспаление толстой кишки, характеризующаяся геморрагически-гнойным воспалением, главным
образом, слизистого и подслизистого слоя кишечной стенки с развитием местных и системных осложнений.
Частота заболевания – 4-20 случаев на 100000 населения.
Распространенность ЯК – 40-117 на 100000 населения. Чаще возникает у женщин в возрасте 15-30 лет. Частота кишечных кровотечений 4,5% (1990 г.), токсическая дилатация и перфорация 6%
(1995 г.).
Этиология (точная этиология неизвестна):
пищевые аллергены?
https://t.me/medicina_free
118
бактерии и вирусы?
вредные факторы окружающей среды
генетические влияния
иммунологический дефект
психические факторы
Три основные концепции возникновения
1. Непосредственное воздействие неустановленных экзогенных
факторов окружающей среды.
2. Аутоиммунный механизм.
3. Дисбаланс иммунной системы желудочно-кишечного тракта.
Основные факторы патогенеза
Аутоиммунный процесс с хроническим воспалительным
воздействием на слизистую ЖКТ. Бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т и В-лимфоцитов. Доминирование
медиаторов воспаления (цитокины ИЛ-1p, IF-y, ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-
15). Важная роль в патогенезе – барьерная функция слизистой
оболочки кишечника и ее способность к gjcktle.otve восстановлению.
Классификация
По распространенности процесса:
Проктосигмоидит, левосторонний колит, субтотальный ко-
лит, тотальное поражение;
По тяжести клинико-эндоскопических проявлений:
Легкий, среднетяжелый, тяжелый;
По характеру течения:
Острый, молниеносный, хронический (рецидивирующий не-
прерывный)
Осложнения
Кишечные:
Перфорация (2%) – чаще в сигмовидной и поперечно-
ободочной кишке.
Острая токсическая дилатация (4%).
Массивные кровотечения (4,5%) – объем кровопотери более
300-500 мл/с в сутки.
Малигнизация (до 10%) – при хроническом тотальном пора-
жении, длительностью свыше 5-7 лет.
Внекишечные:
Иммунные – узелковая эритема (2-4%), острая артропатия
https://t.me/medicina_free
119
(15%), гангренозная пиодермия (1-2%), стоматит, эзофагит,
увеит, эписклерит (5-8%), конъюнктивит, язвы роговицы.
Неиммунные – первично склерозирующий холагит (30%),
жировой гепатоз, перихолангит, гепатит, цирроз, нефролитиаз, сакроилеит, анилозирующий спондилит.
Алгоритм диагностики
1. Клинические критерии:
диарея с примесью крови, боли в животе в течение 8
недель.
2. Микробиологические критерии:
отрицательные результаты поиска инфекционного агента.
3. Эндоскопические критерии:
поражение прямой кишки: отек, гиперемия, отсутствие со-
судистого рисунка, множественные эрозии и сливающиеся
язвы, в поздних стадиях – развитие псевдополипов.
Непрерывность поражающего процесса.
Дифференциальная диагностика
Болезнь Крона.
Ишемический колит.
Полипоз толстой кишки.
Туберкулез кишечника.
Методы обследования
Объективное физикальное
Адинамия, психическая астения, бледность кожи и слизистой, дефицит массы тела. Пальцевое исследование прямой кишки
– изменение структуры слизистой оболочки, наличие кровяных и
слизисто-гнойных выделений на перчатке.
Лабораторное обследование
Анализы крови – анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гипои диспротеинемия, гипокалиемия.
Специальные методы
Эндоскопические
Ректороманоскопия, тотальная илеоколоноскопия. Отек, гиперемия слизистой, эрозии, язвы, псевдополипы, зернистость слизистой, ранимость, в просвете – слизь, гной.
Рентгенологическое
Ирригоскопия. Равномерное сужение просвета кишки, ригидность стенок, укорочение, исчезновение гаустр (симптом «са-
дового шланга»), зазубренность контуров, множественные дефек-
https://t.me/medicina_free
120
ты наполнения (псевдополипоз).
Бактериологическое
Исследование кала – дисбактериоз, преобладание патогенной
флоры.
Методы лечения
Консервативное лечение
Диета – ограничение жиров, углеводов, достаточное содер-
жание белка. При поносах белая глина, висмут.
Лекарственная терапия:
Препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин,
месалозин, салофальк) системно или ректально в свечах.
Кортикостероиды – системно или ректально (микроклизмы).
Иммуномодуляторы (метотрексат, циклоспорин А).
Летучие жирные кислоты (масляная кислота) ректально.
Антидиарейные препараты.
Антибиотики (метронидазол – при осложнениях аноректаль-
ной области).
Спазмолитики.
Антидепрессанты.
Общеукрепляющие средства.
Регионарная инфузионная терапия (гормоны, антибиотики) пу-
тем катетеризации верхней или нижней брыжеечной артерий.
Преднизолон – препарат выбора при лечении тяжелых
форм ЯК. Если при назначении гормонов идет инактивация процесса – гормонозависимая форма, если эффект от назначения
гормонов отсутствует – гормонорезистентная. Современные
препараты из системы дополнительного лекарственного обеспечения – ремикейд (ингибитор фактора некроза опухоли).
Физиотерапия
Общая гипербарическая оксигенация
Оперативное лечение
Показания (общие):
1. Резистентные формы.
2. Осложнения ЯК.
3. Малигнизация на фоне ЯК.
Причины осложнений:
молниеносные формы
резистентность к консервативной терапии
несвоевременная установка диагноза
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025