Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
231
Профилактика врожденных пороков сердца
Своевременное устранение факторов внешней и внутренней
среды, неблагоприятно влияющих на развитие беременности. Ранняя диагностика ВПС на всех уровнях оказания медицинской помощи и направление на исследование и лечение в специализированные кардиохирургические центры.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врожденные пороки сердца
(патология, клиника, хирургическое лечение). М., 1955.
4. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред.
В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия, М. 1989.
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
25.2. Пороки сердца приобретенные
Общая характеристика
Основной причиной развития приобретенных пороков сердца является ревматизм. Незначительную часть занимают пороки,
обусловленные инфекционным эндокардитом, сифилисом, атеросклерозом. Ревматический процесс проходит 3 стадии патоморфологических изменений: экссудативную, гранулематозную, склеротическую. Исходом является фиброз, нередко с кальцинозом. Частота поражения отдельных клапанов соответствует уровню давления, которое они выдерживают, и является наибольшей у митрального клапана (90%) и меньше у аортального (35%), трехстворчатого (20%) и клапана легочного ствола (1%)
Течение заболевания – между первыми проявлениями стеноза и развитием выраженной симптоматики может пройти несколько лет. В большинстве случаев симптомы (одышка, утомляемость,
сердцебиение) возникают при декомпенсации.
https://t.me/medicina_free
232
25.2.1. Митральный стеноз
Патогенез
Патологические изменения
Склеротический процесс с утолщением створок и сужением
атриовентрикулярного отверстия, изменения подклапанных
структур, отложение кальциевых масс.
Наряду с поражением клапанного аппарата возникают дистро-
фические изменения в мышце сердца, проводящей системы.
Гемодинамика
– Сужение митрального отверстия от 4-6 см
2
до 1,5-2 см2 и ме-
нее является выраженным сопротивлением кровотоку (первый «барьер»).
– Уменьшается кровенаполнение левого желудочка, нарастает
давление в левом предсердии, легочных венах, системе микроциркуляции легочных вен и артерий (второй «барьер» –
рефлекс Китаева). Склероз легочных артериол.
– В последующем изменения в правых отделах сердца (повы-
шение давления), в большом круге кровообращения. К застойным явлениям в легких присоединяются отеки нижних
конечностей, увеличение печени.
Классификация хронической сердечной недостаточности
(утверждена Ньюйоркской ассоциацией кардиологов)
I класс – обычная физическая активность не вызывает замет-
ной усталости, сердцебиения, одышки
II класс – незначительное ограничение физической активно-
сти, в покое жалоб нет
III класс – заметное ограничение физической активности
IV класс – любая физическая нагрузка затруднена
Стадии митрального стеноза (по А.Н. Бакулеву, Е.А. Да-
мир, 1954)
I стадия – жалоб нет. Аускультативные признаки митрального стеноза. Рентгенологически – увеличение левого предсердия.
ЭКГ – норма или гипертрофия левого предсердия.
II стадия – одышка при физической нагрузке. Рентгенологически – расширение правого желудочка, застой и отек в легких.
Умеренное повышение ЦВД.
III стадия – застой в большом и малом кругах, преходящие
нарушения ритма.
https://t.me/medicina_free
233
IV стадия – выраженные симптомы декомпенсации. Cтойкие
застойные явления в большом круге. Мерцательная аритмия.
Тромбоэмболические осложнения.
V стадия – необратимые изменения в органах и тканях.
Клинические проявления
Левожелудочковая недостаточность, одним из грозных про-
явлений которой является отек легких.
Правожелудочковая недостаточность.
Системные тромбоэмболии аорты и ее ветвей.
Дифференциальная диагностика
1. Митральная недостаточность в «чистом» виде встречается
редко, обычно в сочетании с митральным стенозом. Склероз створок сочетается с дилатацией и деформацией фиброзного кольца.
Важным гемодинамическим фактором является регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие. Клинические проявления, при митральной недостаточности и митральном стенозе сходны, особенно при комбинированном пороке. Важная роль в диагностике отводится эхокардиографии).
Операцией выбора является пересадка клапана.
2. Аортальный стеноз. Чаще встречается в сочетании с аортальной недостаточностью. Ревматический вульвит приводит к
утолщению и уплотнению аортальных створок. Аортальный стеноз приводит к значительным морфологическим изменениям левого желудочка, развитию относительной коронарной недостаточности. Велик риск внезапной смерти. В отличие от митрального стеноза, одной из основных жалоб больных являются боли в области
сердца. Типичные ЭКГ, ФКГ и эхокардиографические изменения.
Важна роль рентгенологических исследований.
Оперативное лечение нередко сочетается с митральной ко-
миссуротомией.
3. Трикуспидальный стеноз. Как правило, сочетается с трикуспидальной недостаточностью. Клинические проявления
(одышка, сердцебиение, кровохарканье и т.д.) нередко обусловлены сопутствующими пороками левой половины сердца.
Характерными симптомами являются набухание, пульсация
яремных вен, увеличение печени, нередко с систолической пульсацией. Важным дополнением является ультразвуковое исследование (УЗИ).
Оперативное лечение – пластика клапана.
https://t.me/medicina_free
234
Обследование
Субъективное:
Жалобы – одышка, кровохарканье, увеличение печени, асцит, отеки нижних конечностей, утомляемость, сердцебиение,
осиплость голоса.
Объективное:
Физикально – пресистолический шум (низкочастотный, грубый на верхушке сердца).
Первый толчок сердца усилен; «щелчок» открытия митрального клапана – усиленный сердечный толчок. Хрипы над легкими.
Снижение наполнения каротидного пульса – мерцательная аритмия (тахи-, бради-, нормоформы).
Лабораторное (характерных изменений нет).
ЭКГ – гипертрофия левого и правого желудочков, наруше-
ние ритма.
Рентгенологическое:
признаки легочной гипертензии (усиление тени легочно-
го рисунка).
сглаживание сердечной талии (увеличение левого пред-
сердия).
расширение дуги легочной артерии.
Функциональные методы:
УЗИ
гипертрофия левого предсердия и правого желудочка
уменьшение скорости и амплитуды открытия створки
уменьшение площади митрального отверстия
степень кальциноза створок
Катетеризация полостей сердца
площадь митрального стеноза
градиент давления
давление в легочной артерии
могут быть выявлены сочетанные пороки и ИБС
Лечение
Хирургическое – баллонная вальвулопластика (показана у
больных с синусовым ритмом, незначительным утолщением створок и умеренной сердечной недостаточностью).
Оперативное
Показания: II-III стадии митрального стеноза.
https://t.me/medicina_free
235
IV стадия – при эффекте от предоперационной подготовки.
Высокая степень риска Некупирующийся отек легких при наличии
митрального стеноза.
I Митральная комиссуротомия.
Закрытая:
а) пальцевое расширение митрального отверстия через ушко
или стенку левого предсердия.
б) инструментальная – использование комиссуродилататора с
проведением последнего через стенку левого желудочка.
Открытая – операция на открытом сердце с использованием
АИК или гипотермии.
I Реконструктивная операция на клапанных структурах.
II Протезирование клапана при необратимых изменениях
клапанных структур или превалировании митральной недостаточности.
Искусственные клапаны сердца.
1. Механические: вентильные, лепестковые, шарнирные.
2. Биологические
а) Аутотрансплантат – из ткани больного.
б) Аллотрансплантат – от трупов людей.
в) Ксенотрансплантат – от животных.
Консервирование клапанов в глютаровом альдегиде Для пластики клапанов широко используются аллотрансплантаты твердой
мозговой оболочки, ксенотрансплантаты перикарда (теленка) и
анатомического клапана (свиньи).
Специфические осложнения протезированных клапанов:
– тромбоэмболия
– тромбоз клапанов
– инфекционный эндокардит
– биотрансформация (кальциноз, дегенерация)
– периваскулярные фистулы
– внутрисосудистый гемолиз
Осложнения
– отек легких
– тромбоэмболические осложнения по большому кругу
– нарушение ритма сердца (фибрилляция, остановка сердца)
– разрыв створок клапана
– рестеноз (в позднем периоде) после операции
https://t.me/medicina_free
236
Лечебно-организационные решения
Наблюдение и лечение в условиях специализированного
кардиологического центра.
Прогноз
Для жизни и выздоровления при I-II стадиях митрального сте-
ноза благоприятный. При III-IV стадиях заболевания – сложный.
Профилактика
Своевременная диагностика и лечение ревматизма (ревматологи, кардиологи, терапевты) и направление на оперативное лечение при сформировавшемся пороке, предоперационное лечение,
диспансерное наблюдение больных после операции, противорецидивное лечение.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врожденные пороки сердца
(патология, клиника, хирургическое лечение). М., 1955.
4. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред.
В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия, М. 1989.
5. Carpentier A., Deloche A. Surgical management of acgured heart
disease. London 1974.
6. Carpentier A., Deloche A. Reconstructive Surgery of mitral Valva incompetence J thoras cardiovase Surg., 1980.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
25.2.3. Хирургическое лечение ишемической болезни
сердца (ИБС)
Общая характеристика
Острая или хроническая ишемия миокарда вследствие орга-
нического и динамического нарушения коронарного кровотока.
Патогенез
Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных
https://t.me/medicina_free
237
артерий.
Местные изменения. Сужение просвета коронарной артерии
или ее окклюзия вследствие пролиферации внутренней оболочки,
отложение в ней липидов с развитием атеросклеротической бляшки. Важная роль коллатерального кровообращения и функционального коронароспазма.
Общие факторы риск
возраст (частота ИБС увеличивается в возрасте 50 лет и старше).
пол (у мужчин встречается в 5 раз чаще)
курение (повышает риск развития ИБС на 60%)
артериальная гипертензия
сахарный диабет (повышает риск на 50%)
наследственность
гиперхолестеринемия (заболеваемость прямо пропорцио-
нальна уровню общего холестерина в крови).
Клинические формы ИБС (ВКНЦ)
Внезапная коронарная смерть (электрическая нестабиль-
ность миокарда).
Стенокардия (напряжения, покоя) имеет 4 функциональных
класса (в зависимости от способности выполнить физические нагрузки):
1. функциональный класс – приступы при высоких физических
нагрузках;
2. функциональный класс – приступы при ходьбе через 500 м,
подъеме выше 2 этажа, эмоциональных нагрузках;
3. функциональный класс – выраженные ограничения физической нагрузки (100-500 м, подъем на первый этаж);
4. функциональный класс – стенокардия при небольших физ.
нагрузках, ходьба на 50-100 м, может быть стенокардия покоя.
Инфаркт миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Аритмии сердца
Дифференциальная диагностика
Характерная клиническая картина ИБС в большинстве слу-
чаев позволяет поставить правильный диагноз.
Обследование
Субъективное
Жалобы на боли в груди, тщательно собранный анамнез,
наличие факторов риска.
https://t.me/medicina_free
238
Объективное
Физикальное – в момент приступа может быть общий дис-
комфорт и тревога, повышение АД, частоты пульса.
Функциональные методы.
ЭКГ в покое в 50% не выявляет изменений. Более информативная – в момент приступа. ЭКГ с нагрузкой. Увеличивает информативность исследования (инверсия зубца Т, снижение сегмента SТ), велоэргометрия.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ. Позволяет исследовать структуры
сердца и функцию миокарда, особенно функциональную способность левого желудочка. Позволяет провести дифференциальную
диагностику с заболеваниями, сходными по ЭКГ с ИБС (кардиопатии, пролапс митрального клапана).
СЦИНТИГРАФИЯ с нагрузкой в сочетании с ЭКГ. Распределение радионуклида Те 201 в миокарде зависит от характера
кровоснабжения.
КОРОНАРОГРАФИЯ. Позволяет проводить прямую визуализацию просвета венечных артерий. Показанием является либо
малая информативность неинвазивных методов, либо определение
показаний к хирургическому лечению.
Лечение
Консервативное – лекарственная терапия – нитраты, В-
адреноблокаторы, антагонисты кальция, дезагреганты.
Хирургическое.
Коронарная ангиопластика – чрезаортальная катетеризация
и баллонная дилатация стенозированных венечных артерий.
Стентирование. Показания – гемодинамически значимые
стенозы проксимальных отделов артерии при сохранении дистального русла и отсутствии кальциноза. Эффективность – 90%.
Смертность – 1%.
Маммарокоронарный анастомоз (В.И. Колесов, 1964 г.),
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) (Р. Фавалоро, 1977 г.),
наложение одного или нескольких шунтов восходящей аорты с
коронарными артериями. Гипотермия или аппарат искусственного
кровообращения с кардиоплегией. Разрабатываются методы операции на работающем сердце без АИК, миниинвазивные операции
с эндоскопической технологией. В качестве шунтов используют
аутовенозные, аутоартериальные трансплантаты. Функциональное
состояние шунтов оценивается методом электромагнитной или
https://t.me/medicina_free
239
ультразвуковой флоуметрии.
Показания к аортокоронарному шунтировнию (АКШ):
Резистентность к лекарственной терапии при выраженной
клинике ИБС.
Проксимальные стенозы артерий (сужение 75% и более про-
света) с сохранением дистального русла.
Сохранение функции миокарда.
К факторам, влияющим на показания к хирургическому лече-
нию ИБС, относятся:
наличие инфаркта миокарда в анамнезе
застойная сердечная недостаточность
нарушение ритма сердца
Лечебно-организационные мероприятия
Своевременное направление в кардиоцентр больных с отсутствием эффекта от консервативного лечения для решения вопроса
об ангиопластике или АКШ.
Прогноз
Послеоперационная летальность при АКШ – 1-3%. Эффект
операции – 90-95%. В течение 10 лет проходимость шунтов сохраняется у 50%
Профилактика
Устранение вредных факторов внешней и внутренней среды,
факторов риска.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014
3. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред.
В.И. Бураковского, Л.А. Бокерея. М. 1989.
4. Современные тенденции в развитии кардиохирургии
Л.А. Бокерия. 50 лекций по хирургии. «Media Medica», 2003 г.
5. Cameron A.,Kemp H., Aorto-coronary bypass surgery. A 7 yeas
follow up. L. Circulation, 1979.
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de
faultx.asp.
https://t.me/medicina_free
240
25.3.1. Постинфарктная аневризма сердца
Общая характеристика
Постинфарктная аневризма сердца – нередкое осложнение
ИБС. Возникая после обширного трансмурального инфаркта миокарда, аневризма сердца быстро приводит к тяжелым нарушениям
кровообращения.
Патогенез
В зоне инфаркта вслед за некрозом миокарда идет рубцевание, миокард замещается соединительной тканью и этот участок
стенки сердца теряет способность к сокращению. Во время систолы желудочка здесь происходит перерастяжение и выпячивание
стенки за нормальные контуры сердца.
Гемодинамика: вследствие замещения миокарда рубцовой
тканью нарушается функция левого желудочка. Возникают явления акинезии и дискинезии. Гемодинамические нарушения в основном обусловлены 3 факторами:
снижение систолической функции
снижение диастолической функции
митральная регургитация
Существенным моментом является флотация крови из аневризмы в желудочек и обратно.
Классификация постинфарктных аневризм (по Б.В. Петровскому, 1965)
Диффузная – представлена участком рубцовой ткани с по-
степенным переходом в зону нормального миокарда.
Мешковидная – характеризуется наличием «шейки», кото-
рая, расширяясь, образует мешковидную полость.
Расслаивающая – образуется вследствие разрыва эндокарда и
формирования мешка в толще миокарда под эпикардом.
В ряде случаев могут быть множественные или дочерние
аневризмы.
Осложнения
разрывы аневризмы
развитие сердечной недостаточности
нарушение ритма сердца
тромбоэмболические осложнения
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025