Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
51
Дифференциальная диагностика: атрофический гастрит,
полипоз, хроническая язва желудка.
Методы обследования
Субъективное:
Синдром малых признаков – снижение аппетита, утомляемость, желудочный дискомфорт, общее ухудшение самочувствия.
Антральный рак характеризуется чувством переполнения после
еды, появлением рвоты. Рак кардии проявляется дисфагией. Боль в
эпигастральной области наблюдается у 70 процентов больных.
Объективное
Физикальное: опухоль пальпируется в поздних стадиях заболевания.
Анализы крови: анемия, ускоренное СОЭ, повышение уровня
фибриногена. В крови может определяться карциноэмбриональный антиген.
Специальные методы обследования
Гастродуоденоскопия: уплотнение инфильтрация слизистой
оболочки с образованием неправильной формы дефектов и
разрастраний. Показана множественная биопсия с взятием
мазков-отпечатков.
Рентгеноскопия желудка: экзофитнорастущие опухоли про-
являются дефектом наполнения, эндофитнорастущие опухо-
ли характеризуются отсутствием перистальтики, уменьше-
нием размеров желудка.
Видеолапароскопия: позволяет выявить асцит, диссеминацию
опухоли по брюшине, наличие метастатических очагов в печени.
УЗИ и КТ дают возможность обнаружить метастатические
узлы в печени.
Лечение
Опухоль является показанием к хирургическому лечению.
Объем операции зависит от локализации и распространенности опухоли в желудке.
Операции
Субтотальная резекция желудка: резекция желудка с удалением всей малой кривизны вместе с малым сальником, по большой кривизне объем резекции до коротких желудочных сосудов
вместе с большим сальником, гастроэнтероанастомоз накладывается по Бильрот-2 на длинной петле с энтеро-энтероанастомозом
по Брауну. Показания: злокачественная опухоль антрального отде-
https://t.me/medicina_free
52
ла желудка.
Гастрэктомия: удаление всего желудка вместе с большим и
малым сальником с восстановлением непрерывности желудочнокишечного тракта эзофагоэнтероанастомозом по Сигалу или Гиляровичу. Показания: опухоль тела желудка.
Операции по поводу опухоли дополняются лимфаденэктомией с удалением лимфоузлов и клетчатки по ходу чревной, общей печеночной и селезеночной артерий.
В случаях прорастания в соседние органы делается комбинированная гастрэктомия с резекцией тела хвоста поджелудочной железы, резекцией левой доли печени, поперечно-ободочной кишки.
Паллиативные операции показаны при развитии стеноза
желудка, кровотечении из распадающейся опухоли и наличии метастазов в печень, парааортальные лимфатические узлы.
Химиотерапия: применяется 5-фторурацил, а также комбинированные схемы, включающие митомицин, доксорубицин.
Послеоперационные осложнения: несостоятельность эзофаго- энтероанастомоза, ограниченные гнойники брюшной полости, распространенный перитонит.
Прогноз
Зависит от степени распространения опухоли. Если опухоль
не прорастает серозную оболочку, то 5-летняя выживаемость может достигать 70 процентов. В группе оперированных в целом она
составляет 12 процентов.
Профилактика
Первичная – коррекция образа жизни, режим питания, отказ
от курения.
Вторичная: диспансерное наблюдение с профилактическим
эндоскопическим обследованием. Выделение групп риска в связи с
наследственным отягощением, курением, контактом с канцерогенами.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Саве-
льева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Хирургические болезни: учебник / под редакцией А. Ф. Чер-
ноусова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. – 664 с
3. Давыдов М.И. Факторы риска лимфогенного метастазирова-
ния раннего рака желудка // М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, В.В.
https://t.me/medicina_free
53
Мочальникова // Материалы V-съезда онкологов и радиологов
СНГ. – 2008. – 286 с.
4. Стойко Ю. М., Вербицкий В. Г., Карачун А. М. Рак желудка:
Учебное пособие. – СПб.: ВМедА, 2002. – 26с.
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
4.2. Доброкачественные опухоли желудка
Гистологическая классификация
I. Эпителиальные опухоли
1. Доброкачественные:
А) аденома: папиллярная (ворсинчатая), тубулярная, папиллотубулярная
II. Неэпителиальные опухоли
1. Опухоли гладких мышц.
А) Лейомиома
Б) Лейомиобластома
2. Другие.
В каждой из этих групп они подразделяются на доброкаче-
ственные и злокачественные.
Общая характеристика
Эпителиальные доброкачественные опухоли исходят из
эпителия слизистой оболочки желудка. К ним относятся аденомы
(железистые или аденоматозные полипы). Согласно одной из
наиболее распространенных теорий происхождения полипов –
воспалительной, в основе возникновения этих новообразований
лежат регенераторные процессы, сопутствующие хроническому
гастриту. А. И. Раков (1955) рассматривал полипы как фазу пролиферации в развитии гастрита. Подтверждается это тем, что
практически всегда полипам предшествуют или сопутствуют изменения слизистой оболочки желудка, характерные для хронического гастрита. По мнению Ю.М. Лазовского (1949), «полип – не
что иное, как яркое проявление дисрегенераторной гиперплазии
слизистой оболочки желудка».
Согласно теории эмбриональной дистопии, полипы желуд-
ка – это результат неправильного эмбрионального развития слизистой оболочки, когда гетеротопированная ткань, сохраняясь в сли-
https://t.me/medicina_free
54
зистой оболочке с эмбрионального периода, становится источником полипов.
Отсутствие единого представления о механизмах происхождения полипов выражается в обилии предложенных классификаций этой патологии. Так различают две группы полипов: 1) реактивные, или гиперпластические, возникающие в вследствие дисрегенераторных процессов в эпителии; 2) полипы бластомозной
природы – аденоматозные.
Аденома – доброкачественная опухоль из железистого
эпителия, образующая папиллярные и тубулярные структуры с
различной степенью кистозной атипии: 1) папиллярная (виллезная) аденома представлена узкими или широкими пальцевидными
выростами, основу которых составляет собственный слой слизистой оболочки; 2) тубулярная аденома характеризуется разветвленными железами в собственном слое слизистой оболочки, слизистая секреция уменьшена; 3) папиллотубулярная аденома представлена сочетанием папиллярных и тубулярных структур или
структурами, промежуточными между железистыми и сосочковыми. Известна тубуловиллезная или виллезно-железистая аденома.
Помимо этого, все полипы желудка разделяют на единичные, множественные и полипоз. Железистые полипы желудка относят к предраковым заболеваниями (облигатный предрак).
Согласно наблюдениям многих авторов, полипы желудка
возникают наиболее часто в тех его зонах, где секреция соляной
кислоты слизистой оболочки снижена, имеется щелочная среда
(нижняя треть желудка). Чаще полипоз желудка наблюдается у
больных с гипо- или ахлоргидрией. При этом, как правило, выявляется изменение слизистой оболочки желудка (выраженная в разной степени атрофия или гиперплазия).
Макроскопические проявления полипов желудка отражают
стадию его формирования. По мере роста полипа выступающая в
просвет желудка часть его становится более массивной, формируется основание опухоли. Локальное развитие аденоматозной ткани
приводит к образованию ножки полипа различной длины. Выделяют полусферическую, округлую на широком основании, округлую на ножке и стебельчатую (пальцевидную) формы полипов.
Клиника
Полипы желудка выявляются в 5-10% наблюдений среди
оперированных онкологических больных с патологией желудка.
https://t.me/medicina_free
55
Встречаются они чаще у людей в возрасте 4050 лет, причем у
мужчин в 2-4 раза чаще, чем у женщин.
Полипы желудка чаще всего располагаются в пилороантральном отделе, реже в теле и еще реже в проксимальном отделе
желудка. Диаметр полипов колеблется от нескольких миллиметров
до нескольких сантиметров. Полипы более 5 см в диаметре вырастают крайне редко. Иногда они изъязвляются на вершине и даже
некротизируются (самоизлечение). Чаще всего заболевание протекает без клинических проявлений. Очень редко при полипах желудка могут возникать симптомы непроходимости, если полип
расположен в кардиальном или пилорическом отделе желудка. Гораздо чаще симптомы при полипозе желудка обусловлены сопутствующим гастритом. При изъязвлении полипа могут возникать
симптомы, напоминающие язвенную болезнь желудка. Наиболее
характерны боли или неприятные ощущения в эпигастральной области, наступающие после приема пищи, особенно после нарушения привычной диеты. Больные могут жаловаться на неприятные
ощущения во рту, слюнотечение, изжогу, извращение и потерю
аппетита. Может отмечаться слабость, головокружение, повышенная утомляемость. Подобные симптомы возникают при длительном, незначительном, но постоянном кровотечении из распадающегося полипа, что приводит к анемии. Иногда при множественном полипозе желудка у больных наблюдается субфебрильная
температура. Лихорадка связана с присоединением инфекции при
распаде полипов и выраженными явлениями воспаления в слизистой оболочке желудка. При этом отмечается выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Диагностика
Полипы выявляются при профилактических рентгенологических или гастроскопических исследованиях желудка. При подозрении на полип желудка необходима рентгеноскопия и гастроскопия. Рентгенологически обычно определяется четко очерченный округлый или овальный дефект наполнения на фоне неизмененной слизистой оболочки. Рентгенологический метод дает возможность определить величину полипа, подвижность его, длину и
ширину ножки. Можно также определить подвижность его, длину
и ширину ножки. Можно также определить изъязвление полипа.
Однако рентгенологический метод не позволяет выявить мелкие
полипы и определить их морфологическое строение. Поэтому
https://t.me/medicina_free
56
каждому больному с диагностированным полипом показана гастроскопия с биопсией. Это исследование дает возможность выявить характер полипа, заподозрить малигнизацию, составить правильный план лечения больного. Особенно подозрительны на
озлокачествление крупные полипы на толстой ножке. Ни клинически, ни макроскопически определить характер полипа и отличить
его от экзофитного рака нельзя. Не всегда можно полагаться и на
отрицательные данные биопсии при гастроскопии.
Лечение
Основной метод лечения доброкачественных эпителиальных опухолей желудка хирургический. Железистый полип – аденома желудка – подлежит удалению независимо от величины, локализации его, поскольку это заболевание относится к облигатному предраку желудка. К лечению полипов воспалительной природы следует подходить дифференцированно: чем выше полип расположен, чем он больше, чем шире его основание и чем дольше он
существует, тем больше показаний к операции. Больные с воспалительным полипом небольших размеров на длинной ножке, расположенным в пилороантральном отделе желудка, не вызывающим непроходимости привратника, подлежат динамическому
наблюдению. Вопрос об операции может возникнуть при быстром
увеличении размеров полипа, его изъязвлении. Объем операции
при одиночных полипах может быть небольшим: их удаляют вместе с ножкой при гастроскопии или производят частичную резекцию желудка с основанием полипа. Если в удаленном полипе при
срочном гистологическом исследовании выявляется малигнизация,
объем операции расширяется до субтотальной резекции желудка.
При распространенном полипозе иногда приходится прибегать к резекции желудка вплоть до гастроэктомии.
Прогноз
Ближайшие и отдаленные результаты лечения доброкачественных эпителиальных опухолей желудка хорошие. Больные
после хирургического лечения по поводу полипов подлежат диспансерному наблюдению в связи с возможным появлением новых
опухолей в других отделах желудка.
Неэпителиальные доброкачественные опухоли встречают-
ся очень редко и составляют около 1% опухолей желудка. Неэпителиальные опухоли возникают из мышечных слоев желудка, из
нервных элементов и соединительной ткани:
https://t.me/medicina_free
57
миомы,
фибромы,
нейрофибромы,
невриномы,
гемангиомы,
лимфангиомы,
липомы и др.
Липомы составляют до 60% доброкачественных неэпителиальных опухолей. Чаще они небольших размеров, но иногда бывают весьма крупными. Из осложнений следует отметить изъязвление и малигнизацию. Примерно в половине случаев лейомиомы
осложняются кровотечением. Невриномы занимают второе место
по частоте. Они, как правило, больше лейомиом. Нередко они
также осложняются кровотечением и малигнизацией (до 30%).
Фибромы, липомы и сосудистые опухоли желудка встречаются
значительно реже. Все они растут внутристеночно и разделяются
на опухоли, растущие в просвет желудка и в сторону брюшной
полости. Эти опухоли имеют четкую границу, достигают иногда
больших размеров.
Клинические проявления, рентгенологическая и эндоскопическая семиотика неэпителиальных опухолей желудка в немалой степени обусловлены макроскопической формой роста опухоли.
В зависимости от направления роста по отношению к
желудочной стенке эпителиальные опухоли подразделяются на:
1) эндогастрические (обращенные в сторону просвета желудка);
2) экзогастрические (обращенные в сторону серозной оболочки);
3) экзоэндогастрические (опухоли, узлы которых располагаются
как в подслизистом слое, так и под серозным покровом желудка);
4) интрамуральные (расположенные в толще стенки желудка).
Клиника и диагностика
Симптоматика неэпителиальной доброкачественной опухоли желудка зависит от ее локализации и размеров. Опухоль, развившаяся в пилороантральном отделе, может вызвать симптомы
непроходимости привратника. Опухоль. Растущая в кардии желудка, вызывает дисфагию. Нередко больные жалуются на болевые ощущения в эпигастральной области. Может отмечаться разной степени желудочно-кишечное кровотечение. Оно возникает
при изъязвлении слизистой оболочки желудка над опухолью.
https://t.me/medicina_free
58
Рентгенологическая картина при доброкачественных неэпителиальных опухолях желудка весьма характерна. Контуры опухоли
резко очерчены. Складки слизистой оболочки сохранены до границы опухоли. Над дефектом наполнения видны неизмененные
складки слизистой оболочки желудка, что говорит о внутристеночном ее расположении. Часто обнаруживается экзогастральный
компонент опухоли. Особенно четко он определяется при рентгенологическом исследовании в условиях пневмоперитонеума.
Большое значение в распознавании доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка имеет гастроскопия. Осмотр
желудка с помощью гастроскопа позволяет убедиться в подслизистом расположении опухоли, обнаружить изъязвление, если оно
есть, выявить источник желудочного кровотечения. В связи с подслизистым расположением опухоли биопсия весьма редко удается
и часто не дает положительных результатов.
Как правило, диагноз доброкачественной неэпителиальной
опухоли желудка ставится на основании клинических и рентгенологических признаков. Морфологический тип доброкачественной
неэпителиальной опухоли желудка устанавливается после ее удаления и гистологического исследования. нередко доброкачественные неэпителиальные опухоли выявляются случайно при профилактическом рентгенологическом исследовании желудка и гастроскопии. Иногда опухоль обнаруживается при пальпации живота.
При этом других клинических симптомов выявить не удается.
Иногда доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка
выявляются в связи с осложнениями, вызванными ее ростом – желудочно-кишечным кровотечением, стенозом привратника.
Лечение
Метод лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка только хирургический. Чаще всего выполняют резекцию желудка в пределах здоровых тканей. Удаленную опухоль
исследуют гистологически, иногда срочно во время операции для
исключения редко встречающейся малигнизации.
Прогноз
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с
доброкачественными опухолями желудка хорошие.
Прочие опухоли и опухолеподобные процессы
Гетеротопии. Наиболее частым вариантом является гете-
ротопия ткани поджелудочной железы. Она известна как аденоми-
https://t.me/medicina_free
59
ома или миоэпителиальная гамартома, если компонентами образования являются только гладкомышечные волокна и протоки. При
гетеротопии дуоденальных железы последние компактно располагаются в подслизистом слое желудка и разделены пучками гладкомышечных волокон. Возможна гетеротопия желудочных желез
любого типа в подслизистом слое с расширением просвета железистых структур.
Гамартомы. Среди гамартом желудка наиболее известно
новообразование, которым проявляется синдром Пейтца-Егертца.
Этот достаточно редкое наследственное заболевание, передающееся по аутономно-доминантному типу и включающее тотальный
полипоз желудочно-кишечного тракта, меланиновую пигментацию
кожных покровов лица, кистей рук, слизистой оболочки рта и губ.
Литература
1 Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Саве-
льева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2 Кузин Н.М. Доброкачественные опухоли желудка: Руковод-
ство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л.
Гребенева. – Т. 1. – М.: Медицина, 1995. – С. 562–570.
3 Клиника, диагностика и лечение доброкачественных неэпите-
лиальных опухолей желудка / В.А. Кубышкин, Г.Г. Кармазановский, И.П. Колганова и др. //Хирургия. Журн. им. Н.И.
Пирогова.- 1999.- №2,- С. 17-19.
4 Медведев М.Н., Самсонова И.В., Голубцов В.В. Патогистоло-
гическая классификация полипов желудка /
Вестник ВГМУ. –
2008. – том 7, №3. – С.1-7.
5 Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
V. СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
(GIST-
ОПУХОЛИ)
Общая характеристика
GIST-опухоли относят к злокачественным мезенхимальным
опухолям, имеющим признаки неполной гладкомышечной и
нейрогенной дифференцировки. Гастроинтестинальные стромаль-
https://t.me/medicina_free
60
ные опухоли впервые описаны в 1983 г.– наиболее часто диагностируемые мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта. Риск заболевания увеличивается после 40 лет. Средний возраст
составляет 55-60 лет. Клиническая картина стромальных опухолей
не имеет особых специфических симптомов. Свыше 90% гастроинтестинальных стромальных опухолей являются злокачественными.
Патогенез
Основной механизм, ответственный за развитие GIST – гиперэкспрессия клетками GIST тирозинкиназного рецептора с-kit
(CD-117) и его гиперактивация.
Клинические формы по морфологической классификации: веретеноклеточный (70%), эпителиоидный (20%) и смешан-
ный (10%) варианты.
Локализация: в желудке (60-70%), в тонкой кишке (25-
35%).
Осложнения
Метастазирование преимущественно в печень и по брюшине.
Крайне редко поражаются регионарные лимфатические узлы, кости и легкие.
Дифференциальная диагностика
С другими опухолями желудочно-кишечного тракта.
Обследование
ЭГДС, рентгеноскопия желудка и ДПК, КТГ, ангиография –
опухоль гиперваскулярна
Иммуногистохимическое исследование является обязатель-
ным: Выполняется оценка экспрессии CD-117, CD34-антигена, S100 протеина, десмина, и гладкомышечного актина (SMA). Молекулярная диагностика показана пациентам, негативным по CD-117,
с целью выявления мутаций с-kit. Согласно рекомендации международного соглашения 2005 года диагноз GIST должен быть установлен морфологически до начала лечения (хирургического или
лекарственного).
Лечение
Основа лекарственного лечения – применение имантиниба
(Гливек®). Препарат ингибирует рецепторы c-kit и в конечном
итоге приводит к торможению механизмов опухолевой прогрессии. Гливек® принимается внутрь, пожизненно, обладает низкой
токсичностью. Эффективность лечения составляет порядка 50%,
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025