Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
131
Примечание: прямое распространение при Т4 включает
распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок
путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой
кишки в сигмовидную.
N – Регионарные лимфатические узлы.
NХ – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
N1 – Метастазы в 1-3-х периколических или периректальных
лимфатических узлах.
N2 – Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах.
Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки:
1. Экзофитная – опухоли, растущие в просвет кишки.
2. Блюдцеобразная – опухоли овальной формы с приподнятыми
краями и плоским дном.
3. Эндофитная – опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не
имеющие четких границ.
Гистологическое строение рака ободочной и прямой кишки.
Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно-
дифференцированная, низкодифференцированная).
Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, колоид-
ный рак).
Перстневидноклеточный рак.
Недифференцированный рак.
Неклассифицируемый рак.
Классификация по стадиям
1 стадия – опухоль локализуется в слизистой оболочке и
подслизистом слое кишки;
2а стадия – опухоль занимает не более полуокружности
кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных
метастазов в л/у;
2б стадия – опухоль занимает не более полуокружности
кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишечной стенки, метастазов в л/у нет;
3а стадия – опухоль занимает более полуокружности кишки,
прорастает всю ее стенку, поражения л/у нет;
3б стадия – опухоль любого размера при наличии множе-
https://t.me/medicina_free
132
ственных метастазов в регионарные л/у;
4 стадия – обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая
опухоль с отдаленными метастазами.
Симптоматика ректального рака.
Кровотечение – 65-90%. Кровотечение проявляется примесью
крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило,
в конце акта дефекации «алой струйкой».
Боль – 10-25%.
Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки –
запор
Изменение стула и тенезмы.
Клинические формы рака ободочной кишки.
Токсико-анемическая (правые отделы).
Обтурационная (левые отделы).
Энтероколитическая.
Псевдовоспалительная.
Диспепсическая.
Опухолевидная.
Алгоритм диагностики рака толстой кишки.
1. Ректальное исследование помогает установить диагноз рек-
тального рака в 65-80% случаев (наличие опухоли, характер ее
роста, связь со смежными органами, патологические примеси).
2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с
барием) позволяет установить локализацию, протяженность
опухоли и ее размеры.
3. Эндоскопия с биопсией: Ректороманоскопия с биопсией
опухоли обязательна для верификации диагноза. Тотальная
колоноскопия.
4. Эндоректальное УЗИ при раке прямой кишки (позволяет
определить прорастание опухоли в смежные органы – влагалище, предстательную железу).
5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени (проводят для исключения
часто встречающихся метастазов в этот орган).
6. При подозрении на острую кишечную непроходимость пока-
зана обзорная рентгенография органов брюшной полости.
7. Лапароскопия показана для исключения генерализации зло-
качественного процесса.
https://t.me/medicina_free
133
8. Проба на скрытую кровь (гемокульттест, тест пируваткиназы).
Тщательное обследование при необъяснимой кровопотере.
Скрининговые тесты
Среди всего населения: ректальное исследование, клиниче-
ский анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5
лет. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки и ежегодной колоноскопии с биопсией. Пациенты с семейным полипозом – резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев. Анкетирование. Кал на
скрытую кровь (100% при раке).
Осложнения рака ободочной кишки.
Обтурационая кишечная непроходимость.
Кровотечение.
Перфорация опухоли.
Лечение
Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки –
метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства
зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений
(перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов –
радикальной операцией свитается – удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой, регионарным лимфатическим аппаратом (лимфодиссекция), сальником. При наличие метастазов в печень – по возможности их удаление.
Виды операций при раке ободочной кишки.
1. Дистальная резекция сигмовидной кишки.
2. Сегментарная резекция сигмовидной кишки.
3. Левосторонняя гемиколэктомия.
4. Резекция поперечно-ободочной кишки.
5. Правосторонняя гемиколэктомия.
При осложнениях опухоли – операция Микулича (выведение
двуствольной колостомы) или операция Гартмана (резекция сигмовидной кишки с наложением одноствольной сигмостомы). С
развитием видеолапароскопической хирургии внедрены операции
с видеолапароскопической мобилизацией и удалением опухоли из
малого доступа.
https://t.me/medicina_free
134
Виды операций при раке прямой кишки.
1. Чрезбрюшная резекция прямой кишки (рак ректосигмоидно-
го, верхнеампуллярного и некоторых опухолях среднеампуллярного отдела прямой кишки).
2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки (радикальное
удаление любой операбельной опухоли прямой кишки с частичным сохранением сфинктерного аппарата без наложения
колостомы).
3. Брюшно-промежностная экстирпация (полное удаление
сфинктерного аппарата).
С развитием видеолапароскопической хирургии внедрены
операции с видеолапароскопической мобилизацией ободочной
кишки и удалением опухоли из малого доступа.
Прогноз
Общая 5-летняя выживаемость при радикальных операциях
составляет 90%.
при раке, ограниченном слизистой оболочкой, выживае-
мость составляет 80-90%;
при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим
узлами, – 50-60%.
Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического
лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по
окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование.
Литература
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство / под редак-
цией академика РАН и РАМН В.С. Савельева и член-корр.
РАМН А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа. – 2009. –
С. 666-679.
2. Клиническая и оперативная колопроктология / под редакцией
В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.А. Ривкина. – М.: Медицина. – 1994.
3. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смерт-
ность, факторы риска, скрининг). Практическая онкология:
избранные лекции. – СПб., 2004. – С. 151-161.
4. Федоров В.Д. Рак прямой кишки.– М.:Медицина.–1987.–320 с.
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
https://t.me/medicina_free
135
XIX. КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
Кишечный свищ – патологическое сообщение просвета ки-
шечника с внешней средой или просветом другого полого органа.
Общая характеристика
Начало интенсивного изучения проблемы кишечных свищей
относится к периоду Великой Отечественной войны и послевоенному времени в связи со свищами огнестрельного происхождения.
В эпоху 50-90 годов нашли свое отражение специальная терминология и классификация наружных кишечных свищей (Б.А. Вицин,
1965; Е.М. Благитко, 1983; В.В. Атаманов, 1985; Н.Н. Каншин,
1999; В.И. Белоконев, 2000).
Классификация кишечных свищей
а) По локализации:
1) желудочные дуоденальные, тонкокишечные свищи;
2) толстокишечные свищи;
3) высокие тонкокишечные свищи (дуоденальные, началь-
ный отдел тонкой кишки);
4) низкие тонкокишечные свищи (подвздошная кишка);
5) высокие толстокишечные свищи;
6) низкие толстокишечные свищи.
б) По причинам возникновения:
1) воспалительные;
2) послеоперационные;
3) травматические;
4) врожденные;
5) спонтанные;
6) свищи вследствие злокачественных новообразований.
в) По морфофункциональным признакам:
1) трубчатые;
2) губовидные;
3) неполные (самостоятельный стул сохранен);
4) полные (отсутствие самостоятельного стула);
5) сформированные, несформированные.
Сформированный кишечный свищ – искусственно выводи-
мый на переднюю брюшную стенку отрезок кишки, впоследствии
срастающийся с кожей, с формированием фиброзного кольца (anus
preternaturalis).
Сформированные свищи в основном представлены колосто-
https://t.me/medicina_free
136
мами (сигмостома, трансверзостома, цекостома) и реже энтеростомами (илеостома, дуоденостома).
Классификация колостом:
По технике формирования:
концевая;
петлевая;
раздельная;
пристеночная.
По количеству стволов:
одноствольная;
двуствольная.
По прогнозу (в плане хирургической реабилитации):
постоянные;
временные.
Несформированный кишечный свищ – не имеющий отграничения кишечный свищ, содержимое которого образует затеки и
каналы на передней брюшной стенке и в брюшной полости.
Клинико-морфологические формы несформированных
кишечных свищей (В.В. Атаманов, 1985 г.):
свищ, открывающийся в свободную брюшную полость;
свищ, открывающийся в лапаростомные раны;
свищ на эвентрированных петлях кишечника;
свищ, открывающийся в гнойные полости.
г) Осложнения свищей:
1) общие: алиментарная дистрофия; расстройства водноэлектролитного баланса, КОС, белкового обмена;
2) местные: формирование абсцесса, эрозивные кровотечения,
дерматиты.
Объективное исследование
локализация свища;
состояние окружающих тканей;
характер кишечного содержимого;
дебит (количество) свищевого отделяемого.
Специальные методы обследования
лабораторные (общий анализ крови, К
+
и Na+ сыворотки,
общий белок с фракциями, мочевина, креатинин);
пальцевое и зондовое исследование свища;
фистулография;
проба с красителем (метиленовый синий per os при высоких
https://t.me/medicina_free
137
свищах);
исследование пассажа бария;
ФГДС, колоноскопия;
ирригоскопия;
УЗИ брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
В основном проводится между толсто- и тонкокишечным
свищем.
1. Дифференциально-диагностические признаки тонкокишечного свища:
быстрое появление содержимого после еды;
примесь желчи и непереваренной пищи;
частое возникновение общих и местных осложнений.
2. Дифференциально-диагностические признаки толстокишечного свища:
относительно доброкачественное течение;
появление кишечного содержимого из свища через отно-
сительно большой промежуток времени после еды;
каловый характер содержимого;
формирование абсцессов и флегмон.
Лечение
Определяется конкретная тактика ведения больного с учетом
на этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение.
Обсуждается предоперационная подготовка, показания к радикальным и паллиативным операциям.
Оперативное реконструктивно-восстановительное лечение
сформированных кишечных свищей(колостом):
вне- и внутрибрюшинное закрытие неполных тонкотолсто-
кишечных свищей (петлевых) из локального доступа;
ликвидация одноствольных колостом с наложением толсто-
толстокишечных анастомозов (сигморекто-, сигмосигмо-,
трансверзосигмо-, трансверзотрансверзоанастомоз и т.п.).
Если лечение сформированных кишечных свищей можно
признать отработанным, то лечение несформированных, особенно
высоких тонкокишечных свищей, представляет большие трудности. Летальность варьирует от 40 до 87%.
Консервативное лечение несформированных кишечных свищей:
уход, диета (сухоедение);
коррекция водно-электролитных потерь;
https://t.me/medicina_free
138
парентерально-энтеральное питание (нутритивная поддерж-
ка);
непрерывная аспирация из зоны свища (отсасыватель после-
операционный ОП-1), в том числе из сформированнойиз тканей раны герметичной полости по методике, разработанной в
клинике;
туалет кожных покровов и защита кожи от ферментативного
(химического) дерматита (пасты Лассара), мази (салицилоцинковая мазь);
подгонка в область кишечного свища одно-, двухкомпонент-
ных калоприемников;
временная обтурация несформированных кишечных свищей
(пластинчатые обтураторы типа Вицина – Митрохина; Атаманова и др., конусовидные по П.П. Колченогову).
Оперативное лечение несформированных кишечных свищей:
резекция свищнесущей кишечной петли с наложением меж-
кишечного анастомоза;
полное и неполное выключение несформированного кишеч-
ного свища с наложением обходных еюно-илео-трансверзоанастомозов.
Реабилитация
включает прежде всего подбор калоприемников, режим пи-
тания, реконструктивно-восстановительные операции в отдаленном периоде у больных с колостомами.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Саве-
льева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Клинические варианты сви-
щей желудочно-кишечного тракта и их лечение // Хирургия. –
2000. – № 12.– С. 8-10.
4. Лубянский В.Г., Жариков А.Н. Хирургическое лечение не-
сформированных тонкокишечных свищей. – Барнаул. – 2005. –
131 с.
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
https://t.me/medicina_free
139
XX. ПЕРИТОНИТ
Общая характеристика
Под термином «перитонит» понимается острое воспаление
брюшины, сопровождающееся экссудативной реакцией, а также
местными и общими явлениями.
Классификация
Существует множество классификаций перитонитов, однако
наиболее полной и отражающей современное понимание проблемы
является классификация акад. РАН и РАМН B.C. Савельева с соавт., 2011 г. (Национальные методические рекомендации):
I. Основное заболевание
II. Этиологическая характеристика
2.1. Первичный.
2.1.1. Спонтанный у детей.
2.1.2. Спонтанный у взрослых.
2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболевания-
ми (туберкулез, сифилис, гонорея).
2.2. Вторичный.
2.3. Третичный.
III. Распространенность (основываясь на общепризнан-
ном делении брюшной полости на девять анатомических областей (подреберье, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, пупочная, лобковая и т.д.):
3.1. Местный – (занимающий одну – две анатомические об-
ласти).
3.1.1. Ограниченный (инфильтрат, абсцесс).
3.1.2. Неограниченный.
3.2. Распространенный.
3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей
или в пределах одного этажа брюшной полости)
3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два
этажа брюшной полости).
IV. Экссудат и его примеси
4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный,
геморрагический (и их сочетания).
4.2. Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь.
V. Тяжесть состояния в зависимости от выраженности
системной воспалительной реакции и полиорганной дисфунк-
https://t.me/medicina_free
140
ции (по возможности определяется по шкалам APACHE II, SAPS,
MODS, SOFA)
5.1. Отсутствие признаков сепсиса (APACHE II <10, SAPS 0-4,
MODS<8, SOFA<8)
5.2. Сепсис (APACHE II 10-15, SAPS 5-8, MODS 9-12, SOFA 9-12)
5.3. Тяжелый сепсис (APACHE II 16-25, SAPS 9-12, MODS 13-16,
SOFA 13-16)
5.4. Септический шок APACHE II >26, SAPS >13, MODS>17, SOFA>17).
VI. Осложнения
6.1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стрессповреждения желудочно-кишечного тракта и др.
6.2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной
клетчатки:
нагноение операционной раны, флегмона передней брюшной
стенки;
флегмона забрюшинной клетчатки, эвентрация и др.
6.3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА,
пневмония, плеврит, медиастинит и др.
Симонян К.С. (1971) – три фазы течения перитонита:
реактивная (первые 24 ч) – стадия максимальных местных
проявлений и менее выраженных общих проявлений;
токсическая (24-72 ч) – стадия стихания местных проявле-
ний и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации;
терминальная (свыше 72 ч) – стадия глубокой интоксикации на
грани обратимости (стадия полиорганной недостаточности)
Этиология
Первичный (криптогенный) перитонит встречается редко, в
1% случаев.
Инфицирование путем транслокации возбудителей
гематогенным или иным путем из других органов, при
этом без нарушения целостности полых органов:
цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом;
нефротический синдром;
туберкулез с вовлечением в процесс брюшины;
инфекции гениталий у женщин;
длительный перитонеальный диализ;
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025