Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
151
слизистой ануса выше переходной складки;
наружный – в подкожных венах ниже переходной складки;
межуточный – под переходной складкой.
По клиническому течению:
Острый.
Хронический.
Осложнения
анальный зуд;
трещина анальной области;
парапроктит, проктит;
профузные кровотечения, постгеморрагическая анемия;
восходящий тромбофлебит;
тромбоэмболия легочной артерии;
стенозирование заднего прохода;
нарушение удержания кала;
рак анального канала.
Дифференциальная диагностика
геморрагический и язвенный колит;
дизентерия;
выпадение прямой кишки;
сифилитические и туберкулезные язвы;
полипы прямой кишки;
рак прямой кишки.
Стадии острого геморроя:
1 стадия – тромбоз геморроидальных узлов без воспалитель-
ного процесса.
2 стадия – тромбоз, осложненный воспалением геморрои-
дальных узлов.
3 стадия – тромбоз, осложненный воспалением подкожной
клетчатки и перианальной кожи.
Стадии хронического геморроя:
1 стадия – выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы видны при
аноскопии, но не пролабированы, слизистая оболочка гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами.
2 стадия – выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него).
3 стадия – выпадение геморроидальных узлов, требующее
ручного вправления (с кровотечением или без него).
https://t.me/medicina_free
152
4 стадия – постоянное выпадение узлов и невозможность их
вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
Специальные исследования:
пальцевое исследование прямой кишки, в том числе на кор-
точках, для выявления внутренних геморроидальных узлов;
осмотр в ректальных зеркалах (аноскопия) – для выявления
внутренних геморроидальных узлов, полипов и другое;
ректороманоскопия (колоноскопия) – для исключения сопут-
ствующих заболеваний (рак, полипы и другое);
внутренние обследования при остром тромбозе геморроидаль-
ных узлов выполняются после ликвидации острого процесса.
Лечение
Консервативное (начальные стадии хронического геморроя
и острое течение заболевания)
Общее лечение:
регуляция стула (лечение запора): ферментные препараты,
гидрофильные коллоиды (отруби, морская капуста, льняное
семя), слабительные (бисакодил, дюфалак, жидкий вазелин).
повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в ка-
вернозных тельцах – флеботоники (диасмин), антистакс.
Местное лечение:
Направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза ге-
морроидальных узлов, воспалительных процессов, кровотечения.
1. Болевой синдром: ненаркотические анальгетики и местные
комбинированные обезболивающие препараты (ауробин,
ультрапрокт, проктогливенол, нефлюан).
2. Тромбоз геморроидальных узлов: антикоагулянты местного
действия – гепариновая, троксевазиновая мазь, нигепан, гепатромбин Г.
3. Воспаление геморроидальных узлов: сидячие ванночки со
слабым раствором перманганата калия, антикоагулянты
местного действия + водорастворимые мази (левасин, левомеколь, мафинид), микроклизмы с облепиховым маслом,
маслом шиповника.
4. Кровотечение: свечи, содержащие адреналин, местные гемо-
статические материалы (адроксон, берипласт, тахокомб,
спонгостан).
5. Физиотерапия УВЧ, УФО – кварцевой лампой.
Оперативное лечение
https://t.me/medicina_free
153
Оперативное вмешательство при остром геморрое возможно
производить либо до развития воспалительного компонента, в первые
часы после начала заболевания, либо в отсроченном порядке.
Малоинвазивные методы лечения хронического геморроя:
1. Склеротерапия (начальные стадии геморроя, кровотечение –
3% раствор тромбовара и этоксисклерола).
2. Инфракрасная фотокоагуляция (начальные стадии).
3. Лигирование латексными кольцами (выпадение геморрои-
дальных узлов).
4. Электрокоагуляция.
5. Операция Лонго – циркулярное иссечение слизистой обо-
лочки прямой кишки и питающих сосудов с использованием
циркулярных степлеров.
6. HAL-RAR(Hemoroidal Arteri Ligation – Германия) – лигирование геморроидальных артерий под контролем доплерометрии.
7. Биполярная коагуляция геморроидальных узлов аппаратом
LigaSure.
Хирургическое лечение:
Операция Миллиган – Моргана (предложена в 1934 году) –
наиболее радикальный распространенный метод (иссечение узлов
в типичных местах их расположения с удалением кавернозных телец и перевязкой питающей артерии). Три разновидности:
1. Закрытая геморроидэктомия (восстановление слизистой обо-
лочки анального канала кетгутовым швом). Применяется при
3-4 стадии хронического геморроя.
2. Открытая геморроидэктомия (удаление геморроидальных
узлов с оставлением открытой раны анального канала). Применяется при 3-4 стадии геморроя, осложненного анальной
трещиной или парапроктитом.
3. Подслизистая геморроидэктомия (пластическая операция A.
Parks).
Перевязка геморроидальных узлов при их выпадении и ча-
стых рецидивах как нерадикальный метод применяется у соматически ослабленных больных.
Лечение хронического геморроя в зависимости от стадии
заболевания
У пациентов с I стадией показаны: консервативное лечение с
https://t.me/medicina_free
154
флеботропными препаратами, а именно детралексом, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия.
При II стадии возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов
латексными кольцами и консервативную терапию.
При III стадии заболевания лучше проводить лигирование
или при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами – геморроидэктомия. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или консервативную терапию в качестве поддерживающего лечения.
Лечебно-организационные мероприятия
В начальных стадиях – консервативное лечение в амбулаторных условиях.
При осложненных хронических формах (кровотечение, выпадение узлов и другое) – плановая госпитализация в хирургическое или проктологическое отделение на оперативное лечение.
При остром процессе (ущемление, тромбоз, профузное кровотечение) – срочная госпитализация в хирургическое или проктологическое отделение.
Диспансерное наблюдение хирурга, проктолога.
Прогноз
Для жизни – благоприятный. При развитии массивной ТЭЛА
возможен летальный исход.
Для выздоровления – благоприятный. При лечении в ранних
стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Филипс Р. Колоректальная хирургия: руководство /пер.с
англ.– М.,2008.– 500 с.
4. 80 лекций по хирургии. / Абакумов М.М., Адамян А.А., Ак-
чурин Р.С., Алексеев М.С/ Под общей ред. С.В. Савельева/
Ред.-сост. А.И. Кириенко. 2008г. - 912с.
5. Амбулаторная колопроктология: руководство. Риквин В.Л.:
https://t.me/medicina_free
155
ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 96 с. (Серия "Библиотека врачаспециалиста")
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
21.2. Парапроктит
Актуальность
Парапроктит – острое или хроническое гнойное воспаление
параректальной клетчатки, является распространенным заболеванием среди трудоспособного населения, встречается у 6-22%
взрослых людей. Болеют парапроктитом чаще мужчины, чем
женщины, и показатель этот колеблется от 1,5:1 до 4,7:1. При
осложнениях анаэробной инфекцией летальность может достигать
20% и более.
Классификация
2. По этиологии: неспецифический (банальный) и специфиче-
ский (туберкулез, актиномикоз).
3. По активности воспалительного процесса – острый, рецидивирующий, хронический (свищи прямой кишки).
4. По локализации гнойников, инфильтратов, затѐков: подкож-
ный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазовопрямокишечный, позадипрямокишечный.
5. По расположению внутреннего отверстия: свищ передний,
задний, боковой.
6. По отношению свищевого хода к мышечным слоям сфинкте-
ра: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный.
Методы диагностики
1. Проктологическое исследование – пальцевое и аноскопия, в
т.ч. с использованием красителя.
2. Ректороманоскопия, колоноскопия (по показаниям).
3. Ирригография.
4. Фистулография.
Дифференциальная диагностика
Специфические процессы (туберкулез, сифилис, актиноми-
коз), эпителиальные копчиковые ходы, ущемленный геморрой,
травмы, абсцессы.
https://t.me/medicina_free
156
Лечение парапроктита
Тактика. При установлении диагноза острого парапроктита –
срочная госпитализация в хирургический стационар.
Лечение острого парапроктита – хирургическая операция,
осуществляется в ранние сроки, после установления диагноза.
Принципы:
1. Обезболивание – общее.
2. Вскрытие и дренирование гнойников.
3. Ликвидация внутреннего отверстия, сообщающего его по-
лость с прямой кишкой.
Методы: при подкожно-подслизистом ОП производится ра-
диальный разрез вдоль свищевого хода до внутреннего (входного)
отверстия. При седалищно-прямокишечном, тазовопрямокишечном – разрезы полулунные, с использованием лигатурного метода для ликвидации внутреннего отверстия и сохранения сфинктера.
Хронический парапроктит (параректальный свищ).
Консервативное лечение используется как предоперационная
подготовка: регуляция акта дефекации; сидячие ванны или восходящий душ на промежность; промывание свищевого хода растворами антисептиков и антибиотиков; при наличии инфильтратов –
мазевые повязки, новокаиновые блокады.
Хирургическое лечение является радикальным методом. По-
казания: наличие свища прямой кишки или выделение гноя из ее
просвета. Методы: при интрасфинктерном ХП – иссечение свища
в просвет кишки (операция Габриэля); при транссфинктерном и
экстрасфинктерном – иссечение свища с подведением лигатуры
(лигатурный метод в целях сохранения сфинктера).
Реабилитация: нетрудоспособность 1-1,5 мес., соблюдение
диеты, гигиена промежности. В течение 6 месяцев после операции
«Д» – наблюдение у хирурга с целью профилактики рецидивов.
Прогноз. Для жизни и трудоспособности – благоприятный
при своевременно проведенном специализированном лечении и
соблюдении мер профилактики.
Профилактика:
1. Соблюдение гигиены промежностно-анальной области.
2. Своевременная санация сопутствующих заболеваний – ге-
моррой, трещина прямой кишки, эпителиальные копчиковые ходы,
кандидозная инфекция, анальный зуд, запоры.
https://t.me/medicina_free
157
Организационно-методические решения: ранняя первичная
диагностика и срочная госпитализация в хирургический стационар
больных острым парапроктитом.
Специализированное лечение и наблюдение проктологом
больных с хроническими параректальными свищами.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Филипс Р. Колоректальная хирургия: руководство /пер.с
англ.– М.,2008.– 500 с.
4. 80 лекций по хирургии. / Абакумов М.М., Адамян А.А., Ак-
чурин Р.С., Алексеев М.С/ Под общей ред. С.В. Савельева/
Ред.-сост. А.И. Кириенко. 2008г. - 912с.
5. Амбулаторная колопроктология: руководство. Риквин В.Л.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 96 с. (Серия "Библиотека врачаспециалиста")
6. Смирнов Н.Ф. и соавт. «К вопросу хирургического лечения
экстрасфинктерных свищей прямой кишки». В кн. Материалы форумов «Пироговская хирургическая неделя». С-П,
2010, с. 404-405.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
22.3. Трещина заднего прохода
Общая характеристика
Щелевидной или овальной формы дефект слизистой оболочки анального канала, верхний конец которого находится обычно у
основания Морганьевых пазух. Располагается чаще в задней комиссуре, реже (преимущественно у женщин) – в области передней
спайки. Частота у женщин и у мужчин – 2:1.
Патогенез
Механическое нарушение целостности слизистой анального канала при запорах или при родах у женщин (родовая травма). Постоян-
https://t.me/medicina_free
158
ное растяжение и надрыв краев при дефекации, ведущим в патогенезе
является спазм внутреннего сфинктера, застой крови и хроническая
инфекция препятствуют самопроизвольному заживлению анальных
трещин. Дно их постепенно углубляется, и хроническая трещина приобретает характерные черты типичной трофической язвы.
Патологическая анатомия
Длина трещины от 1,5 до 2 см, ширина 0,2-0,5 см, глубина
0,1-0,2 см, по длине может распространяться до зубчатой линий
или за ее пределами. Свежая трещина имеет вид поверхностного
дефекта слизистой оболочки, на дне которого видны подлежащие
ткани ярко-красного цвета. Позднее дно трещины покрывается
бледными грануляциями и фиброзными налетами.
Симптомы
Характерным симптомом являются острейшие жгучие боли в
анальной области и промежности, возникающие в момент дефекации и продолжающиеся до нескольких часов, суток. Из-за страха
болей больные подавляют позыв к дефекации в течение нескольких дней, накапливающиеся плотные каловые массы при очередном опорожнении на фоне патологического спазма сфинктера
приводят к новому надрыву и углублению трещин. Частым симптомом является необильное кровотечение.
Диагностика
Попытка пальцевого исследования вызывает резкую боль и
спазм сфинктера. Наружную часть трещины удается увидеть при осторожном растягивании кожных складок анальной области. Пальцевое
исследование следует осуществлять после инфильтрации мягких тканей в окружности трещины новокаином или лидокаином. Это позволяет осмотреть прямую кишку анаскопом и даже выполнить расширение
сфинктера. Для полного клинического обследования выполняется ректороманоскопия, при показаниях – ирригоскопия.
Специальные методы исследования:
сфинктерометрия
электроманометрия
эндоректальная ультрасонография
электромиография
Дифференциальная диагностика
Сифилитические язвы (отсутствие болей, увеличение паховых лимфоузлов, положительная реакция Вассермана), начальные
стадии рака (неправильной формы язва с хрящевидными краями).
https://t.me/medicina_free
159
Осложнения
Инфицирование, анальный зуд, образование заднего параректального абсцесса, формирование неполного внутреннего свища прямой кишки.
Лечение
Консервативные и хирургические методы. Консервативные: сня-
тие болей введением анестетиков под основание трещины,
устранение запоров, соблюдение правил гигиены после стула,
свечи, содержащие новокаин, масляные клизмы, слабительные,
насильственное растяжение сфинктера (временный паралич)
под местной анестезией при относительно свежих трещинах.
Хирургические методы: при хронических застарелых трещинах:
– широкое иссечение трещины вместе с основанием с предварительным растяжением сфинктера; внутренняя боковая
сфинктеротомия.
Профилактика
Устранение запоров, соблюдение личной гигиены, лечение сопутствующих заболеваний (геморрой, проктит, парапроктит и др.).
Прогноз
Для жизни и выздоровления – благоприятный при проведении профилактических мероприятий и правильной организации
лечения.
Лечебно-организационные мероприятия
Раннее обращение к хирургам или проктологам по поводу
данного заболевания или сопутствующей патологии аноректальной области.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Филипс Р. Колоректальная хирургия: руководство /пер.с
англ.– М.,2008.– 500 с.
4. Амбулаторная колопроктология: руководство. Ривкин В.Л.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 96 с. (Серия "Библиотека врачаспециалиста")
https://t.me/medicina_free
160
5. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
6. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П. Отдаленные ре-
зультаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой надкожной сфинктеротомией. Хирургия, 2005, 7, 33-39.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
XXII. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
22.1. Узловой зоб
Узловой зоб - это синдром, характеризующийся диффуз-
ным и/или локальным увеличением ЩЖ, выявляемый при пальпации или при ультразвуковом исследовании – УЗИ (в норме у женщин меньше 18 мл, у мужчин меньше 25 мл). Термин ДУЗ (диффузно-узловой зоб) обозначает диффузное увеличение размеров
ЩЖ с наличием узловых образований без или с нарушением ее
функции.
Эпидемиология
Узловой зоб при пальпации выявляется не менее чем у 2-5%
в общей популяции; по данным УЗИ в отдельных группах населения распространенность узлового зоба может достигать 50% и более. С возрастом распространенность узлового зоба увеличивается;
у женщин узловой зоб встречается в 5-10 раз чаще. Частота новых
случаев пальпируемых узловых образований составляет около
0,1% популяции в год. В структуре узлового зоба на коллоидный
пролиферирующий зоб приходится около 85-90%, на аденомы – 58%; на злокачественные опухоли – 1-5%.
Этиология и патогенез
В патогенезе зоба доминируют факторы окружающей среды.
Основной причиной ДЭЗ является недостаточное содержание йода
в окружающей среде и, как следствие, сниженное потребление его
с привычными продуктами питания (в 90–95% случаев). Длительное время считалось, что увеличение ЩЖ в условиях йодного дефицита представляет собой следствие хронической гиперстимуляции тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом. Однако в последние
годы были накоплены данные об ауторегуляции ЩЖ йодом и
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025