Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
181
новить диагноз при наличии клеток Березовского — Штернберга.
УЗИ - изменение эхоструктуры в виде очагового или диффузного
поражения на фоне спленомегалии
Лечение
Направлено на подавление специфической ткани (рентгенотерапия, химиотерапия). Показаниями к спленэктомии являются: селезеночная форма лимфогранулематоза, тромбоцитопения,
гемолитический компонент. Хирургическое лечение в комбинации
с последующей рентгенотерапией достаточно оправдано в ранние
стадии изолированного лимфогранулематоза, когда нет еще генерализации патологического процесса.
24.5. Повреждения селезенки
Классификация
закрытые (субкапсулярные (повреждение только паренхимы)
или полные (одномоментно нарушена паренхима и капсула или
полный отрыв органа).
открытые (огнестрельные и колото-резаные ранения).
По времени:
одномоментные, двухмоментные
По характеру повреждений:
– одиночные,
множественные (субкапсулярные, капсулярные);
размозжение;
отрывы – части органа, всего органа.
По локализации: повреждения:
области ворот, полюсов, поверхностные.
По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.
Диагностика
Симптомы обусловлены внутренним кровотечением (гипотония, обморочное состояние. тахикардия, анемия.) и раздражением брюшины (выраженную болезненность в левой половине живота и ригидность брюшной стенки). Весьма характерна поза. Одни
больные сидят в постели, а при попытке лечь немедленно принимают прежнюю позу — симптом «ванька-встанька». Другие лежат
на левом боку с поджатыми к животу ногами. При рентгенологическом исследовании брюшной полости обнаруживается отстава-
https://t.me/medicina_free
182
ние при дыхании левого купола диафрагмы, иногда его высокое
стояние. При УЗИ: разрыв селезенки – прерывистость капсулы,
двойной контур, спленомегалия. Гематома- при продолжающимся
кровотечении- увеличение размеров селезенки в диаметре, появление эхосигналов различной величины по мере выпадения фибрина.
При исследовании прямой кишки определяют нависание передней
ее стенки. У женщин при пункции прямокишечно-маточного
углубления (дугласова пространства) получают кровь. КТ. В сомнительных случаях показана лапароскопия.
Лечение
Основанием для срочной операции является не только
установление диагноза повреждения селезенки, но даже подозрение на эту травму при наличии картины внутрибрюшного кровотечения. Наиболее оправданным вмешательством является спленэктомия.
Спонтанные разрывы селезенки.
К ним относятся разрывы, происходящие без видимой
внешней причины.
Диагностика
Анамнестические данные о перенесенных заболеваниях
(малярия, туберкулез и др.), которые могут привести к дегенеративным изменениям селезенки. Клиническая картина спонтанного
разрыва отличается совокупностью тех же признаков, что имеют
место при травматическом повреждении селезенки. Дифференциальную диагностику проводят с перфорацией язвы, внематочной
беременностью, разрывом кисты яичника, острым панкреатитом.
Лечение
Консервативное лечение допустимо в исключительных
случаях при незначительных надрывах капсулы селезенки без
симптомов внутреннего кровотечения. При разрывах селезенки
показана экстренная спленэктомия. В редких случаях осуществимо
ушивание небольших разрывов с применением местных гемостатиков.
24.6. Воспалительные заболевания селезенки
Малярийная спленомегалия наступает в результате дли-
тельного воздействия токсических веществ на паренхиму, ее гибе-
https://t.me/medicina_free
183
ли и замещения соединительной тканью. Встречается относительно редко.
Диагностика
Бледность и желтушность кожных покровов, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, кахексия. В гемограмме —
анемия, лейкопения, тромбоцитопения. В ряде случаев превалируют цирротические изменения печени с портальной гипертензией
и развитием в дальнейшем атрофического цирроза. Спленомегалия
часто осложняется периспленитом, спонтанными разрывами селезенки.
Лечение
Случаи малярийной спленомегалии, не поддающиеся специфической терапии, подлежат оперативному лечению — спленэктомии. Операция показана при резком увеличении селезенки,
явлениях гиперспленизма и должна проводиться своевременно, до
значительной анемизации, кахексии. Результаты операции тем
лучше, чем раньше с момента заболевания произведена спленэктомия.
Абсцессы селезенки
Развиваются при нагноительных септических заболеваниях
других органов, а также вследствие осложнений при малярии, тифах, нагноении кисты селезенки, после ее открытых ранений.
Абсцессы селезенки могут быть единичными или множественными.
Диагностика
Диагностика заболевания трудна. Абсцесс селезенки протекает в одних случаях бурно, проявляясь резкой болью в левом
подреберье, лихорадкой, ознобами, увеличением селезенки, в других случаях симптоматика менее выражена. Иногда определяется
флюктуация гнойника.
В гемограмме — значительный лейкоцитоз со сдвигом фор-
мулы влево.
УЗИ: абсцесс селезенки- диаметр до 10 мм, неправильной
формы, неоднородный по структуре с хорошо различимыми
контурами, имеет внутренние перегородки и пузырьки газа.
При рентгенологическом исследовании определяется за-
темнение в левом поддиафрагмальном пространстве,
иногда с уровнем жидкости. При расположении абсцесса в верхнем полюсе селезенки бывает плеврит.
https://t.me/medicina_free
184
Лечение
Только оперативное — спленэктомия: чем раньше она про-
изведена, тем благоприятнее исход болезни.
Инфаркт селезенки
Является следствием эмболии или тромбоза ветвей
селезеночной артерии и наблюдается после травмы, при эндокардитах, тифах. Обширность поражения зависит от калибра обтурированного сосуда.
Диагностика
При инфаркте селезенки появляются внезапная резкая боль
в левом подреберье, рвота, лихорадка, тахикардия, напряжение
мышц в левом подреберье, положительный симптом Щеткина —
Блюмберга. Небольшие инфаркты могут протекать бессимптомно.
Инфицирование инфаркта клинически проявляется более высокой
температурой, лейкоцитозом, который отсутствует в остром периоде. УЗИ: клинообразный участок с нечеткими контурами и сниженной эхогенностью, расположенный по периферии селезенки.
Дифференциальный диагноз инфаркта должен проводиться со спонтанным разрывом селезенки.
Лечение
Консервативное (холод, покой). При инфицировании
инфаркта и абсцедировании показана спленэктомия.
24.7. Кисты селезенки
Классификация
1. Непаразитарные кисты — редкая патология.
А) истинные кисты - могут быть связаны с пороком развития.
Б) ложные кисты - развиваются из гематом в результате травм
(50%), реже при малярии, тифах.
2. Паразитарные кисты (наиболее часто встречается эхинококкоз).
Кисты селезенки чаще наблюдаются у женщин в возрасте 20-25
лет.
Эхинококкоз
Эхинококк попадает в селезенку гематогенным путем. Развитие эхинококка происходит медленно, на протяжении нескольких (иногда 10—20) лет.
Диагностика эхинококка селезенки
https://t.me/medicina_free
185
Основывается на данных:
анамнеза (выявление условий, способствующих заражению
эхинококком)
клинических симптомах (выражается обычно чувством тяжести
в левом подреберье и зависит от роста паразита и увеличения
размеров селезенки). При пальпации определяется гладкая, увеличенная, малоподвижная селезенка, иногда ее флюктуация,
эозинофилии,
Диагностика
1.УЗИ:
- Кисты селезенки: округлой или овальной формы с гладкими раз-
личными стенками, и анэхогенным содержимым.
- Приобретенные кисты: характеризуются утолщенными и гиперэ-
хогенными стенками с наличием кальцинатов.
- Эпидермоидные кисты: однородные по структуре полостные об-
разования с плотными фиброзированными стенками;
2.Положительная реакция Казони (90%), - реакции агглютинации с
латексом,
3. Рентгенологические данные: отмечается смещение желудка
вправо и селезеночного угла толстой кишки книзу. В области селезенки определяется округлое шарообразное образование.
Лечение
Наиболее оправдана видеолапароскопическая фенестрация
кисты или спленэктомия.
24.8. Опухоли селезенки
Доброкачественные опухоли — гемангиомы, лимфан-
гиомы, фибромы и др. — селезенки встречаются крайне редко.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании гистологического
изучения пунктатов селезенки.
Лечение
Лечение хирургическое — спленэктомия.
Злокачественные опухоли селезенки подразделяются на
первичные (относятся саркомы, среди которых подавляющее
https://t.me/medicina_free
186
большинство составляют гематосаркомы (лимфо- и ретикулосаркома) и вторичные (метастазы рака и саркомы).
Все злокачественные опухоли селезенки встречаются чрезвычайно редко.
Диагностика
Диагноз злокачественных опухолей на их ранней стадии
очень труден. Заболевание протекает вначале бессимптомно. Увеличение селезенки приводит к появлению чувства тяжести в левом
подреберье. Для саркомы селезенки характерен быстрый рост. В
запущенных случаях отмечается асцит, резко выраженная анемизация, кахексия. УЗИ: Саркома- спленомегалия, гетерогенная бедная эхоструктура и псевдоподия. Лимфангиома- одиночные очаги
повышенной эхогенности или эхонегативные скопления неоднородной жидкости. При рентгенологическом исследовании отмечается смещение толстой кишки кнутри и книзу. Для установления
диагноза решающее значение имеет гистологическое исследование
пунктата селезенки. Дифференциальный диагноз проводят со
спленомегалиями другого происхождения.
Лечение
Лечение только оперативное — удаление селезенки в возможно ранние сроки заболевания.
Литература
1 Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Савель-
ева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и
дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2 Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах,
под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР –
Медиа. – 2014.
3 Органосохраняющая хирургия селезенки (под ред. Е. Г. Григо-
рьева, К. А. Апарцина). – Новосибирск: Наука, 2001. – 400 с.
4 Силаев М. А., Карагюлян С. Р., Шавлохов В. С., Точенов А. В.,
Гржимоловский А. В., Пантелеев И.В., Верѐвкина Н.А., Данишян К.И. Удаление селезѐнки при спленомегалии у гематологических больных // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. М.: Медиа Сфера, 2012.- № 8. - С.55-59.
5 Масляков В.В., Ермилов П.В., Поляков А.В. Виды операций на
селезенке при ее травме // Успехи современного естествознания. – 2012. – № 7. – С. 29-35;
https://t.me/medicina_free
187
6 Степанова Ю.А., Ионкин Д.А., Щеголев А.И., Кубышкин В.А.
Классификация очаговых образований селезенки / Анналы хирургической гепатологии. - 2013.-№2.- С.103-114.
7 Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
XXIV. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ И ВЕН
24.1. Хронические облитерирующие заболевания
артерий
24.1.1. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних
конечностей и таза
Общая характеристика
Атеросклероз – патологическое изменение артерий эластиче-
ского и мышечно-эластического типа в виде последовательной
гладкомышечной пролиферации, макрофагальной инфильтрации
поврежденной интимы, накопления в ней основного соединительнотканного вещества и липидов с образованием липидных и холестериновых бляшек, некрозом клеток, пропитыванием кровью, отложением фибрина, кристаллизацией солей кальция. Просвет сосуда стенозируется и тромбируется. Возникает чаще у мужчин в возрасте старше 40 лет, особенно у курильщиков. Факторы риска: низкий уровень липидов высокой плотности, гиперлипидэмия, гипертония, сахарный диабет, наследственные факторы, пол, курение.
Патогенез
Местные факторы: первоначальная и преимущественная локализация атероматоза в местах изгибов, бифуркаций, отхождения
крупных ветвей артерий вследствие гидродинамического повреждения интимы. Раньше поражаются проксимальные отделы артерий в
зоне бифуркации аорты, общих подвздошных и бедренных артерий.
Клинические формы
Различные сочетания ОАА нижних конечностей с атеросклеротическими поражениями крупных артерий: коронарных /ИБС/,
дуги аорты, почечных, абдоминальных. Сочетание ОАА нижних
конечностей с сахарным диабетом.
Классификации
https://t.me/medicina_free
188
по уровню артериальной окклюзии;
по протяженности облитерации магистральных артерий;
по тяжести ишемии пораженной конечности.
Классификация артериальных окклюзий нижних конечно-
стей – облитерирующего атеросклероза (по В.Б. Гервазиеву):
По верхнему уровню окклюзии
I уровень – в пределах голеностопного сегмента до бифурка-
ции подколенной артерии (артерия пульсирует);
II уровень – до бифуркации бедренной артерии (артерия
пульсирует);
III уровень – до бифуркации общей подвздошной артерии
(аортография);
IV уровень – до бифуркации аорты (аортография);
V уровень – окклюзия аорты до почечных артерий (аорто-
графия).
По протяженности облитерации магистральной артерии:
Сегментарная – без выключения критических точек (мест
отхождения главных сегментарных артерий).
Межсегментарная – с выключением одной из главных сег-
ментарных артерий.
Магистральная – с выключением двух критических точек.
Двойной блок – окклюзия на разных уровнях.
По тяжести ишемии пораженной конечности (по Фонтену):
I степень – компенсированное нарушение кровообращения;
II степень – субкомпенсированная, функциональная артери-
альная недостаточность;
III степень – декомпенсированная, метаболическая недоста-
точность кровообращения;
IV степень – декомпенсированная, витальная недостаточ-
ность кровообращения.
Дифференциальная диагностика
Прочие облитерирующие заболевания артерий нижних ко-
нечностей.
Обследование
Субъективное:
Жалобы – соответствуют тяжести ишемии, выражены тем
меньше, чем выше уровень окклюзии и меньше ее протяженность.
Зябкость, утомляемость, парестезия нижней конечности. Перемежающая хромота, импотенция (при высокой окклюзии). Боли в по-
https://t.me/medicina_free
189
кое, ночные боли. Бессонница, лихорадка, психические нарушения.
Возникновение болезни – незаметное постепенное.
Течение – медленно прогрессирующее, с обострениями при
тромбозах.
Объективное:
Физикальное (местное).
При осмотре – по мере нарастания тяжести ишемии – бледность, сухость, шелушение кожи, выпадение волос, атрофия мышц
голени, ломкость ногтей на пальцах стопы. Далее – трофические
изменения кожи на стопе, голени, гангрена пальцев и стоп сухая
или влажная. При пальпации – похолодание кожи, сухость ее, отсутствие пульсации на разных уровнях магистральной артерии.
Лабораторные методы – малоинформативны.
Функциональные.
ЭКГ – признаки ИБС.
Реовазография – коллатеральный кровоток в зоне окклюзии.
Дуплексное ультразвуковое сканирование – окклюзия маги-
стральной артерии, коллатеральный кровоток ниже уровня
окклюзии.
Рентгенологические методы.
Аортография – пункционная транслюмбальная; катетериза-
ционная по Сельдингеру.
Артериография.
Дигитальная (субтракционная) ангиография.
Магнитно-резонансная томография (с контрастрированием).
Извитость аорты и артерий, патологическое сужение (стенозы), реже – расширения просвета, бугристые дефекты наполнения
просвета (бляшки), штриховой кальциноз стенок, отшнуровка боковых ветвей, окклюзия артерий, хорошее развитие коллатералей.
Лечение:
Консервативное.
Лекарственная терапия:
Антикоагулянты, прямые (гепарин, фраксипарин) и непря-
мые (препараты кумаровой кислоты).
Тромболитики.
Дезагреганты.
Вазодилятаторы.
Простагландины (вазопростан, илопрост).
https://t.me/medicina_free
190
Физиотерапия:
Иглорефлексотерапия.
Оперативное лечение:
Эндоваскулярные вмешательства:
Баллонная дилятация стенозированного сегмента артерии,
чрезкатетерная установка стента.
Показания – гемодинамически значимый стеноз магистраль-
ной артерии малой протяженности.
Сосудистая пластика:
Эндартерэктомия. Показания – сегментарная окклюзия под-
коленной артерии и выше. Малая протяженность окклюзии –
до 12 см. Хорошая дистальная проходимость артерии.
Протезирование или шунтирование сосудистым протезом.
Показания – сегментарная окклюзия подвздошно – бедренного сегмента магистральной артерии и выше. Удовлетворительные пути оттока.
Аутовенозное шунтирование. Показания – окклюзия бедрен-
но-подколенного сегмента артерии.
Поясничная симпатэктомия. Показания – ишемия II-III сте-
пени. Невозможность оперативного восстановления магистрального кровотока.
Ампутация конечности. Показания – критическая ишемия
(III-IV степени). Неэффективность сберегательного лечения.
Прогноз
Для сохранения конечности: определяется индивидуально,
для жизни – осторожный.
Лечебно-организационные решения
Обязательная консультация ангиохирурга и (при необходимости) лечение в специализированном отделении сосудистой хирургии. Диспансерное наблюдение и лечение.
Профилактика
Первичная – коррекция образа жизни, режима движений, ха-
рактера питания, отказ от курения, медикаментозная регуляция
уровня липопротеидов, контроль артериального давления.
Вторичная – диспансерное наблюдение и лечение.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025