Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
121
неадекватная оценка состояния
проведение колоноскопии или ирригоскопии
Кровотечение: обширные, глубокие язвы (язвы доходят до
мышечного слоя), аррозия сосудов. Тактика: массивная гормонотерапия. Показания к операции: потеря крови более 100 мл в сутки, отсутствие повышения гемоглобина на фоне гемотрансфузии в
течение 48 часов, гипотония.
Токсическая дилатация: крайне истончается стенка ободочной кишки (слизистой оболочки практически нет). Тактика: массивная гормонотерапия, введение белковых препаратов, эндоскопическая декомпрессия толстой кишки. Показания к операции:
расширение ободочной кишки более 9 см при неэффективности
декомпрессии, рецидив дилатации, невозможность исключить
прикрытую перфорацию.
Перфорация толстой кишки: происходит в наиболее расширенном отделе. Абсолютные показания к операции. Чаще картина
«острого живота» отсутствует, превалирует энцефалопатия. Объем
операции – не менее субтотальной резекции.
Рак толстой кишки: продолжительность заболевания 10-15
лет, начало заболевания в молодом возрасте, чаще недифференцируемые формы, высокое метастазирование (лимфогенное и имплантационное).
Виды операций:
1. Операции с сохранением прямой кишки – субтотальная резекция, колэктомия с наложением илеостомы.
2. Операции с удалением прямой кишки – колэктомия с брюшноанальной резекцией прямой кишки с наложением илеостомы.
Субтотальная резекция с наложением илеостомы в настоя-
щее время является наиболее оптимальной операцией:
хорошая переносимость
небольшие осложнения
возможность последующей реабилитации (наложение илео-
анального анастомоза)
Паллиативные операции отключения с наложением колостомы или илеостомы без резецирующих операций в настоящее время
не используются.
3. Реконструктивно-восстановительные операции:
илеосигмоанастомоз
илеоректоанастомоз
https://t.me/medicina_free
122
илеоанальный анастомоз
Показания: отсутствие активного воспаления в прямой
кишке и анальной области. Местное лечение отключенной части
прямой кишки: санация антисептиками, свечи с преднизолоном,
салофальком, метронидазолом, микроклизмы с преднизолоном,
метрогилом. Выполняется через 6-12 месяцев после радикальной
операции.
Послеоперационные осложнения
Гнойно-септические (перитонит, эвентрация, сепсис).
ДВС-синдром, тромбоэмболические.
Лечебно-организационные решения
Диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение.
Консультация специалиста-гастроэнтеролога 1 раз в год. Консультация хирурга 1 раз в год.
Профилактика
Вторичная: соблюдение диеты, лечебно-охранительный режим, соблюдение условий труда (исключение тяжелого физического и умственного напряжения).
Прогноз
При консервативном лечении – сомнительный. Длительное
рецидивирующее течение – малигнизация. При оперативном лечении – относительно благоприятное. Рецидивы редко.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Саве-
льева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботан-
ное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь, Три-
ада, 2002. – 128 с.
3. Колопроктология: руководство. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л.,
Белоусова Е.А. 2011. - 368 с.: ил. (Серия "Библиотека врачаспециалиста")
4. Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Капуллер
Л.Л., Веселов В.В. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. – №
1. – Том 13. – С. 73-80.
5. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. – М.: МИА. – 2006. –
431 с.
https://t.me/medicina_free
123
6. Захарченко А.А., Штоппель А.Э., Кузнецов М.Н., Винник
Ю.С., Кочетова Л.В. Хирургическая реабилитация больных
язвенным колитом / Москва: 4ТЕ Арт, 2010. – 104 с.
7. Халиф И.Л., Лоранская И.Д Воспалительные заболевания ки-
шечника (Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). Клиника, диагностика и лечение, М, 2004. – 88 с.
8. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
XVI. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Общая характеристика
Доброкачественные опухоли исходят из эпителия, выстила-
ющего прямую кишку (аденоматозные полипы), из соединительной и мышечной ткани (фибромы, липомы, миомы), а также из
сосудов и нервов (ангиомы, невриномы). Эти опухоли располагаются в толще стенки или свисают в просвет в виде плотных полипообразных разрастаний. Чаще встречаются в возрасте 40-60 лет.
Редко встречающиеся доброкачественные новообразования:
Лимфангиома - доброкачественная опухоль, происходящая
из лимфатических сосудов.
Лимфома - доброкачественная опухоль, происходящая из
лимфатической ткани.
Фиброма - Доброкачественное новообразование в соедини-
тельной ткани. Имеет плотную структуру и небольшой размер
(1-1,5 см), светло-розовый или телесный оттенок и гладкую поверхность.
Провоцирующие факторы:
воспалительный процесс;
травма;
раздражение прямой кишки во время дефекации;
гормональные нарушения (во время беременности, при са-
харном диабете или акромегалии);
папилломовирусная инфекция.
Симптомы при наличие фибромы прямой кишки:
невозможность плотного замыкания анального отверстия;
https://t.me/medicina_free
124
незначительная боль при дефекации;
кровь в каловых массах;
воспалительный процесс (вследствие травмирования фиб-
ромы и ее заражения отходами жизнедеятельности организма).
Лечение фибромы: Основной метод – удаление.
Способы:
хирургическое иссечение;
лазерное удаление;
радиоволновая хирургия.
Выбор метода зависит от характера, размера и локализации
опухоли. Операцию делают под местной анестезией. Госпитализация не требуется.
Липома - локализуется преимущественно в правой половине
толстой кишки, в подслизистом слое, но может также локализоваться равномерно по всей толстой кишке и достигать больших
размеров. Встречаются чаще у женщин, чем у мужчин. Встречаются, обычно после 50 лет. В редких случаях липомы могут привести к хронической непроходимости кишечника.
Миома - встречается редко. Образуется из подслизистой ткани или мышечных продольных волокон. Может находиться в толще стенки или выступать в виде плотного полипа. В прямой кишке
появляется крайне редко. Длительно протекает бессимптомно. При
больших размерах миома может вызвать нарушение проходимости
кишки. Лейомиома - доброкачественная гладкомышечная опухоль
неэпителиального происхождения. встречается крайне редко. Чаще протекает бессимптомно. Возможно наличие как одной опухоли, так и множественных форм. Лейомиома может озлокачествляться и давать метастазы.
Факторы риска - не специфичны.
гормональный дисбаланс;
наследственность;
воспалительные процессы в кишечнике;
Специфической клинической симптоматики нет.
Основной метод лечения – удаление.
Ангиома – локализуются, как правило, в области высокой
васкуляризации (прямая кишка). Наиболее частым признаком является периодическое кровотечение при дефекации (иногда постоянное).
https://t.me/medicina_free
125
Кавернозная ангиома - пульсирующие опухоли губчатой
структуры.
Представляют собой несколько полостей с кровью. Отлича-
ются ярко-багровым оттенком.
Могут быть источником значительного кровотечения; при
расположении каверномы в выходном отделе прямой кишки кровотечение может быть принято за геморроидальное.
Лечение ангиом только хирургическое; в случае обширности
кавернозных изменений не только в подслизистой, но и во всей
толще кишечной стенки, в различных ее слоях и даже за пределами кишечной стенки, может потребоваться большая операция
вплоть до резекции всей измененной части кишки.
Эндометриома - характеризуется кишечными кровотечени-
ями соответственно менструальным циклам
Полипы – наиболее часто встречающиеся новообразования
ободочной и прямой кишки.
До 70-90% всех полипов толстого кишечника локализуется в
прямой кишке. Частота злокачественного перерождения полипов
колеблется, по литературным данным, от 15 до 62,5%. Считается,
что от 60 до 90% всех раков возникают из полипов.
Классификация (Л.Н.Иншаков 1970 г.)
По морфологии:
• Аденоматозные
• Фиброзные
• Псевдополипы (лимфатического типа, либо фиброзные -
pseudopolyposis lymphatica, pseudopolyposis fibrosa).
По строению
• Гладкие (плоские выросты слизистой оболочки кишки)
• Дольчатые
• Ворсинчатые (Могут располагаться как на ножке, так и на ши-
рокой основе.)
По микроскопической картине
• Истинные аденоматозные
• Железистые. Наиболее часто озлокачествляются (тубулярные
аденомы).
• Нежелезистые (псевдополипы)
Полипоз
Врожденный полипоз - Синдром Гарднера – вид наследствен-
ного полипоза, при котором различные типы доброкачествен-
https://t.me/medicina_free
126
ных опухолей возникают как в кишечнике, так и в других органах. Подобно другим видам семейного полипоза, при данном
заболевании высок риск возникновения злокачественной опухоли толстой кишки.
Синдром Петца-Егерса – наследственное заболевание, при
котором в желудке, тонкой и толстой кишках появляется множество маленьких узелков, называемых ювенильными полипами.
Унаследовавшие это заболевание рождаются с полипами, или они
развиваются в раннем детстве. При этом синдроме больные имеют
коричневые кожу и слизистые оболочки, особенно губ и десен.
Наличие полипов не увеличивает риск развития рака кишечника.
Однако у людей с синдромом Пейтца-Егерса повышен риск возникновения злокачественной опухоли поджелудочной железы, молочной железы, легких, яичников и матки.
Приобретенный полипоз - доброкачественные новообразования
слизистой оболочки кишечника, развивающиеся вследствие
множественных раздражений.
Наиболее частой причиной является хронический колит, СРТК
NB! Из эпителиальных доброкачественных опухолей особое
внимание нужно уделять аденоматозным полипы (синоним: вор-
синчатая опухоль прямой и толстой кишок (tumor vilosus), папиллярная аденома, аденопапиллома, полипоидная аденома)
Клиника
• Не выражена (диспепсия - выделение слизи, иногда запоры, дискомфорт-ощущение инородного тела, учащенные
позывы, иногда при осложненном течении – кровь в кале).
Диагностика
• Пальцевое исследование прямой кишки (при локализации в
Rektum).
• Ирригоскопия
• Фиброколоноскопия
Лечение
• При единичных полипах
Удаление с помощью деатермической петли с одномо-
ментной деатермокоагуляцией при фиброколоноскопии.
При обнаружении признаков атипического и инфильтри-
рующего роста необходимо либо предпринять более широкое
вмешательство, либо строго наблюдать за больным и в случае рецидива предпринять более радикальное лечение.
https://t.me/medicina_free
127
При опухолях (полипах) больших размеров, обтурирую-
щих более двух третей просвета кишки иногда производится резекция части кишки с новообразованием.
• При полипозе
В зависимости от поражения - право-левосторонняя геми-
колэктомия, либо (при тотальном полипозе) колпроктэктомия с
илеостомией.
Прогноз
Благоприятный. При системном полипозе прогноз - сложный
Лечебно-организационные решения после полипэктомии -
Регулярное амбулаторное наблюдение. Первые 3 года - ежегодная фиброколоноскопия (при необходимости с биопсией).
Профилактика. Режим питания, исключение острой, пищи,
регуляция стула. Скрининг в группе риска (больные с синдромом
раздраженного толстого кишечника.
Литература
1. Опухоли пищеварительного тракта: Под редакцией С. С.
Чистякова — Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2010 г.- 200 с.
2. Бражкин В.А., Санников П.К., Бусырев Ю.Б., Новиков В.Н.
Лечебная тактика и осложнения при больших полипах толстой кишки // Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М., 2006.С. 34-35.
3. Ванн А.И. Результаты активного выявления, хирургиче-
ского лечения и динамического наблюдения пациентов с
колоректальными полипами: Дисс… канд. мед.наук. М-,
2003.275 с.
4. Гордон Ф.Х. Малоинвазивная хирургия в лечении заболе-
ваний аноректальной области // Малоинвазивная колопроктология. — М.: Медицина, 1999.- 325 с.
5. Иншаков JI.H., Сайденова М.С. Оперативная эндоскопия
при ворсинчатых аденомах прямой кишки // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. М., 1998. - С. 224-226.
6. В.Л. Ривкин., С.Н. Файн., А.С. Бронштейн., В.К. Ан. Руко-
водство по колопроктологии. Москва»Медпрактика»
2004г.488с.
7. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
https://t.me/medicina_free
128
XVII. ДИВЕРТИКУЛЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Определение. Ограниченные мешковидные расширения
стенки кишки.
Классификация:
Приобретенные дивертикулы (ложные). Стенка его пред-
ставлена лишь одной слизистой.
Врожденные дивертикулы. Стенка имеет то же строение, что
и стенка кишки.
Дивертикулез – поражение различных отделов толстой киш-
ки дивертикулами, чаще множественными, существование
которых никоим образом не отражается на общем состоянии
их носителя.
Дивертикулит – осложнения (чаще всего гнойно-
воспалительного характера), возникшие на фоне дивертикулеза.
Острый дивертикулит
Клиническая картина острого дивертикулита – симптомы
параколитической инфекции или симптомы перфорации кишки в
свободную брюшную полость, сопровождающиеся: повышением
температуры тела, тошнотой и болями в конкретном участке брюшной полости, защитным напряжением мышц брюшной стенки, воспалительным инфильтратом в области расположения дивертикула.
Хронический дивертикулит характеризуется развитием по-
дострого воспалительного процесса в дивертикуле, носящего зачастую рецидивирующий характер.
Упорные запоры.
Боли в животе.
Нередко наблюдается вздутие кишечника.
При пальпации толстая кишка на некотором участке может
быть уплотнена, болезненна.
При рентгенологическом исследовании обычно выявляется
сужение и деформация пораженного участка толстой кишки.
Осложнения:
перфорация дивертикула,
внутрибрюшной абсцесс,
кровотечение,
внутренний или наружный кишечный свищ.
В отличие от полипа при дивертикулезе не бывает малиг-
низации.
https://t.me/medicina_free
129
Лечение
Лечение дивертикулита, не требующего хирургического
вмешательства: антибактериальная противовоспалительная тера-
пия (при сохранении локальной и системной воспалительной реакции в течение 5-7 суток необходимо решение вопроса о тактике
хирургического лечения!)
Хирургическое лечение:
выведение участка перфорированной кишки в виде «петле-
вой» колостомы (у пожилых, ослабленных больных).
Если в зоне перфорации выраженные сращения, показана
операция Гартмана с наложением одноствольной колостомы.
При продолжающемся кровотечении возможно проведение
эндоскопической остановки кровотечения.
Лапаротомия, лигирование сосуда и инвагинация дивертику-
ла (в случае невозможности остановить кровотечение закрытым способом).
Прогноз
При осложненном дивертикулите – при своевременном (без
осложнений) хирургическом лечении и при исключении провоцирующих осложнение факторов (режим питания, физической
нагрузки) – благоприятный.
Лечебно-организационные решения
Наблюдение у гастроэнтеролога, хирурга ежегодно. Контроль – ирригоскопия (колоноскопия).
Профилактика
Режим питания, исключение тяжелых физических нагрузок.
Литература
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под ре-
дакцией академика РАН и РАМН В.С. Савельева и член-корр.
РАМН А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа. – 2009. –
С. 666-679.
2. Клиническая и оперативная колопроктология / под редакцией
В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.А. Ривкина. – М.: Медицина. – 1994.
3. Борисов А. Кровотечения из дивертикулов ободочной кишки.
Вестник хирургии 2001. № 3. С. 96-98.
4. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ defaultx.asp.
https://t.me/medicina_free
130
XVIII. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Эпидемиология
Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей всех локализаций, и
30% из этого числа составляет рак прямой кишки.
В мире ежегодно регистрируется 850 тысяч новых случаев колоректального рака, а также ежегодно умирает около 500
тысяч больных.
Факторы риска возникновения колоректального рака.
Высокое содержание в рационе мяса и животного жира
ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канце-
рогены. Отмечено резкое снижение случаев заболевания сре-
ди вегетарианцев.
Высока частота колоректальных карцином среди работников
азбестных производств, лесопилок.
Генетические факторы (возрастание в 3-5 раз риска развития
колоректальной карциномы среди родственников первой
степени родства); с-м Линча – наследственный неполипоз-
ный рак толстой кишки.
Язвенный колит, особенно панколит, и заболевание давно-
стью более 10 лет (10% риск).
Болезнь Крона, рак или полипы толстой кишки в анамнезе.
Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиноч-
ные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
Стадии развития опухоли (Международная классификация
по системе ТNM, 1997)
Т – Первичная опухоль.
ТХ – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – Преинвазивная опухоль не определяется.
Т1 – Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой.
Т2 – Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.
Т3 – Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок.
Т4 – Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025