Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
141
гидроцефалия после установки вентрикулоперитонеальных
шунтов.
Вторичный перитонит – наиболее частый вариант перито-
нита (более 80%):
перфорации полого органа нетравматического или травмати-
ческого характера;
деструктивных воспалительных процессах полых и паренхи-
матозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
деструктивных невоспалительных процессах полых органов
брюшной полости;
проникающих ранениях брюшной полости;
после операций на органах брюшной полости (послеопера-
ционные перитониты) вследствие несостоятельности анастомозов, некроза кишки и т.д.
Источники вторичного перитонита:
Желудок и двенадцатиперстная кишка (30%) – прободная яз-
ва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.
Червеобразный отросток (22%) – аппендициты: перфоратив-
ный, флегмонозный, гангренозный.
Толстый кишечник (21%) – перфорация язв при колите, не-
проходимость, дивертикулы.
Тонкий кишечник (13%) – непроходимость, ущемление гры-
жи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, туберкулез, болезнь Крона.
Желчный пузырь (10-12%) – холециститы: гангренозный,
перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации.
Женские половые органы (3-12%) – сальпингоофорит, эндомет-
рит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез.
Поджелудочная железа (5%) – панкреатит, панкреонекроз.
Третичный перитонит развивается в послеоперационном
периоде у больных с выраженной недостаточностью функции иммунной системы вследствие:
нарушения питания (истощение) больного
снижения концентрации плазменного альбумина
многократные санации брюшной полости
наличие проблемных возбудителей, резистентных к боль-
https://t.me/medicina_free
142
шинству используемых антибиотиков (метициллинрезистентные стафилококки (MRSA), ванкомицинрезистентные
энтерококки (VRE), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
spp., грибы Candida/
развивающаяся органная недостаточность (ПОН).
Патогенез
Фазы:
1. Блокада микроциркуляции кишечной стенки.
2. Синдром энтеральной недостаточности с бактериальной
транслокацией.
Кишечник играет центральную роль в патогенезе развития
сепсиса и ПОН. В последние годы в качестве факторов, влияющих
на течение перитонита, формирование ПОН и увеличение летальности, рассматривают синдром интраабдоминальной гипертензии
(abdominal compartment syndrom).
Его развитие приводит к:
снижению венозного возврата из-за сдавления нижней полой
вены
повышению давления в грудной полости, малом круге кро-
вообращения и механической компрессии сердца
нарушению биомеханики дыхания с быстрым развитием
острой дыхательной недостаточности
нарушению почечной гемодинамики с развитием олиго-
анурии
нарушению кишечной гемодинамики с ишемизацией кишеч-
ной стенки, возрастанию водных потерь и транслокацией
микроорганизмов в портальный кровоток, а затем в систем-
ный кровоток и лимфатическую систему.
Распространенный перитонит (вторичный и послеоперационный, а также как осложнение инфицированного панкреонекроза) является наиболее частой причиной развития абдоминального сепсиса.
Клиническая симптоматика
Местная (со стороны брюшной полости):
локальная или распространенная боль в животе
локальная или распространенная болезненность при пальпа-
ции живота
локальная или распространенная мышечная защита (напря-
жение, дефанс) при пальпации живота
положительная перитонеальная симптоматика.
https://t.me/medicina_free
143
Общие признаки:
диспептического синдрома (проявление пареза кишечника) в
виде тошноты, рвоты застойным желудочным содержимым,
вплоть до «фекальной», вздутия живота, нарушения отхождения кала и газов, отсутствия перистальтики кишечника при
аускультации
совокупных признаков дегидратации, гиповолемии и эндо-
токсикоза, характеризуемых как SIRS, сепсис, тяжелый сепсис или септический шок
проявлений моноорганной или полиорганной недостаточно-
сти.
Клинические стадии по К.С. Симоняну, 1971 г.:
I стадия – реактивная. От нескольких часов до суток и более.
Боль – острое внезапное начало, ограниченная подвижность
больного, его вынужденное положение, быстрое прогрессирование интоксикации, доскообразный живот и выраженная
болезненность при пальпации и перкуссии (если перитонит
начинает развиваться в связи с перфорацией органа).
Тошнота рвота – не всегда.
Положение вынужденное (с приведенными к животу ногами).
Сознание ясное.
Настроение подавленное, тревожное.
Речь – обычная.
Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена.
Пульс частый и малого наполнения, не соответствует темпе-
ратуре.
Артериальное давление чаще слегка понижено.
Язык обложен белым налетом, суховат.
Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втяги-
ваются при вдохе лишь межреберные промежутки), иногда
глазом можно определить ее ригидность.
Симптомы:
мышечное напряжение
симптом Щеткина – Блюмберга положительный
II стадия – токсическая. Наступает спустя 24-72 ч от начала
заболевания (иногда раньше). Продолжительность ее 2-3 суток
(может быть меньше). Состояние больного тяжелое.
Боль постоянная умеренная.
https://t.me/medicina_free
144
Мучительная рвота, к концу она принимает характер срыги-
вания.
Слабость и жажда.
Сознание обычно сохранено, однако временами могут возни-
кать возбуждение и бред.
Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое,
аритмичное.
Настроение подавленное, угнетенное.
Речь затруднена (сухость во рту мешает больному говорить).
Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена.
Пульс учащен, 120-140 уд/мин, не соответствует температуре,
мягкий, то едва ощутим, то более полный.
Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной,
ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть
болезненным.
Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление.
Язык сухой, обложен темным налетом.
Симптомы:
мышечное напряжение умеренное
симптом Щеткина – Блюмберга явно выражен
при перкуссии живота определяется равномерный высокий
тимпанит, а в отлогих местах живота – притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного,
что свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата)
аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсут-
ствие кишечных шумов, иногда слышен «шум падающей капли»
исследование через прямую кишку болезненно
III стадия – необратимая (терминальная). Наступает спустя
3 суток и более от начала болезни, иногда позже, длится 3-5 суток.
Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует
описанию Гиппократа.
Боль в животе почти отсутствует.
Мучительная рвота, к концу она принимает характер срыги-
вания.
Слабость и жажда.
Положение – больной то лежит неподвижно, то мечется,
вздрагивает, «ловит мушек».
Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория, глаза ста-
https://t.me/medicina_free
145
новятся тусклыми.
Дыхание поверхностное, аритмичное учащенное.
Настроение подавленное, угнетенное.
Речь затруднена (сухость во рту мешает больному говорить).
Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена.
Пульс частый, еле ощутимый пульс.
Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной,
ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть
болезненным.
Артериальное давление низкое.
Язык сухой, обложен темным налетом.
Симптомы:
Живот вздут, пальпация его малоболезненная.
Аускультация – «гробовая тишина».
Лабораторное обследование:
развернутый анализ крови с формулой
общий анализ мочи
определение группы крови и резус-фактора
биохимический анализ крови с обязательным определением
количества общего белка (или альбумина), азотемических по-
казателей (мочевина, креатинин), билирубина, сахара, элек-
тролитов (К+, Na+, С1-), коагулограмма, показатели КЩР
ЭКГ
обзорная рентгенография легких позволяет установить косвен-
ные симптомы, указывающие на воспалительный процесс в
брюшной полости (дисковидные ателектазы, выпот в синусах,
конусовидное затемнение в наддиафрагмальных отделах).
Инструментальные методы исследования:
ультразвуковое сканирование брюшной полости
компьютерная томография брюшной полости (преимущество
имеет спиральная компьютерная томография)
обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (про-
стая и с контрастированием водорастворимыми контрастны-
ми веществами)
видеолапароскопия
Системы интегральной оценки тяжести состояния больного:
https://t.me/medicina_free
146
с хирургической инфекцией: APACHE II, APACHE III
(США), SAPS, SAPS II (Франция)
с сепсисом и полиорганной недостаточностью: MODS (Ка-
нада) и SOFA (Бельгия)
с перитонитом: Мангеймский индекс перитонита (Manheim
Peritonitis Index) (Германия), индекс брюшной полости
(ИБП) (Россия, В.С. Савельев с соавт.).
Мангеймский индекс перитонита (1987, М. Linder и группа
немецких хирургов из г. Мангейма) состоит из восьми факторов
риска: (1) возраст пациента; (2) пол; (3) органная недостаточность;
(4) наличие злокачественного новообразования; (5) длительность
перитонита до операции более 24 часов; (6) распространенный перитонит; (7) место первичного очага; (8) тип перитонеального экссудата. Значения MPI могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. MPI предусматривает три степени тяжести перитонита. При
индексе менее 21 балла (первая степень тяжести) летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов (вторая степень тяжести) –
22,3%, более 29 баллов (третья степень тяжести) – 59,1%.
Дифференциальная диагностика
Проводится с острыми заболеваниями органов брюшной полости, крупозной пневмонией, острым инфарктом миокарда (иногда), острыми заболеваниями и повреждениями органов забрюшинного пространства.
Лечение
Распространенные перитониты подлежат экстренному оперативному лечению с последующей комплексной интенсивной терапией.
Предоперационная подготовка проводится в течение не
более 1-2 часов, в течение которых необходимо:
обеспечить адекватный венозный доступ
провести срочную коррекцию гиповолемии и водно-
электролитных нарушений
перед операцией за 30-40 минут в/в ввести антибиотики ши-
рокого спектра действия
корригировать дыхательную недостаточность с помощью
ИВЛ (по показаниям)
провести декомпрессию верхних отделов ЖКТ путем поста-
новки постоянного назогастрального зонда и аспирации же-
лудочного содержимого
https://t.me/medicina_free
147
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Оперативный доступ – средне-срединная лапаротомия. Проведение видеоэндоскопических вмешательств с санацией брюшной полости возможно при малых сроках заболевания, наличии
оборудования и опыта оператора.
Оперативный прием:
1. Ревизия брюшной полости.
2. Установление источника (причины) перитонита.
3. Устранение источника перитонита.
4. Санация брюшной полости.
5. Дренирование брюшной полости.
6. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (назогастроинте-
стинальная интубация).
Открытое ведение брюшной полости (метод лапаросто-
мии) показано при:
крайне тяжелом течение процесса, связанном с прогресси-
рующим деструктивным процессом брюшной полости и забрюшинного пространства, флегмоне передней брюшной
стенки
формировании множественных абсцессов брюшной полости
и кишечных свищей
полиорганная недостаточность более 3-х органов
Преимущества лапаростомии:
возможность визуальной оценки инфекционного процесса
широкое дренирование
снижение внутрибрюшного давления
Недостатки лапаростомии:
тяжелые водно-электролитные и белковые нарушения
кишечные свищи
эвентрация
послеоперационные грыжи
Показания для проведения санационных релапаротомий
«по требованию»:
отсутствие эффекта от проводимой комплексной интенсив-
ной терапии
появление явных признаков внутрибрюшных осложнений
появление признаков «конкурирующих» заболеваний, тре-
бующих экстренного или срочного оперативного лечения
https://t.me/medicina_free
148
Показания к проведению санационных релапаротомий
«по программе» (метод программированных релапаротомий) при
перитоните:
невозможность одномоментно качественно санировать
брюшную полость
неуверенность хирурга в полноценной санации
нестабильный гемостаз
острые нарушения мезентериального кровообращения
синдром интраабдоминальной гипертензии
Лапароскопической санации брюшной полости.
Преимущества:
малая травматичность
сокращение раневых осложнений
ранняя диагностика внутрибрюшных абсцессов
ранняя реабилитация пациента
отказ от неоправданной релапаротомии
Недостатки:
невозможность адекватной санации брюшной полости при
высокой степени бактериальной контаминации
плохая визуализация при паралитической дилятации кишечника
невозможность осуществления назоинтестинальной интубации
При несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза,
острой перфорации тонкой кишки на фоне послеоперационного распространенного перитонита показана:
резекция тонкой кишки с временным прекращением пассажа
по кишечнику и наружным дренированием приводящей пет-
ли с помощью кишечной интубации (обструктивная резек-
ция) с последующим отсроченным анастомозированием;
резекция тонкой кишки с использованием илео-
еюнотрансверзоанастомоза.
Интенсивная терапия послеоперационного периода проводится в условиях отделения реанимации. В целях эффективного
воздействия на кишечную микрофлору и воспалительный процесс
в кишечной стенке, забрюшинной клетчатке наряду с системной
антибактериальной терапией возможно применение внутриартериальной регионарной лекарственной терапии
Прогноз
Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита состав-
https://t.me/medicina_free
149
ляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности – 80-90%.
Прогноз зависит от распространенности и длительности процесса,
возраста больных, характера послеоперационных осложнений
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Савельев В.С. Перитонит. – Практическое руководство. –
Москва. – Издательство «Литтерра». – 2006. – 205 с.
4. Савельев В.С., Гельфандт Б.Р. Абдоминальная хирургическая
инфекция. Российские национальные рекомендации. –
Москва. – 2011. – 99 с.
5. Неотложная хирургия органов брюшной полости: учебное
пособие / под ред. В.В. Левановича. – М., 2007. – 288 с.
6. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. –
М.:ГЭОТАР. МЕД. – 2002. – 240 с.
7. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия послеоперационного
перитонита. – Иркутск. – 1996. – 216 с.
8. Симонян К.С. Перитонит. М. «Медицина». – 1971. – 296 с.
9. Лубянский В.Г., Черненко В.Ф., Алиев А.Р., Жариков А.Н.
Послеоперационный перитонит. – Барнаул. – 2008. – 198 с.
10. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
XXI. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ
21.1. Геморрой
Общая характеристика
Геморрой (nodi, noduli, variceshaemorrhoidales) – патологическое
расширение вен дистального отдела прямой кишки и заднего прохода,
сопровождающееся определенными клиническими симптомами.
Распространенность: 118-120 человек на 1000 взрослого
населения. Удельный вес в структуре колопроктологических забо-
https://t.me/medicina_free
150
леваний колеблется от 34 до 41%.
Патогенез
1. Гемодинамический фактор: дисфункция сосудов, приво-
дящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению
оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов.
2. Мышечно-дистрофический фактор: развитие дистрофи-
ческих процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса.
Общие факторы, способствующие венозному застою в
венах прямой кишки:
соматические заболевания (сердечная декомпенсация, пор-
тальная гипертензия и другое);
беременность;
длительные физические нагрузки;
сидячий образ жизни;
интоксикация.
Местные факторы:
запоры;
воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и
других тазовых органах;
расширенные артериовенозные анастомозы;
гиперплазия и увеличение объема кавернозных телец;
утолщение стенок кавернозных вен.
Клинические формы
Острая (3 стадии) – заключается в воспалении (тромбофлебит), тромбозе, выпадении, ущемлении или некрозе геморроидальных узлов, длительность 1-2 недели.
Хроническая (4 стадии) – выпадение узлов, периодически
возникающее кровотечение, образование анальных бахромок (при
наружном геморрое), дискомфорт при акте дефекации (при внутреннем геморрое), с периодом ремиссии, длящемся месяцы (годы).
Классификация
По этиологии
врожденный (наследственный);
приобретенный – первичный или вторичный (симптоматиче-
ский).
По локализации
внутренний – при расположении геморроидальных узлов под
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025