Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1392 - файл
.pdf
91
изолированные резекции головки поджелудочной железы.
Прогноз
При стабилизации воспалительного процесса заболевание протекает длительно. Декомпенсация сопровождается внешне- или внутрисекреторной недостаточностью. Качество жизни определяют развивающиеся осложнения. Для жизни благоприятный, для здоровья
зависит от функциональных и органических поражений ПЖ.
Критерии эффективности лечения ХП
Купирование (угнетение) активного воспаления в ткани ПЖ;
купирование (уменьшение) болевого синдрома и других клинических проявлений ХП; компенсация функциональной недостаточности ПЖ; достижение стойкой ремиссии; предупреждение развития или купирование осложнений.
Литература
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах,
под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР –
Медиа. – 2014.
2. Багненко С.Ф. Хронический панкреатит: руководство для вра-
чей / С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин, Н.В. Рухляда. – СПб.: Питер, 2000. – 416 с.
3. Егоров В.И. Результаты дуоденумсохраняющей резекции го-
ловки поджелудочной железы по Бегеру при хроническом панкреатите / В.И. Егоров, Р.В. Петров, А.Т. Щастный // Анналы
хирургической гепатологии. – 2011. - №1. – С. 72-78.
4. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В.
Хирургическое лечение хронического панкреатита и его
осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2012;4:24-35.
5. Beger H.G., Buchler M., Bittner R. et al. Duodenum-preserving re-
section of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis:
early and late results. Ann Surg. 1999; 209: 273–278.
6. Strobel O. Surgical therapy of chronic pancreatitis: Indications,
techniques and results / O. Strbel, M.W. Buchler, J. Werner // Int. J.
Surg. – 2009. - Vol.7, №4. – P.305-312.
7. Schneider A. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreati-
tis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease/A.Schneider, J. M.
Lhr, and M. V. Singer//J Gastroenterol 2007; 42:101–119;
8. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/ de-
faultx.asp.
https://t.me/medicina_free
92
XII. КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Общая характеристика
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.
Патологическая анатомия и патогенез
Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она образуется после острого деструктивного
панкреатита или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань, в отличие от истинной кисты,
изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена
жидкостью и некротическими тканями. Характер жидкого содержимого бывает различным. Ложная киста может локализоваться в
головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередко составляет 1-2 л и более.
Виды кист
Выделяют истинные и ложные кисты поджелудочной железы.
К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней ее поверхности. Истинные кисты составляют 20% кист железы.
1. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в
результате пороков развития ткани поджелудочной железы и
ее протоковой системы.
2. Приобретенные кисты поджелудочной железы:
а) ретенционные кисты. Развиваются в результате стрикту-
ры выводных протоков железы, стойкой закупорки их
просвета камнями, опухолями.
б) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повре-
ждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе.
https://t.me/medicina_free
93
в) пролиферационные кисты – полостные новообразования, к
которым относятся цистаденомы, цистаденокарциномы.
г) паразитарные кисты – эхинококк, цистицерк.
Осложнения – нагноение, разрыв, эрозивное кровотечение,
образование свищей.
Дифференциальная диагностика: с опухолями поджелу-
дочной железы и брюшной полости.
Обследование
Субъективное
Развитие ложной кисты поджелудочной железы начинается
со скопления экссудата в сальниковой сумке, забрюшинном пространстве, связочном аппарате желудка.
Больного беспокоят боли в эпигастральной области, сла-
бость, диспептические расстройства.
Объективное
При пальпации определяется малоподвижное образование,
безболезненное, без четких контуров.
Рентгенологически выявляют смещение желудка кпереди,
сужение нисходящего отдела ДПК, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки.
По данным УЗИ выявляется полостное образование в проекции
поджелудочной железы. Наиболее информативна компьютерная томография поджелудочной железы, при которой можно выявить увеличение головки поджелудочной железы с наличием кист.
Лечение
Консервативное лечение хронического панкреатита при не-
больших кистах без сдавления вирсунгова протока и клинической
симптоматики. Проводится лечение основного заболевания.
Выбор вида и объема операции зависит от локализации, раз-
меров и содержимого кисты.
Наружное дренирование кисты показано при инфицирован-
ных, свежих, тонкостенных и больших кистах головки и тела поджелудочной железы в первые 2-6 недель с начала развития пан-
креонекроза. Наружное дренирование может приводить к формированию панкреатического свища.
Внутреннее дренирование более предпочтительно, обеспечи-
вает сохранение и участие в пищеварении панкреатического сока.
Операцией выбора является наложение панкреатоцистоэнтероанастомоза на выключенной тонкокишечной петле. В последние годы
https://t.me/medicina_free
94
выполняется цистогастроанастомоз, видеолапароскопическое дренирование и санация кист, чрезжелудочное эндоскопическое дренирование.
Прогноз благоприятный, соблюдение режима питания. С
ограничением трудоспособности. Диспансеризация.
Лечебно-организационные решения
Больные с кистами поджелудочной железы лечатся в крае-
вом гастроэнтерологическом и краевом гепатологическом центрах.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Са-
вельева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 то-
мах, под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.:
ГЭОТАР – Медиа. – 2014.
3. Хирургия печени, желчевыводящих путей и поджелудочной
железы. – 3-е изд. Пер. с английского Дж. Гарден, 2009, 500 с.
4. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
XIII. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
13.1. Опухоли надпочечников
Общая характеристика
Заболевание возникает в результате наличия опухоли или
гиперплазии коркового или мозгового вещества надпочечников,
ведущим синдромом которых является артериальная гипертензия.
Клинические формы и классификация
Гормонально-активные опухоли надпочечников: альдо-
стерома, глюкостерома (синдром Иценко – Кушинга), феохромоцитома, кортикоэстерома, андростерома.
Гормонально-неактивные опухоли надпочечников: инцидентоломы.
Гормонально-активные опухоли надпочечников
1. Альдостерома – альдостеронпродуцирующая опухоль
надпочечников, исходящая из клубочковой зоны коры (первичный
альдостеронизм – синдрома Конна). Альдостерон осуществляет в
https://t.me/medicina_free
95
организме регуляцию минерально-солевого обмена. Избыток альдостерона вызывает гипертензию, мышечную слабость, алкалоз
(ощелачивание крови и тканей) и гипокалиемию. Альдостеромы
могут быть одиночными (в 70-90% случаев) и множественными
(10-15%), одно- или двусторонними. Злокачественные альдостеромы встречаются у 2-4% пациентов.
2. Глюкостерома (кортикостерома) – продуцирующая глюкокортикоиды (кортизол) опухоль надпочечников, исходящая из
пучковой зоны коры (синдром Иценко – Кушинга). Сопровождается ожирением, артериальной гипертензией, ранним половым созреванием у детей и ранним угасания половой функции
у взрослых. Доброкачественные – аденомы и злокачественные –
аденокарциномы, кортикобластомы. Кортикостеромы – самые
распространенные опухоли коры надпочечников.
3. Кортикоэстерома – эстрогенпродуцирующая опухоль
надпочечников, исходящая из пучковой и сетчатой зон коры – развитие эстрогенгенитального синдрома (феминизации и половой
слабости у мужчин). Развивается редко, обычно у молодых мужчин, чаще носит злокачественный характер и выраженный экспансивный рост.
4. Андростерома – продуцирующая андрогены опухоль
надпочечников, исходящая их сетчатой зоны коры или эктопической надпочечниковой ткани (забрюшинной жировой клетчатки,
яичников, широкой связки матки, семенных канатиков и др.) и вызывающая развитие андрогенгенитального синдрома (раннего полового созревания у мальчиков, ложного гермафродитизма у девочек,
симптомов вирилизации у женщин). В 50% случаев андростеромы
злокачественны, метастазируют в легкие, печень, забрюшинные
лимфоузлы. У женщин развивается в 2 раза чаще, обычно в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет. Андростеромы являются редкой
патологией и составляют от 1 до 3% всех опухолей.
5. Феохромоцитома – продуцирующая катехоламины опухоль надпочечников, исходящая из хромаффинных клеток мозговой ткани надпочечников (в 90%) или нейроэндокринной системы
(симпатических сплетений и ганглиев, солнечного сплетения и
т.д.) и сопровождающаяся вегетативными кризами. Чаще доброкачественная, озлокачествление наблюдается у 10% пациентов,
обычно с вненадпочечниковой локализацией опухоли. Феохромоцитома встречается у женщин несколько чаще, преимущественно в
https://t.me/medicina_free
96
возрасте от 30 до 50 лет. 10% данного вида опухолей надпочечников носят семейный характер.
Симптомы опухолей надпочечников
Альдостеромы проявляются 3 группами симптомов: сер-
дечно-сосудистыми, почечными и нервно-мышечными. Стойкая артериальная гипертензия, головные боли, одышка, перебои в
сердце, гипертрофия, а затем дистрофия миокарда. Альдостероно-
вый криз – рвота, сильнейшая головная боль, резкая миопатия,
нарушение зрения, возможно развитие вялого паралича или приступа тетании. Осложнениями криза могут служить острая коронарная недостаточность, инсульт.
Почечные симптомы альдостеромы при резко выраженной
гипокалиемии: жажда, полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи.
Нервно-мышечные проявления альдостеромы: мышечная
слабость, парестезии и судороги – из-за гипокалиемии, внутриклеточный ацидоз, дистрофия мышечной и нервной ткани. Бессимптомное течение альдостеромы у 6-10 % пациентов с данным видом
опухолей надпочечников.
Клиника кортикостеромы. Ожирение по кушингоидному
типу, гипертензия, головная боль, повышенная мышечная слабость
и утомляемость, стероидный диабет, половая дисфункция. На животе, молочных железах, внутренних поверхностях бедер появление стрий. У мужчин признаки феминизации – гинекомастия, гипоплазия яичек, снижение потенции; у женщин – признаки вирилизации – мужской тип оволосения, понижение тембра голоса, гипертрофия клитора. Остеопороз – причина компрессионного перелома тел позвонков. У 25% пациентов – пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Нередко отмечается нарушение психических
функций: депрессия или возбуждение.
Проявления кортикоэстеромы: у девочек – ускорение физического и полового развития (увеличение наружных половых
органов и молочных желез, оволосение лобка, ускорение роста и
преждевременное созревание скелета, влагалищные кровотечения), у мальчиков – задержка полового развития. У взрослых мужчин развиваются признаки феминизации – двусторонняя гинекомастия, атрофия полового члена и яичек, отсутствие роста волос
на лице, высокий тембр голоса, распределение жировых отложе-
https://t.me/medicina_free
97
ний на теле по женскому типу, олигоспермия, снижение или утрата потенции.
Андростеромы – характеризуются избыточной продукцией
андрогенов опухолевыми клетками (тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона и др.), вызывают развитие анаболического и вирильного синдромов. У женщин признаки вирилизации
– прекращение менструаций, гирсутизм, снижение тембра голоса,
гипотрофия матки и молочных желез, гипертрофия клитора,
уменьшение подкожно-жирового слоя, повышение либидо. У
мужчин проявления вирилизма выражены меньше, поэтому эти
опухоли надпочечников часто являются случайными находками.
Феохромоцитома – сопровождается опасными гемодинами-
ческими нарушениями и может протекать в трех формах: пароксизмальной, постоянной и смешанной.
Пароксизмальная форма (от 35 до 85%) – внезапная, чрезмерно высокая артериальная гипертензия (до 300 и выше мм рт.
ст.), с головокружением, головной болью, мраморностью или
бледностью кожных покровов, сердцебиением, потливостью, загрудинными болями, рвотой, дрожью, чувством паники, полиурией, подъемом температуры тела. Приступ провоцируется физическим напряжением, пальпацией опухоли, обильной едой, алкоголем, мочеиспусканием, стрессовыми ситуациями (травмами, операцией, родами и др.). Криз может длиться до нескольких часов,
повторяемость кризов – от 1 в течение нескольких месяцев до нескольких в день. Прекращается быстро и внезапно, артериальное
давление приходит к исходной величине, бледность сменяется покраснением кожных покровов, наблюдаются обильное потоотделение и секреция слюны.
При постоянной форме феохромоцитомы отмечается стойко
повышенное артериальное давление.
При смешанной форме данной опухоли надпочечников
феохромоцитомные кризы развиваются на фоне постоянной артериальной гипертензии.
Осложнения опухолей надпочечников
Сахарный диабет, компрессионные переломы, психические
нарушения при кортикостероме.
Малигнизация.
Метастазируют в легкие, печень, кости.
https://t.me/medicina_free
98
Катехоламиновый шок при феохромоцитоме – неуправляемая гемодинамика, беспорядочная смена высоких и низких показателей АД, не поддающихся консервативной терапии. Развивается в
10% случаев, чаще у пациентов детского возраста.
Дифференциальная диагностика
Проводится с истинными опухолями забрюшинного пространства, опухолями брюшной полости. Важно определить вид
опухоли.
Обследование
Диагностика опухолей надпочечников.
Содержание в суточной моче альдостерона (проба с верошпироном), свободного кортизола, катехоламинов, гомованилиновой и ванилилминдальной кислоты.
При подозрении на феохромоцитому и кризовых подъемах
АД мочу и кровь на катехоламины забирают сразу после приступа
или во время него.
Размеры и локализацию опухоли надпочечников, наличие
отдаленных метастазов оценивают по результатам УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. КТГ и МРТ также
позволяют выявлять опухоли – инциденталомы (опухоли без гормональной активности) диаметром от 0,5 до 6 см.
Лечение опухолей надпочечников
Гормонально-активные опухоли надпочечников, а также новообразования диаметром более 3 см, не проявляющие функциональной активности, и опухоли с признаками малигнизации лечатся хирургически. В остальных случаях возможен динамический контроль
за развитием опухоли надпочечника. Открытый или лапароскопический доступ. Опухоли менее 8 см выполняется видеолапароскопическая адреналэктомия.
При злокачественной опухоли – надпочечник удаляется вместе с регионарными лимфоузлами и клетчаткой забрюшинного
пространства.
Прогноз при опухолях надпочечников
Своевременное удаление доброкачественных опухолей надпочечников – благоприятный для жизни прогноз. При удалении альдостеромы артериальное давление приходит в норму у 70% пациентов,
в 30% случаев сохраняется умеренная гипертония, хорошо откликающаяся на гипотензивную терапию. После удаления доброкачественной кортикостеромы регресс симптоматики отмечается уже че-
https://t.me/medicina_free
99
рез 1,5-2 мес.: изменяется внешность пациента, приходят в норму АД
и обменные процессы, бледнеют стрии, нормализуется половая
функция, исчезают проявления стероидного сахарного диабета, снижается масса тела, уменьшается и исчезает гирсутизм.
Злокачественные опухоли надпочечников и их метастазиро-
вание прогностически крайне неблагоприятны.
Лечебно-организационные решения
Обследование с участием эндокринолога. Оперативное лече-
ние в специализированном хирургическом отделении.
Профилактика при опухолях надпочечников
Причины развития опухолей надпочечников до конца не
установлены, профилактика сводится к предупреждению рецидивов удаленных опухолей и возможных осложнений.
После адреналэктомии необходимы контрольные обследования пациентов 1 раз в 6 мес. с последующей коррекцией терапии в
зависимости от самочувствия и результатов исследований.
Пациентам после адреналэктомии по поводу опухолей
надпочечников противопоказаны физические и психические
нагрузки, употребление снотворных средств и алкоголя.
Литература
1. Хирургические болезни, учебное издание, под ред. В.С. Саве-
льева, А.И. Кириенко, в двух томах, 2 издание, перереботанное и дополненное. М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2014. – 720с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3 томах,
под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР –
Медиа. – 2014.
3. Кондрашин С.А., Ветшев С.П., Полунин Г.В. Артериальная
гипертония надпочечникового генеза: современные подходы к
диагностике и лечению // Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2007. - Т. 2. № 1. С. 54 – 60.
4. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А.П.
Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб., 2004. 960 с.
5. Майстренко Н.А. и др. Гормонально-неактивные опухоли
надпочечников / Н.А. Майстренко, В.С. Довганюк, Н.Ф. Фомин Изд.: ЭЛБИ. – 2001. - С.176.
6. Научная электронная библиотека URL: http://elibrary.ru/
defaultx.asp.
https://t.me/medicina_free
100
XIV. ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
14.1. Паховые грыжи
Общая характеристика
Паховая грыжа – это врожденное или приобретенное
заболевание, при котором внутренние ткани (жировая клетчатка) и
внутренние органы (чаще всего большой сальник и петли тонкой
кишки, реже мочевой пузырь) выходят из брюшной полости в
подкожно-жировой слой передней брюшной стенки через
естественные врожденные отверстия или слабые места паховой
области и проявляется появлением опухолевидного выпячивания,
нередко в течение короткого времени опускающегося в мошонку.
Паховая область – это наиболее распространенная локализация
грыж, составляет 70-90% всех вентральных грыж. Среди грыж
брюшной стенки, паховая грыжа – самая частая патология и
встречается у 2% мужского населения. У женщин паховая грыжа
встречается реже.
Строение пахового треугольника
Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней
является горизонтальная линия, проведенная от границы между
наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральная границей - паховая связка, медиальная граница - латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются
паховый промежуток и паховый канал
Строение пахового канала
Паховый канал (лат. canalis inguinalis) - представляет собой
щель длиной 4-6 см. Паховый канал парный, расположен справа и
слева в нижнем отделе паховой области, непосредственно над
медиальной половиной паховой связки, латеральнее нижнего
отдела влагалища прямой мышцы живота. Паховый канал
проходит через переднюю брюшную стенку косо сверху вниз и
медиально от глубокого пахового кольца к поверхностному
паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит
семенной канатик, у женщин - круглая связка матки вместе с
рыхлой соединительной тканью. В паховом канале образуются
прямые и косые паховые грыжи.У пахового канала четыре стенки передняя, задняя, верхняя, нижняя. Эти стенки образованы:
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025