Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
обычная плоская одноствольная стома, что позволяет пациентам адаптироваться
Рисунок 5.2.3 - Анастомоз I варианта
"бок в конец"
Рисунок 5.2.4 - Анастомоз II варианта
"конец в бок"
https://t.me/medicina_free
к новым условиям и начать процесс восстановления после операции.
На рисунках 5.2.3 и 5.2.4 представлен завершенный вид декомпрессионностомальных толсто-толстокишечных анастомозов. Эти изображения
демонстрируют результаты хирургической работы и могут быть полезны как для
медицинских специалистов, так и для пациентов, чтобы лучше понять природу и
структуру проведенного хирургического вмешательства. Визуальная
демонстрация такого рода может также помочь в обучении и образовательном
процессе для студентов и молодых специалистов в области хирургии.
Послеоперационное ведение пациентов с колостомой требует особого
внимания к предотвращению повышения внутрикишечного давления, что может
спровоцировать различные осложнения. Для этого реализуется комплекс
профилактических мероприятий:
1. **Максимальное освобождение толстой кишки от калового содержимого
и газов**: Это помогает уменьшить давление в толстой кишке и снизить риск
возникновения непроходимости или повреждений стомы.
2. **Противовоспалительная терапия в послеоперационном периоде**:
141
Применение противовоспалительных препаратов помогает уменьшить риск
https://t.me/medicina_free
воспалительных осложнений, что особенно важно при наличии колостомы.
3. **Ликвидация пареза ЖКТ**: Стимуляция моторики желудочно-
кишечного тракта важна для предотвращения застоя и скопления содержимого,
что может привести к повышению внутрикишечного давления.
4. **Декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта**: Это
может включать применение назогастрального зонда для удаления избыточного
газа и жидкости из желудка и верхних отделов кишечника.
5. **Рациональное послеоперационное питание**: Подбор диеты, которая
облегчит работу ЖКТ, снизит образование газов и облегчит процесс
пищеварения.
Декомпрессия толстой кишки играет ключевую роль в комплексе
послеоперационных мероприятий. Это не только помогает предотвратить
неприятные ощущения и осложнения для пациента, но и способствует более
быстрому восстановлению после операции.
5.3. Мониторинг послеоперационного периода декомпрессионно-
стомального толсто-толстокишечного анастомоза
Лаваж кишечника в послеоперационном периоде является важной частью
ведения пациентов после операций на желудочно-кишечном тракте, особенно
тех, кому была сформирована колостома. В данном случае, лаваж был проведен
у всех 25 пациентов в период от 2 до 6 дней (в среднем 4,2 ± 1,4 суток). Для этого
использовались следующие методы и подходы:
1. **Назогастроинтестинальная интубация**: У всех пациентов была
выполнена интубация для облегчения процесса лаважа.
2. **Дозированное введение растворов через зонд**: В канал зонда
вводились диализный раствор (800 мл) и физиологический раствор (400 мл). Это
способствовало эффективной очистке кишечника от содержимого и газов.
3. **Чередование пассивного оттока и активной аспирации**: Чередование
пассивного оттока по зонду с активной аспирацией кишечного содержимого и
142
газов электроотсосом (с разрежением не более 20 мм водного столба) помогает
https://t.me/medicina_free
эффективно очистить кишечник.
4. **Начало энтерального питания с 4-5 дня**: Энтеральное питание
начинали вводить через зонд, используя продукты первой группы (молочные
смеси-концентраты) или второй группы (сухие молочно-крупяные смеси), а
также "Биолакт-ЛБ" (кисломолочный продукт, обогащенный лизоцимом и
бифидобактериями).
Эти меры не только способствуют более быстрому восстановлению
функций кишечника, но и помогают предотвратить развитие инфекционных и
других осложнений, связанных с послеоперационным периодом.
Энтеральное питание (ЭЗП) через зонд является важной частью
послеоперационного ухода, особенно для пациентов, которым трудно принимать
пищу обычным путем. Энпиты, приготовленные из натуральных продуктов и
содержащие питательные вещества в виде полимеров, обеспечивают
полноценное питание. Примерами таких продуктов являются "ЗОНД-1", "ЗОНД2" и "ЗОНД-3".
Процесс дробного энтерального питания через зонд в послеоперационный
период включает следующие этапы:
1. **Первый день кормления**:
- В течение 7,5 часов через зонд вводится предварительно
оксигенированная питательная смесь в теплом виде.
- Объем введенной смеси составляет 450 мл, что соответствует скорости
1 мл в минуту или 60 мл в час.
2. **Второй день кормления**:
- В течение 10-12 часов через зонд вводится 1200 мл питательной смеси.
- Скорость введения увеличивается до 90-100 мл в час или 1,5-1,8 мл в
минуту.
3. **Третий день кормления**:
- В течение 12-13 часов вводится 1800 мл питательной смеси.
- Скорость введения составляет 150 мл в час или 2,5 мл в минуту.
143
Это поэтапное увеличение объема и скорости введения питательной смеси
https://t.me/medicina_free
помогает пациенту постепенно адаптироваться к энтеральному питанию,
минимизируя риск возникновения осложнений, таких как вздутие живота,
диарея или тошнота. Подобный подход обеспечивает достаточное поступление
питательных веществ и способствует скорейшему восстановлению после
операции.
Одновременно с энтеральным питанием через зонд, проводился также
ретроградный лаваж ободочной кишки, что является важной частью
послеоперационного ухода за пациентами с колостомой или другими видами
кишечных анастомозов. Этот процесс включал следующие шаги:
- **Использование двухканальной трубки**: Для лаважа ободочной кишки
использовалась специальная двухканальная трубка, которая позволяет
одновременно вводить лекарственные средства и осуществлять аспирацию.
- **Введение вазелинового или растительного масла**: Через трубку
вводили вазелиновое или растительное масло в объеме 50-80 мл три раза в сутки.
Это помогает смягчить каловые массы и облегчить их эвакуацию, способствуя
нормализации функций кишечника.
- **Длительность процедуры**: Лаваж проводился в течение 48 часов
после операции, что является критическим периодом для предотвращения
развития послеоперационных осложнений.
- **Контроль проходимости трубки**: Важно регулярно проверять
проходимость трубки, чтобы избежать её засорения и обеспечить эффективность
лаважа.
Эти меры направлены на уменьшение риска развития послеоперационной
кишечной непроходимости, предотвращение инфекционных осложнений и
облегчение восстановления нормальной функции кишечника. Ретроградный
лаваж в сочетании с энтеральным питанием и антибиотикопрофилактикой
обеспечивает комплексный подход к уходу за пациентами после оперативных
вмешательств на желудочно-кишечном тракте.
На 4-е до 6-е сутки после операции (в среднем 4,3 ± 1,9 дня) проводилась
144
зондовая энтерография, которая является важной диагностической процедурой в
https://t.me/medicina_free
послеоперационном периоде. Этот процесс включает следующие шаги:
1. **Использование выходного канала зонда**: Для проведения
энтерографии используется зонд, уже находящийся в тонком кишечнике
пациента.
2. **Введение рентгеноконтрастного препарата**: Через зонд вводится от
30 до 40 мл водорастворимого рентгеноконтрастного препарата, такого как
урографин или омнипак.
3. **Разведение контраста раствором**: Контрастный препарат разводится
в 100-150 мл физиологического или диализного раствора для облегчения его
распределения по кишечнику и улучшения визуализации.
Энтерография позволяет оценить состояние тонкой кишки, наличие или
отсутствие утечек, непроходимости и других осложнений после хирургического
вмешательства. Это дает возможность своевременно диагностировать и
предотвратить потенциальные проблемы, что значительно улучшает исходы
лечения и облегчает процесс восстановления пациента.
Удаление ортоградного дренажа осуществляли после рентгенологического
подтверждения восстановления кишечной функции, после введения в зонд 80100 мл вазелинового или растительного масла.
В первые сутки (2-3) после удаления зонда пациентам начинали давать
пищу через рот, придерживаясь специально разработанной диеты, что является
ключевым аспектом послеоперационного восстановления. Этот процесс
включал следующие этапы:
1. **Диета №0 по Певзнеру**: Начальное питание осуществлялось
согласно диете №0, которая представляет собой специально разработанный
питательный режим, содержащий легкоусвояемые продукты. Эта диета
включает в себя жидкую или полужидкую пищу и направлена на минимальную
нагрузку на желудочно-кишечный тракт.
2. **Постепенный переход на диету 4-П**: После начального периода
пациентов постепенно переводили на диету 4-П, которая представляет собой
145
специально адаптированный питательный режим для пациентов после операций
https://t.me/medicina_free
на органах пищеварения.
3. **Прием вазелинового или растительного масла**: Всем пациентам в
послеоперационном периоде назначался прием вазелинового или растительного
масла по 30 мл 2-3 раза в сутки. Это помогает смягчать стул и облегчает процесс
опорожнения кишечника, что особенно важно после операций на ЖКТ.
Соблюдение этих питательных рекомендаций помогает обеспечить адекватное
питание и восстановление организма, снижает риск развития осложнений,
связанных с пищеварением, и способствует более быстрому возвращению
пациента к нормальной жизни.
Проводилась инфузионная терапия для восстановления водноэлектролитных и белковых нарушений, антибиотикотерапию, стимуляция
моторики кишечника.
Местно осуществлялся уход за колостомой, где считали необходимой
профилактику высыхания слизистой. Для этого применяли марлевую повязку с
использованием стерильного вазелинового масла или мази Левомеколь. Всем
пациентам проводилось обучение и тренинг по применению калоприемников,
включая как самоклеящиеся, так и те, которые крепятся на поясе. В
послеоперационном периоде, после перевода пациентов на диету стол №4 по
Певзнеру в течение 5-7 (среднее 6,4±1,2) суток после операции, у большинства
больных наблюдался самостоятельный физиологический стул в небольшом
количестве. Не проводились дополнительные мероприятия по предотвращению
задержки стула у пациентов.
5.4. Хирургическая методика левосторонней гемиколэктомии по типу
операции Гартмана: техника выполнения
При проведении хирургических операций по типу Гартмана для лечения
рака ободочной кишки, осложненного острым нарушением кишечной
146
проходимости (ОНКП), основные аспекты операции оказались схожими с
Для профилактики развития послеоперационной кишечной
непроходимости после проведения условно радикальных левосторонних
резекций по типу Гартмана применялись следующие меры:
1. **Фиксация приводящего отрезка ободочной кишки к париетальной
брюшине**: Этот шаг направлен на ликвидацию потенциальных карманов в
брюшной полости, которые могут способствовать развитию непроходимости.
2. **Восстановление париетальной брюшины левого бокового канала**:
https://t.me/medicina_free
радикальными резекциями, включая формирование ДСТТ анастомоза. Однако
ключевые отличия были замечены в заключительном этапе операции.
Основные моменты:
1. **Похожесть с радикальными резекциями**: Большая часть процедур,
включая технику проведения, объем удаляемых отделов ободочной кишки и
лимфодиссекцию, была аналогична тем, что используются при радикальных
резекциях с формированием декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза.
2. **Особенности операции типа Гартмана**:
- **Зашивание дистальной части кишки**: Дистальную часть кишки
зашивали узловыми швами в два ряда.
- **Фиксация культи толстой кишки**: По возможности, культю толстой
кишки подшивали отдельными узловыми серозно-мышечными швами к
передней брюшной стенке, как можно ближе к формируемой колостоме на
проксимальном отрезке кишки.
3. **Формирование одноствольной плоской стомы**: Одноствольная плоская
стома формировалась согласно описанной методике.
Таким образом, хотя основные этапы операции типа Гартмана и
радикальной резекции схожи, ключевое различие заключается в методике
обработки и зашивания дистальной части кишки и подходах к формированию
стомы. Эти нюансы важны для обеспечения успешного исхода операции и
минимизации риска послеоперационных осложнений.
147
Завершение операции включало аккуратное восстановление брюшины, что
помогает предотвратить образование спаек и других осложнений.
3. **Ретроградная интубация ободочной кишки**: Использование
двухканальной силиконовой трубки №33 для ретроградной интубации
ободочной кишки. Трубка устанавливалась на расстояние до 20 см в
проксимальном направлении и фиксировалась кисетным швом.
4. **Лаваж ободочной кишки**: В течение первых 48 часов
послеоперационного периода через трубку проводился лаваж ободочной
кишки. Диализный раствор вводился через малый канал трубки, обеспечивая
активное промывание, а пассивный отток промывных вод осуществлялся через
широкий канал.
Эти меры профилактики направлены на уменьшение риска развития
Уход за колостомой после операции типа Гартмана играет важную роль в
послеоперационном периоде и схож с уходом за стомой, сформированной при
помощи ДСТТ анастомоза. Основные аспекты ухода за колостомой включают:
1. **Регулярный туалет колостомы**: Это включает аккуратную очистку
кожи вокруг стомы от каловых масс и мази, а также использование мягких, не
раздражающих кожу средств.
2. **Использование специальных принадлежностей для ухода за стомой**:
К ним относятся колостомные мешки, защитные кремы или спреи для кожи
вокруг стомы, а также специальные пластины и другие аксессуары.
3. **Обеспечение гигиены и комфорта**: Важно следить за тем, чтобы
кожа вокруг стомы оставалась сухой и чистой, чтобы предотвратить
раздражение и инфекции.
4. **Мониторинг состояния стомы**: Регулярный осмотр стомы на
предмет изменений цвета, размера, наличия признаков инфекции или других
https://t.me/medicina_free
послеоперационной кишечной непроходимости, что важно для ускорения
восстановления пациента и снижения вероятности дополнительных
хирургических вмешательств.
148
аномалий.
Такой комплексный подход обеспечивает эффективный уход за
колостомой, помогает предотвратить осложнения и способствует быстрому
восстановлению после операции.
https://t.me/medicina_free
5.5. Постоперационный период у пациентов после резекции ободочной
кишки и формированием декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза
5.5.1. Процедура подготовки стомы к хирургическому закрытию
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза
Восстановительный период после операции по удалению части толстой
кишки (colon) представляет собой сложную задачу, требующую внимательного
вмешательства. Зачастую, завершающий этап лечения пациентов с раком
толстой кишки оказывается не менее сложным, чем первичная операция.
Многие исследования подтверждают, что наиболее оптимальным временем для
проведения реабилитационно-восстановительных операций (РВО) является не
менее 6 месяцев после удаления определенной части толстой кишки [72, 103,
104, 135, 156, 173]. За этот период удается эффективно устранить
воспалительные проявления в брюшной полости.
Радикальное хирургическое вмешательство при острой опухолевой
непроходимости кишечника в левой половине ободочной кишки часто
завершается созданием декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного
анастомоза по нескольким причинам:
1. **Адекватная разгрузка проксимальных отделов толстой кишки**:
ДСТТ анастомоз эффективно уменьшает давление в проксимальных отделах
ободочной кишки, что способствует предотвращению дальнейших осложнений,
связанных с непроходимостью.
2. **Низкий риск несостоятельности швов**: При правильном выполнении
149
ДСТТ анастомоз характеризуется низким риском несостоятельности швов, что
https://t.me/medicina_free
является важным фактором для обеспечения успешного исцеления после
операции.
3. **Техническая удобность реконструктивного этапа**: Формирование
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза облегчает
реконструктивный этап операции с точки зрения хирургической техники. Это
обеспечивает более благоприятные условия для исцеления и восстановления
функций кишечника.
Таким образом, выбор создания декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза при радикальных операциях на левой половине
ободочной кишки оправдан с точки зрения, как клинической эффективности, так
и технической выполнимости. Это обеспечивает лучшие шансы на успешное
восстановление пациента без серьёзных осложнений после операции.
Тренировочный этап после операции с ДСТТ анастомозом, в отличие от
ухода за типичной плоской колостомой, начинается примерно через 4 недели
после операции. Цель этого этапа - адаптировать анастомоз к естественному
физиологическому процессу передвижения каловых масс. Основные аспекты
этой методики:
1. **Частичное закрытие колостомы**: Пациент закрывает колостому на 34 часа в течение суток, используя марлевую салфетку, пропитанную мазью
Левомеколь или вазелиновым маслом.
2. **Фиксация сменным калоприемником**: Для дополнительной
фиксации используется сменный калоприемник. В наблюдениях установлено,
что лучше всего подходит самоклеящийся калоприемник.
3. **Постепенное увеличение времени закрытия стомы**: Через 7 дней
после начала тренировки, стому закрывают уже на целый день.
Этот подход способствует адаптации кишечника и анастомоза к новым
условиям, улучшает контроль за эвакуацией каловых масс и помогает
восстановить более физиологичный ритм кишечной деятельности. Такая
тренировка анастомоза является важной частью восстановления после операции
150
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025