Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
В дальнейшем, после завершения воспалительных процессов в брюшной
https://t.me/medicina_free
полости в сроках не менее шести месяцев, пациенту может быть проведена
операция по восстановлению непрерывности кишечного тракта с созданием
илеосигмо- или илеоректоанастомоза. Этот подход, по нашему наблюдению
является оправданным перед проведением реконструктивной операции.
131
ГЛАВА 5
В рамках оперативного вмешательства была выполнена радикальная
правосторонняя гемиколэктомия с последующей разгрузочной
трансверзостомией по типу анастомоза Bееr-Brоwn-Kümmеl. Этот вид
хирургической процедуры предполагает создание декомпрессионностомального соединения между кишечными петлями для облегчения
кишечного пассажа и уменьшения давления в опухолевом участке.
https://t.me/medicina_free
ДЕКОМПРЕССИОННО-СТОМАЛЬНЫЙ ТОЛСТО-
ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ В ХИРУРГИИ
НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ОПУХОЛЕВОГО
ГЕНЕЗА
5.1. Применение декомпрессионно-стомального толсто-
толстокишечного анастомоза в хирургии больных РОК, осложненным
острым нарушением кишечной проходимости
В Национальном хирургическом центре имени М.М. Мамакеева впервые
использование декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного
анастомоза было осуществлено В.В. Запопадько в 1987 году. Эта инновационная
методика была применена при лечении пациента с раком восходящей ободочной
кишки, осложненным опухолевым нарушением кишечной проходимости
(ОНКП) и гнойно-фибринозным распространенным перитонитом.
С момента введения этой методики было успешно проведено восемь
подобных операций. Важным результатом является отсутствие
несостоятельности швов при наложении декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза, даже в случаях наличия диффузного гнойнофибринозного перитонита. Благодаря этой методике были достигнуты хорошие
как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения, что свидетельствует о её
эффективности и безопасности в сложных клинических случаях.
Декомпрессионно-стомальный толсто-толстокишечный
132
(трансверзосигмовидный, трансверзоректальный) анастомоз в практике стал
https://t.me/medicina_free
применяться с 90-х годов. На начальном этапе при выполнении данных операций
частыми осложнениями были нагноения параколостомической зоны с
ретракцией, что требовало релапаротомии и реконструкции колостомы.
Осложнения удлиняли сроки пребывания пациентов в стационаре [49].
С 1994 года в нашей практике был введен новый подход к формированию
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза,
заключающийся в использовании внутренних узловых фиксирующих швов. На
сегодняшний день выполнено 17 таких операций. Этот метод был оформлен как
рационализаторское предложение №752 от 5 декабря 2014 года.
В одном из случаев после операции наблюдалось нагноение
параколостомической раны, но, к счастью, ретракция колостомы не произошла.
В среднем, срок послеоперационного лечения составил 22,5 ± 3,4 дня. В
дальнейшем, при формировании декомпрессионно-стомальных толстотолстокишечных анастомозов, были введены дополнительные страховочные
швы для повышения надежности и снижения риска осложнений.
Эти усовершенствования техники показали свою эффективность и помогли
улучшить результаты оперативного лечения, сократить сроки восстановления и
уменьшить вероятность послеоперационных осложнений.
В демонстрируемой таблице 5.1 представлены различные виды
хирургических операций, проводимых при опухолях левой половины ободочной
кишки, включая формирование различных типов декомпрессионно-стомального
толсто-толстокишечного анастомоза. Эта таблица является важным ресурсом
для хирургов, так как она демонстрирует разнообразие хирургических подходов
и техник, применяемых в зависимости от локализации и стадии опухолевого
процесса.
Эта таблица может служить важным ориентиром для планирования
лечения и выбора оптимальной хирургической тактики при лечении опухолей
левой половины ободочной кишки.
Таблица 5.1.1. - Оперативные вмешательства на левой половине ободочной
133
кишки с применением декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного
Вид операции
Количество операций
Виды ДСТТ анастомоза
абс.
%
І вариант
II вариант
Резекция селезеночного угла
6
24 6 -
Левосторонняя
гемиколэктомия
7
28 7 Резекция сигмовидной кишки
12
49
10
2
Итого
25
100
23
2
https://t.me/medicina_free
анастомоза
23 больным было применено соединение кишечных участков
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза (Iв), чтобы
обеспечить естественное продвижение содержимого кишечника и эффективное
снятие нагрузки с области толстого кишечника.
5.2. Методика хирургического формирования декомпрессионно-
стомального толсто-толстокишечного анастомоза
В данном разделе описываются технические аспекты создания
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза в ходе
радикальных или условно-радикальных (УР) операций на левой половине
ободочной кишки. Процесс формирования анастомоза после лапаротомии и
тщательной ревизии органов брюшной полости включает следующие ключевые
этапы:
1. **Назогастроинтестинальная декомпрессия**: Первым шагом является
декомпрессия тонкой и толстой кишок с помощью двухканального
зонда. Это позволяет снизить давление в кишечнике и облегчить доступ
к необходимым участкам для формирования анастомоза.
2. **Кишечный лаваж при заинтересованности тонкого кишечника**: В
134
случае наличия газов и жидкого содержимого в просвете кишки, а также при
https://t.me/medicina_free
эктазии, проводится лаваж кишечника с использованием диализного
изоосмолярного раствора. Объем раствора для лаважа обычно составляет от 800
до 1600 мл.
3. **Удаление содержимого кишечника**: По мере продвижения зонда
аспиратором удаляется содержимое кишечника. Это помогает обеспечить
чистоту операционного поля и уменьшить риск инфекций.
Эти процедуры являются важными для подготовки к созданию
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза, так как они
обеспечивают оптимальные условия для успешного проведения операции и
снижают риск послеоперационных осложнений. Подобная тщательная
подготовка и применение продуманных технических подходов способствуют
улучшению исходов лечения и восстановления пациентов после операций на
ободочной кишке.
Проведение декомпрессионных мероприятий в ходе операции на
ободочной кишке является ключевым этапом, особенно при наличии опухолевой
непроходимости. Эти мероприятия выполняются следующим образом:
1. **Освобождение кишечника до опухоли**: Декомпрессия кишечника
позволяет освободить его большую часть вплоть до места, где он обтурирован
опухолью.
2. **Мобилизация сигмовидной кишки**: Мобилизуют сигмовидную
кишку на 8,0-10,0 см дистальнее опухоли, после чего производят двойное
прошивание и пересекают участок сигмы между швами. Используют 0,5%
спиртовой раствор хлоргексидина для обработки места пересечения.
3. **Установка зонда и сцеживание содержимого**: Зонд устанавливают
на 5,0-10,0 см выше предполагаемой линии резекции ободочной кишки, чтобы
сцедить остаточное содержимое в удаляемую часть кишки. Кишку перевязывают
вдоль линии предполагаемой резекции, предотвращая заброс содержимого в
отмытую часть толстой кишки.
4. **Отслойка ободочной кишки с удалением жировой клетчатки и
135
лимфоузлов**: В процессе отслойки кишки одновременно удаляют жировую
https://t.me/medicina_free
клетчатку и лимфоузлы, обрабатывая сосуды максимально высоко.
5. **Резекция кишки с соблюдением принципов абластики и
антибластики**: При выполнении левосторонней гемиколэктомии или резекции
сигмовидной кишки линия резекции располагается ниже опухоли не менее чем
на 5,0 см, а в верхней части - отступают от края опухоли не менее чем на 25,0 см.
6. **Формирование декомпрессионно-стомального анастомоза**:
Завершающим этапом операции является формирование ДСТТ анастомоза для
восстановления непрерывности кишечного тракта.
Такой подход позволяет максимально эффективно и безопасно проводить
хирургическое лечение при опухолях ободочной кишки, минимизируя риск
осложнений и обеспечивая наилучшие возможные условия для восстановления
пациента после операции.
Технические особенности при формировании декомпрессионно-
стомального толсто-толстокишечного анастомоза:
1) Перед формированием анастомоза освобождение от подлежащих
тканей концевых отрезков кишки должно быть достаточным без натяжения;
2) Требуется обязательное симметричное сопоставление тканей
анастомозируемых участков ободочной кишки.
3) Освобождение стенок кишки от жировых привесок проводится на
расстоянии не более 1,0 см от свободного края.
4) Применяется двухрядный узловой шов или однорядный подслизистосерозно-мышечный шов с захватом подслизистого слоя до 1,5 см (ориентируясь
на состояние кишечной стенки), без прокалывания слизистой оболочки.
Расстояние между швами составляет 5-8 мм.
5) Для прошивания используются рассасывающиеся синтетические нити
на атравматической игле (vicryl, maxon, nevocryl) с диаметром нити 4/0 - 5/0.
6) Ключевым моментом является комплексная подготовка и
послеоперационное ведение пациента, охватывающие:
136
**Интра- и постоперационную антибиотикопрофилактику**:
https://t.me/medicina_free
Использование антибиотиков, таких как цефалоспорины II-III поколения в
сочетании с антимикробными препаратами, помогают предотвратить развитие
инфекционных осложнений и ускорить процесс заживления.
**Стимуляция моторной функции кишечника со вторых суток после
операции**:
- Применение ганглиоблокаторов, которые помогают расслабить кишечник
и улучшить его функционирование.
- Использование перидуральной анестезии для уменьшения боли и
поддержания комфорта пациента, что также положительно влияет на моторику
кишечника.
- Инфузионная терапия, обеспечивающая адекватное гидратационное
состояние и поддержание баланса жидкости в организме, что является важным
фактором для нормализации кишечной деятельности.
Эти меры способствуют более быстрому восстановлению кишечных функций,
минимизации риска осложнений и улучшению общего состояния пациента после
операции.
Для профилактики инфицирования колостомического разреза был принят
следующий подход:
- **Временная ретроградная интубация ободочной кишки**:
Использование двухканальной трубки №33 для интубации ободочной кишки
помогает предотвратить инфекцию в месте колостомического разреза. Эта мера
также способствует более эффективному лечению и ускоренному
восстановлению после операции.
- **Фенестрация трубки**: Создание не более восьми отверстий в трубке
позволяет обеспечить адекватный лаваж кишечника.
- **Расположение и фиксация трубки**: Трубку устанавливают на
расстоянии до 20,0 см в проксимальном направлении в толстую кишку и
фиксируют с помощью кисетного шва.
- **Лаваж ободочной кишки в послеоперационном периоде**: В течение
137
первых двух суток после операции через трубку проводят лаваж ободочной
https://t.me/medicina_free
кишки. Диализный раствор вводят через малый канал трубки, обеспечивая
активное промывание, в то время как пассивный отток промывных вод
осуществляется через широкий канал.
Эти меры направлены на минимизацию риска инфекционных осложнений
в области колостомы и способствуют более быстрому и безопасному
восстановлению функций кишечника после операции.
На передней стенке брюшной полости, в области, где планировалась
колостома, кожа и подкожная жировая клетчатка были овально иссечены до
апоневроза m. obliquus externus abdominis. Затем апоневроз был крестообразно
разрезан, мышечные слои тупо раздвигались, и предбрюшинная клетчатка
раскрывалась до брюшины. Производилась дигитальная отделка брюшины
вдоль всей раны, мягкими зажимами захватывалась брюшина, после чего она
вскрывалась вдоль длины. Затем брюшина пришивалась к коже отдельными
частыми узловыми швами, и концы нитей крепились на держатели.
Сформированный таким образом канал на передней брюшной стенке
использовался для вывода стомы после анастомоза ДСТТ, а кишка
фиксировалась провизорными нитями при помощи отдельных узловых швов.
Дополнительно накладывались фиксирующие узловые швы (Рисунок 5.2,
5.3) со стороны брюшной полости (удостоверение на рационализаторское
предложение № 783 от 26.12.2014 г., выданное НХЦ им. М.М. Мамакеева).
Для профилактики послеоперационной кишечной непроходимости в ходе
хирургической процедуры применялись следующие меры:
- **Подшивание приводящего отрезка ободочной кишки к париетальной
брюшине**: Этот шаг направлен на ликвидацию потенциальных карманов или
пространств, которые могут привести к зажатию или перекруту кишечника,
вызывая непроходимость. Фиксация кишки к стенке брюшины помогает
обеспечить её стабильное положение и предотвратить возникновение таких
осложнений.
- **Восстановление париетальной брюшины левого бокового канала**:
138
Завершение операции включает аккуратное восстановление брюшины,
https://t.me/medicina_free
чтобы обеспечить надлежащую анатомическую ориентацию и стабильность
внутрибрюшных структур. Это также способствует уменьшению риска
адгезивной болезни и других послеоперационных осложнений.
Эти меры профилактики играют важную роль в предотвращении
послеоперационной кишечной непроходимости, что является значимым
осложнением после операций на ободочной кишке. Таким образом,
обеспечивается более безопасное восстановление пациента и снижается
вероятность необходимости повторных хирургических вмешательств.
Из 25 случаев, где проводилось формирование декомпрессионностомальных толсто-толстокишечных анастомозов с использованием ручного
шва, в двух случаях был применен однорядный внутриузелковый подслизистосерозно-мышечный шов с широким захватом подслизистого слоя. Важно
отметить, что при наложении швов не производилось прокалывание слизистой
оболочки кишки, а начало швов осуществлялось от свободного края слизистой.
Расстояние между швами составляло 5-7 мм.
Такой подход к швам позволяет обеспечить более надежное и герметичное
соединение тканей, что важно для предотвращения утечки содержимого
кишечника и развития послеоперационных осложнений, таких как перитонит
или фистулы.
Однако из-за ограниченного числа наблюдений (всего два случая) с
использованием этого вида ручного шва, сделать достоверные выводы о его
эффективности и безопасности пока не представляется возможным. Более
обширные исследования и наблюдения необходимы для подтверждения
преимуществ и возможных рисков данного метода швов в хирургической
практике.
Среднее время, затраченное на формирование ДСТТ анастомоза,
составляло 25,4 ± 5,7 минут. Это указывает на то, что процедура является
относительно быстрой и эффективной частью хирургического вмешательства.
Время выполнения операции в основной группе, где применялся ДСТТ
139
анастомоз, варьировалось от 2 часов 15 минут до 3 часов 20 минут, в среднем
Рисунок 5.2.1 - Анастомоз "бок в
конец" (I вариант)
Рисунок 5.2.2 - Анастомоз типа
"конец в бок" (II вариант)
https://t.me/medicina_free
составляя 2,1 ± 1,25 часа. В контрольной группе, где ДСТТ анастомоз, возможно,
не использовался или применялась другая техника, длительность операции
составляла от 1 часа 26 минут до 2 часов 10 минут, в среднем 1,43 ± 1,33 часа.
Эти данные указывают на то, что введение декомпрессионно-стомального
толсто-толстокишечного анастомоза в хирургическую практику увеличивает
общую продолжительность операции. Однако этот метод может предоставить
определенные клинические преимущества, в том числе улучшение качества
жизни в постоперационном периоде, которые оправдывают дополнительное
время, затраченное на проведение операции. Учитывая техническую сложность
и потенциальные выгоды от декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза, такие временные затраты являются приемлемыми
для данного вида хирургических вмешательств.
На Рисунках 5.2.1. и 5.2.2 варианты декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного (ДСТТ) анастомоза.
Послеоперационный период. В течение первых 72 часов после операции,
сроки удаления дренажа из кишки зависят от степени кишечной недостаточности
у пациента. После удаления дренажа, колостома начинает функционировать как
140
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025