Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
хирургических инструментов, перчаток.
https://t.me/medicina_free
Процесс интубации кишечника при операции, связанной с раком толстой
кишки, проходил с использованием специально модифицированного зонда. Этот
зонд, имеющий достаточно большой диаметр выходного отверстия «рукава»,
позволял ассистенту хирурга эффективно ввести его в кишку через разрез,
сделанный выше места расположения опухоли. Весь процесс контролировался
оператором, который мог наблюдать за действиями ассистента через прозрачную
пленку, установленную в операционной.
Модифицированный зонд был изготовлен из упруго-эластичного
материала и имел диаметр 12,0-15,0 мм при длине в 1,0 м. На переднем конце
зонда располагались 6-8 овальных отверстий размерами 5,0-6,0 мм,
размещенных на противоположных сторонах с интервалом в 2,0 см. Дистальный
конец этого устройства подсоединялся к вакуумному электроаспиратору.
В процессе операции кишечник опорожнялся, а затем промывался
физиологическим раствором хлорида натрия или теплым раствором фурацилина
для санации. Эти действия способствовали уменьшению размеров приводящих
отделов толстой кишки, улучшали кровоснабжение и восстанавливали
перистальтику.
Далее, для обеспечения дополнительной очистки кишечника, проводилось
двух-трехкратное введение водной взвеси макрогола-400 с помощью шприца
Жане на 10-15 минут. Дозировка макрогола-400 рассчитывалась исходя из 3-5 г
на 1 кг веса пациента. Объем используемой для разведения сорбента воды
достигал в среднем 7-10 литров. Вода предварительно подогревалась до 37°С.
Промывные жидкости стекали через «рукав» в антисептический раствор для
дальнейшей безопасной утилизации.
Процедура завершалась отсечением кишки с соблюдением онкологических
принципов. Далее проводилось ушивание с наложением дополнительного ряда
узловых швов. Обычно при накладывании терминальной плоской колостомы
предпочтение отдавалось левой подвздошной области, хотя в некоторых случаях
она могла быть выполнена и в боковой части. В рамках операции Гартмана
81
стандартной практикой была фиксация дистальной культи к боковой стенке
Клинический случай для анализа: Пациентка, обозначенная как Н., в
возрасте 56 лет, была госпитализирована в медицинское учреждение 10
ноября 2013 года. Причиной обращения в клинику послужил диагноз тумор
толстого отделе кишечника? Острая кишечная непроходимость. На момент
первичного осмотра пациентка предъявляла жалобы на общие боли в животе,
ощущение тошноты и вздутие в области живота. Из собранного анамнеза
стало известно, что острые симптомы начались 7 ноября 2013 года: у
пациентки возникли схваткообразные боли в животе, прекратилось
естественное отхождение газов и стула. С течением времени состояние
больной ухудшалось, боли становились интенсивнее. В результате острого
ухудшения состояния, пациентка была экстренно доставлена в НХЦ МЗ КР
скорой помощью. Во время первичного объективного осмотра и анализа
клинических данных, состояние пациентки было оценено как тяжелое, что
подтверждалось оценкой SАРS (система оценки тяжести состояния
пациента) в 9 баллов. Осмотр показал, что живот пациентки был вздутым и
мягким на ощупь, с болевыми ощущениями при пальпации во всех его отделах,
https://t.me/medicina_free
живота. Этот этап был критически важен, так как обеспечивал ориентир для
хирурга при последующем выполнении второго этапа операции.
Если длина культи нижележащего отдела кишки была достаточна, то ее
выведение на брюшную стенку реализовывалось рядом с колостомой. Чаще
всего культа подшивалась к уже существующей колостоме. Эта мера
значительно упрощала последующее проведение реконструктивных
вмешательств (РВО). В ходе этих операций один отдел кишки фиксировался к
другому и через специально созданный туннель выводился на переднюю
брюшную стенку.
После этих процедур производилось дренирование левого бокового канала
брюшной полости. Заключительным этапом являлось поэтапное зашивание раны
брюшной стенки для обеспечения ее полного закрытия и предотвращения
возможных осложнений.
82
при этом признаки раздражения брюшины отсутствовали. При перкуссии
был обнаружен тимпанит, особенно выраженный в правых отделах живота,
а также слышался шум плеска. Перистальтика кишечника на момент
осмотра не проявлялась.
В ходе ректального исследования было установлено, что ампула прямой
кишки пуста. Рентгенологическое исследование брюшной полости выявило
наличие множественных горизонтальных уровней жидкости(чащи Клойбера)
и характерные арки толстой кишки. Пациентка была подвергнута
экстренной хирургической операции через 4 часа после ее поступления в
клинику. Во время операции в брюшной полости обнаружено небольшое
количество геморрагического выпота. В сигмовидной кишке была обнаружена
опухоль размерами 4х5 см, стенозирующая ее просвет до 0,5 см, и раздутые
петли толстой кишки.
В результате операции была выполнена резекция сигмовидной кишки с
последующим проведением интраоперационного толстокишечнного
сорбционнного диализа с макроголом-400. Была сформирована колостома, а
культя отсеченной кишки закреплена к боковой стенке живота. Для
завершения операции брюшная полость была тщательно осушена и
дренирована.
Гистологический анализ опухоли, удаленной в ходе операции, показал
наличие блюдцеобразной аденокарциномы с умеренной степенью
дифференцировки, которая проникала через все слои стенки кишки. В
регионарных лимфатических узлах были обнаружены признаки реактивной
гиперплазии, что свидетельствует об активном иммунном ответе организма.
Послеоперационный период для пациентки прошел без особых
осложнений. Рана, возникшая в результате операции, зажила первичным
натяжением, что является хорошим признаком успешного исцеления.
Благодаря положительной динамике выздоровления, пациентка была
выписана из стационара на 18-й день после операции в удовлетворительном
состоянии и переведена на амбулаторное лечение.
https://t.me/medicina_free
83
Завершающий этап восстановления состоялся 30 марта 2014 года, когда
была успешно выполнена операция по устранению плоской трансверзостомы
и восстановлению непрерывности толстой кишки. Это позволило пациентке
вернуться к нормальной функции кишечника и улучшить ее общее качество
жизни.
Тактика хирургов при определении объемов резекции при стенозирующих
https://t.me/medicina_free
опухолях правых отделов ободочной кишки зависела от операционной находки.
Решающее значение придавали характеру и распространенности перитонита.
Замечено, что наличие микроперфораций или увеличенной проницаемости
стенки кишечника не всегда приводит к проникновению его содержимого в
брюшную полость. В большинстве случаев, вместо этого, наблюдаются
образование гнойно-фибринозного налета и появление серозно-гнойного
выпота. В ситуациях, когда опухоль поддается резекции, предпочтение
отдавалось проведению одномоментной хирургической операции. В ходе такого
вмешательства формировалась илеостома, а дистальный отдел кишечника
фиксировался в непосредственной близости от илеостомы, что обеспечивало
эффективное управление данной патологией и уменьшало риск осложнений.
Применение этого маневра значительно облегчало проведение реконструктивновосстановительной операции через минидоступ. В ситуациях, когда у пациента
не наблюдались признаки воспаления брюшины, мы часто прибегали к
выполнению правосторонней гемиколэктомии с последующим созданием
первичного анастомоза. В рамках 368 радикальных и условно-радикальных
операций, проведенных для лечения острой кишечной непроходимости,
одномоментная правосторонняя гемиколэктомия была выполнена у 61 пациента.
Этот подход был выбран как эффективная стратегия для управления данным
состоянием, позволяющая минимизировать риски и ускорить восстановление
пациентов после операции. В нескольких случаях, операцию вынужденно
закончили формированием терминальной илеостомы.
Больной Э., 52 лет, поступил в тяжелом состоянии с острой кишечной
непроходимостью, осложненной развитием диастатических перфораций слепой
84
кишки и выраженным перитонитом. Послеоперационный период протекал
В качестве примера из клинической практики рассмотрим случай
пациентки Р., 63 лет. Она была доставлена в медицинское учреждение 12
октября 2006 года с диагностированной острой кишечной непроходимостью.
При поступлении она предъявляла жалобы на боли в животе, особенно
выраженные в нижних его отделах, а также на тошноту, вздутие живота и
отсутствие стула на протяжении трех дней. Из собранного анамнеза стало
известно, что в течение последних шести месяцев пациентка страдала от
хронических запоров, длящихся до пяти дней. 5 октября 2006 года у неё
начались ноющие боли в животе, сопровождавшиеся общей слабостью. Хотя
прием слабительных средств временно помогал, боли усилились, и состояние
пациентки ухудшилось, что потребовало её экстренной госпитализации. По
шкале SАРS состояние больной оценивалось в 8 баллов. В ходе осмотра было
отмечено, что живот пациентки вздут и болезненный во всех отделах,
признаки раздражения брюшины отсутствовали. Перистальтика кишечника
была вялой с определенным шумом плеска. Ректальное исследование показало,
что ампула прямой кишки была пуста. Обзорная рентгенограмма брюшной
полости выявила горизонтальные уровни жидкости в толстой и тонкой
кишке.
Операция была выполнена в экстренном порядке на фоне инфузионной
https://t.me/medicina_free
гладко, на 2-е сутки илеостома начала функционировать, отошли газы и
кишечное содержимое. Отмечались явления местного свищевого дерматита,
купировавшегося мазевыми аппликациями. Послеоперационное течение было
без осложнений. Через месяц илеостома была устранена.
В настоящее время гемиколэктомия справа с наложением первичного
илеотрансверзоанастомоза считается обоснованным методом выбора при
правостороннем поражении толстой кишки, при условии отсутствия
деструктивных изменениях в оставшейся части colon и разлитого перитонита.
По нашему мнению в условиях современной клиники эта тактика
оправдана, особенно при отсутствии явных признаков перитонита.
85
терапии. В ходе операции в брюшной полости обнаружено небольшое
количество серозно-геморрагической жидкости. В восходящем отделе
ободочной кишки была найдена опухоль размером 5,0х7,0х6,0 см, сужающая
просвет. Толстая кишка выше опухоли была раздута. Была выполнена
правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной декомпрессией и
сформирован илеотрансверзоанастомоз бок в бок двухрядными узловыми
швами. Брюшная полость была осушена и дренирована.
Гистологическое исследование подтвердило наличие умеренно и низко
дифференцированной темноклеточной аденокарциномы с проникновением во
все слои стенки кишки. В двух лимфатических узлах были обнаружены
метастазы рака.
Послеоперационный период прошел без осложнений. Послеоперационная
рана зажила первичным натяжением, и на 19-й день пациентка была
выписана для продолжения лечения на амбулаторной основе в
удовлетворитель
Из 61-го пациента, которым была произведена правосторонняя
https://t.me/medicina_free
гемиколэктомия с первичным анастомозом, в послеоперационном периоде
умерло 7. Причинами летального исхода у них явились плевропульмональные
осложнения - абсцедирующая правосторонняя пневмония и отек легких. В
данной группе не отмечено несостоятельности швов анастомоза.
В наших наблюдениях у 97 пациентов отмечались диастатические
микроперфорации толстой кишки. Всем им выполнена субтотальная
колэктомия, закончившаяся формированием первичного илеосигмоанастомоза у
25-ти и терминальной илеостомы у 72-х пациентов. Данные цифры
свидетельствуют о трудностях завершения субтотальной колэктомии первичным
анастомозом в условиях прободения кишечной стенки расширенных
супрастенотических отделов толстой кишкии и «цветущего» перитонита.
Таблица 4.1.3 представляет собой детализированный обзор
непосредственных исходов радикальных и условно-радикальных хирургических
вмешательств, выполненных при наличии опухолей толстой кишки в различных
86
местах, осложненных острой кишечной непроходимостью. Эта таблица
Таблица 4.1.3. - Летальность после радикальных и УР операций по поводу
ОКН, обусловленной раком толстой кишки
Вид вмешательства
Больных
Умерло
n % n
%
Операция типа Гартмана
196
53,2
14
7,1
Резекция поперечной ободочной кишки,
колостомия
14
3,9
3
21,4
Правосторонняя гемиколэктомия
61
16,6
7
11,5
Субтотальная колэктомия
97
26,3
14
14,4
Всего
368
100
38
10,3
Таблица 4.1.4. - Осложнения радикальных и УР операций при
https://t.me/medicina_free
позволяет оценить эффективность и безопасность проведенных операций,
учитывая местоположение опухолей и специфику осложнений, возникших в
результате кишечной непроходимости.
Показатель общей послеоперационной летальности в случаях острой
кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки, достиг 10,3%.
Это означает, что из всех пациентов, перенесших операцию по данной причине,
примерно каждый десятый случай завершился летальным исходом, что
подчеркивает серьезность и сложность лечения данного заболевания. Среди
причин летальных исходов выделяются интоксикация вследствие
декомпенсации ОКН - 16%; сердечно-сосудистая недостаточность - 36%;
продолжающийся перитонит - 18%; застойная пневмония - 18%. Эти данные
представлены на Рисунке 4.1.1. Выявлено, что во всех случаях ведущей
причиной явилась полиорганная недостаточность на фоне интоксикации.
В таблице 4.1.4 представлены послеоперационные осложнения.
87
декомпенсированном нарушении кишечной проходимости
Осложнения
Больных
%
Несостоятельность швов анастомоза
14
3,8
Спаечная тонкокишечная непроходимость
21
5,7
Параколостомический абсцесс
4
1,1
Кровотечение из острых язв желудка
4
1,1
Эвентрация
4
1,1
Нагноение послеоперационной раны
28
7,6
Всего
75
20,4
Рисунок 4.1.1 - Количественная характеристика факторов, которые вызвали
летальные исходы после радикальных и условно-радикальных хирургических
вмешательств у пациентов, страдающих от рака толстой кишки с
декомпенсированным нарушением кишечной проходимости
16
36
18 18
0
5
10
15
20
25
30
35
40
декомпенсации ОКН сердечно-сосудистая
недостаточность
продолжающийся
перитонит
застойная пневмония
https://t.me/medicina_free
субкомпенсированной кишечной обструкции при раке толстой кишки
4.2. Виды хирургических операций в случае компенсированной и
88
https://t.me/medicina_free
В наших исследованиях, больные с нарушением толстокишечной
проходимости в субкомпенсации составили 20,7%, с компенсированной стадией
на 0,9% больше.
Хирургическая тактика при компенсированном и субкомпенсированном
нарушении проходимости ободочной кишки обоснована проведением
радикальной или условно-радикальной операции при предварительной
подготовке кишечника. Как показано в таблице 4.2.1, количество радикальных и
условно-радикальных операций в этой группе превышает количество таковых в
представленной выше группе. Подготовка пациента и перевод его в так
называемый "холодный" период позволяют завершить большинство операций с
наложением первичного анастомоза, без необходимости формирования
терминальной колостомы.
Программа консервативного лечения в предоперационном периоде включала
назначение миотропных спазмолитиков, в ряде случаев в комбинации с
лаксативами. Длительность предоперационной подготовки составляла от 72 до
96 часов при субкомпенсированном НКП. Положительный эффект от
консервативного лечения проявлялся в виде восстановления физиологических
отправлений (отхождение стула и газов), купирование болевого синдрома и
диспепсических явлений (тошноты и рвоты). Такой результат ожидаем у 20-76%
больных [49, 87, 98].
Для эффективной очистки толстой кишки часто рекомендуется
использование полиэтиленгликолей высокой молекулярной массы. Однако в
ходе нашей практики мы столкнулись с рядом случаев, когда применение этих
препаратов способствовало ухудшению общего состояния пациентов, а также
усилению проблем с проходимостью кишечника. В связи с этим мы
ограничиваем их использование и придерживаемся других методов в
предоперационной подготовке. В частности, мы применяем методики энтеро- и
колоносорбции, подробно описанные в предыдущих разделах, которые показали
свою эффективность и безопасность для пациентов.
89
Таблица 4.2.1. - Радикальные и УР операции у больных с компенсированным и
Операция
Больных
%
Резекция ректо-сигмоидного отдела
35
24,1
Резекция прямой кишки
10
6,9
Резекция сигмовидной кишки
22
15,2
Резекция прямой и сигмовидной кишки с превентивной
колостомой
3
2,1
Операция типа Гартмана
15
10,3
Левосторонняя гемиколэктомия
17
11,7
Резекция поперечной ободочной кишки
5
3,4
Правосторонняя гемиколэктомия
32
22,1
Правосторонняя гемиколэктомия и резекция прямой и
сигмовидной кишки
1
0,7
Правосторонняя гемиколэктомия и операция Гартмана
2
1,4
Правосторонняя гемиколэктомия и брюшноанальная
резекция прямой кишки с низведением сигмовидной
1
0,7
Субтотальная колэктомия (первично множественный рак)
2
1,4
Всего
145
100
https://t.me/medicina_free
субкомпенснрованным нарушением кишечной проходимости
В ходе лечения опухолей ободочной кишки, в зависимости от их
расположения, мы применяли различные хирургические методы. В случаях,
когда опухоль располагалась в правой части ободочной кишки, чаще всего мы
прибегали к правосторонней гемиколэктомии. С другой стороны, при опухолях,
локализованных в левой части, основным выбором часто была резекция прямой
и сигмовидной кишок или левосторонняя гемиколэктомия.
В 10% случаев, когда наблюдался субкомпенсированный характер
заболевания с признаками, такими как наличие свободной жидкости в брюшной
полости, увеличение диаметра супрастенотического отдела до 8,0 см и
прорастание опухоли в соседние органы, мы проводили условно-радикальные
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025