Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
картина прорастания опухоли в забрюшинное пространство и каудальный отдел
Таблица 7.1.2.2. – Интраоперационные наблюдения у больных с КРР,
осложненным НТКП
Параметр
Основная
группа (n=25)
Контрольная
группа (n=49)
Достоверность
различий
M±SD
M±SD
Признаки распространенного
перитонита (баллы СПК)
-0,8±0,76
-1,22+0,65
р>0,05
Признаки тонкокишечной
непроходимости (баллы СПК)
-2,4+0,56
-2,53+0,44
р>0,05
Признаки мезентериального
тромбоза с инфарктом
ободочной кишки (баллы СПК)
-3,04±0,47
-2,75±0,89
р>0,05
Стадия недостаточности
престенотического отдела
ободочной кишки (баллы СПК)
-2,56+0,34
-2,44±0,56
р>0,05
https://t.me/medicina_free
pancreas, в другом наблюдении располагалась в colon descendes. Объем операции
расширена резекцией дистальной части поджелудочной железы. И в одном
случае при расположении обтурирующей опухоли в сигмовидной кишке с
метастазом в левую долю печени размером около 3 см, закончили левосторонним
гемигепатэктомией.
При ревизии органов брюшной полости у пациентов с раком ободочной
кишки, осложненным острым нарушением кишечной проходимости, были
выявлены следующие патологические изменения: распространенный перитонит,
наличие нарушений проходимости тонкой кишки, тромбоз мезентериальных
сосудов и нарушения в вышележащих относительно обтурирующей опухоли
участках кишечника. В табл. 7.1.2.2 приведены соответствующие показатели
СПК в баллах.
231
Из анализа таблицы видно, что различные параметры, включая
распространенный перитонит, тонкокишечную непроходимость,
мезентериальный тромбоз с инфарктом ободочной кишки, а также стадии
недостаточности престенотического отдела ободочной кишки, не
демонстрируют статистически значимых различий (p>0,05). Это означает, что,
несмотря на разнообразие клинических проявлений этих состояний, они не
имеют статистически значимых различий в рамках данного исследования.
Другими словами, частота или тяжесть этих состояний не различается в
значительной степени между изучаемыми группами пациентов. Это
подчеркивает важность комплексного подхода к оценке и лечению пациентов
с подобными заболеваниями, так как каждый отдельный фактор не имеет
решающего значения в общей картине болезни. Вместо этого важно учитывать
все аспекты заболевания в целом для достижения оптимальных результатов
лечения.
Табл. 7.1.2.3 иллюстрирует интраоперационные наблюдения,
указывающие специфичность и особенности оперативных вмешательств в
сравниваемых группах.
Таблица 7.1.2.3. – Основные сравнительные параметры в двух группах
наблюдения
Параметр
Основная
группа (n=25)
Контрольная
группа (n=49)
Достоверность
различий
M±SD
M±SD
Длительность операции (мин)
130,8 ±4,8
97,4 ± 3,9
р<0,05
Интраоперационная
кровопотеря (мл)
229,4+125,1
236,6±115,2
р>0,05
Общий объем
интраоперационной
инфузии (мл)
1106,6+250,2
990,4±225,1
р>0,05
https://t.me/medicina_free
232
Установлено, что средняя продолжительность оперативного вмешательства
https://t.me/medicina_free
значительно различается между двумя группами, и она выше в основной группе
(130,8 ± 4,8 минут по сравнению с 97,4 ± 3,9 минутами в контрольной группе).
Однако показатель кровопотери не отличается значительно и составляет
229,4±125,1 мл в основной группе и 236,6±115,2 мл в контрольной группе. То же
самое касается проведения инфузионной поддержки, где различия также не
являются статистически значимыми - 1106,6±250,2 мл в основной группе и
990,4±225,1 мл в контрольной группе.
7.2. Тактика ведения пациентов с острым нарушением проходимости
кишечника в послеоперационном периоде
Все пациенты из обеих групп были переведены в отделение реанимации для
последующей коррекции основных жизненно важных показателей. У пациентов,
у которых изначально были низкие показатели жизнеспособности из-за
декомпенсированного острого нарушения кишечной проходимости, требовалась
продолженная искусственная вентиляция легких. После экстубации
дополнительно проводилась ингаляция увлажненным кислородом с
непрерывным мониторированием функции дыхания и восстановления основных
рефлексов. При анализе установлено, что минимальная продолжительность ИВЛ
составила 3,5 ч, максимальная – 5 суток. В группах сравнения пациенты с
декомпенсированным ОНПК составили 23 и 37 больных соответственно. Из них,
в первой группе ИВЛ продолжена у 17 пациентов (73,9%) в среднем 48,6 ± 1,2
часов; во второй группе – у 29 пациентов (78,4%) в среднем 192 ± 2,3 часа.
Все пациенты получили соответствующую обезболивающую,
антибактериальную и инфузионную терапию. Обязательно проводили зондовую
разгрузку ЖКТ и осуществляли парентеральное питание по указанным
программам ИТ.
Использование препаратов опиоидной группы было ограниченным в силу
отрицательного воздействия на дыхательный центр. В большинстве случаев
положительный анальгетический эффект наблюдался при монотерапии
233
препаратами нестероидной противовоспалительной группы – производными
https://t.me/medicina_free
арилкарбоксиловой кислоты, уксусной кислоты, комбинированными
препаратами метамизола натрия.
Интраоперационная инфузионная терапия была рассчитана с учетом
тяжести состояния пациента, степени компенсации кишечной проходимости и
наличия сопутствующей патологии. Постоперационная инфузионная терапия
была проводима с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса,
исходя из физиологических потребностей организма в воде (30-40 миллилитров
на каждый килограмм массы тела), а также учета патологических потерь. Она
также направлялась на восстановление белкового и углеводного баланса,
улучшение реологии крови и поддержание нормальной выделительной функции
организма. Проводился моноторинг, в которых отражались данные о суточной
потере жидкости, включая объем диуреза, рвотных масс и содержимого
кишечника через стому, а также информация о температурной реакции.
Адекватность ИИТ подтверждалась данными динамического наблюдения
за пациентом. Стремились поддерживать оптимальный объем диуреза не менее
1-1,2 л/сут с показателем удельного веса мочи 1020, особенно у больных с
повышенной температурой тела, учитывали тургор кожи, влажность слизистых,
степень жажды, уровень ЦВД (не более 120 мм вод. ст.). В послеоперационном
периоде особое внимание уделяли состоянию дыхательной системы. Контроль
осуществляли клинически (аускультация) и инструментально
(рентгенологические исследования) с целью своевременной профилактики отека
легких и застойной пневмонии. Режим ИИТ проходил в следующем порядке:
первоначально вливали растворы электролитов и глюкозу, затем подключали
свежемороженую плазму до 400 мл, либо плазмозамещающие препараты, затем
вводили 10% альбумин объемом 100-200 мл.
ДИТ начинали с вливаний солевых и коллоидных растворов по 200 мл 2-3
раза в сутки. В некоторых тяжелых случаях было необходимым снятие
эндотоксикоза путем проведения экстракорпоральной детоксикации.
234
Ряд больных нуждался в улучшении функции сердечно-сосудистой
https://t.me/medicina_free
системы, для чего назначали стимулятор адренорецепторов - допамин (4-10
мкг/кг/мин) до 200-400 мг/сутки. Происходила стимуляция миокарда и
коррекция почечного кровотока. Также части больным проводили коррекцию
нарушений периферического кровообращения, для чего назначали дроперидол
7,5-10 мг в/в (группа блокаторов α-рецепторов). При тяжелом состоянии
пациента требовалось применение глюкокортикостероидов - гидрокортизон 1001000 мг/сут; преднизолон до 300 мг/сут. Это позволяло повысить устойчивость
клетки к гипоксии, стабилизировать цитомембрану.
Показаниями к гемотрансфузиям (эритроцитарной массы, отмытых
эритроцитов) являлись следующие показатели: уровень гемоглобина ниже 80 г/л
и показатель гематокрита ниже 0,24-0,26.
В раннем послеоперационном периоде пациентам было назначено
парентеральное питание в следующих случаях: наличие гастростаза (остановка
желудочного содержимого) и пареза кишечника (нарушение подвижности
кишечника), а также при динамической непроходимости кишечника. Расчеты
для определения необходимого объема парентерального питания основывались
на учете энергетических потерь организма.
Применялись следующие составляющие парентерального питания:
1. Глюкоза: Глюкозу вводили в концентрации от 5% до 20%, в количестве
35 килокалорий на килограмм массы тела пациента. Глюкоза является
источником энергии для организма.
2. Растворы аминокислот назначались в количестве 1,1-1,5 грамма на
килограмм массы тела. Аминокислоты необходимы для синтеза белка в
организме.
Эти компоненты парентерального питания обеспечивают организм
необходимыми питательными веществами и энергией в случае, когда
нормальное пищеварение и всасывание пищи через кишечник нарушены или
невозможны.
235
Контроль анализов проводился в соответствии с динамикой лечения и по
https://t.me/medicina_free
показаниям, в нашем случае в следующем порядке: 1) общеклинические анализы
– на 3-й и 5-й дни после операции; 2) биохимические анализы – на 1-й и 5-й дни
после операции; 3) инструментальные исследования включали в себя
рентгенологические исследования – на 3-й день после операции, УЗИ брюшной
полости – на 2-3 день после операции и по мере необходимости, а также УЗИ
плевральной полости при наличии соответствующих показаний.
7.3. Исследование послеоперационного периода у пациентов с раком
ободочной кишки, осложненным нарушением проходимости
7.3.1 Основные принципы интенсивной терапии у больных с ОНКП,
обусловленным раком ободочной кишки
Лечение пациентов, страдающих колоректальным раком, осложненным
толстокишечной непроходимостью, направлено на решение следующих задач:
устранение интоксикационного синдрома, восстановление водноэлектролитного баланса, лечение анемии и компенсация энергетических затрат
организма. Процесс интенсивной терапии (ИТ) включает в себя несколько
этапов: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный.
Учитывая разнообразие изменений в организме, вызванных как основным
заболеванием, так и наличием сопутствующих патологий, предусмотрена
индивидуальная и дифференцированная интенсивная терапия, включающая
следующие подходы: 1) инфузионная терапия для нормализации объема
циркулирующей крови, коррекции электролитных нарушений, стабилизации
сердечно-сосудистой системы и восстановления энергетических ресурсов
организма; 2) инфузионно-детоксикационная терапия; 3) инфузионнотрансфузионная терапия; 4) инфузионно-трансфузионно-детоксикационная
терапия.
236
Постоперационные консервативные интенсивные мероприятия были
Таблица 7.3.1.1. - Общая характеристика интенсивной терапии больных
толстокишечной непроходимостью
Вид интенсивной терапии
Количество
больных
%
Инфузионная
96
35,8
Инфузионно-детоксикационная
82
30,6
Инфузионно-трансфузионная
52
19,4
Инфузионно-трансфузионно-детоксикационная
38
14,2
Всего
268
100
https://t.me/medicina_free
проведены у 268 (41,2%) пациентов, как указано в таблице 7.3.1.1. Первый тип
интенсивной терапии, а именно инфузионная интенсивная терапия, был
применен в большей части случаев, а именно у 35,8% пациентов (96 человек).
Для этого были использованы различные виды инфузионных растворов, включая
как коллоидные, так и кристаллоидные растворы, в том числе растворы
декстрозы. Кроме того, в процессе лечения были применены кровозамещающие
и плазмозамещающие препараты, направленные на улучшение реологических и
транспортных функций крови. Дополнительно были использованы растворы
аминокислот и жировые эмульсии с целью удовлетворения потребностей
организма в пластических компонентах.
Кристаллоиды применяются в качестве основных регуляторов водноэлектролитного и кислотно-щелочного балансов организма. Препараты этой
группы включают 0,9% физиологический раствор поваренной соли, группу
полиионных растворов (дисоль, лактосоль, трисоль, дисоль, трисамин, раствор
Рингера-Локка (Рингер-лактат), натрия бикарбонат, мафусол, растворы
Хартмана), осмодиуретические препараты. Включение полиионных препаратов
в курс ИТ обусловлено лучшим электролитным составом данных растворов,
восполняющих основные потребности организма.
Коллоидные растворы являются важными компонентами влияющими на
гемодинамические параметры и могут рассматриваться как искусственные
237
плазмозамещающие препараты. В нашей клинике, в основном, используются
https://t.me/medicina_free
растворы декстранов и растворы гидроксиэтилкрахмала. Эти растворы
применяются для лечения различных состояний, включая шоковые состояния,
такие как геморрагический шок и инфекционно-токсический шок. Они также
используются для улучшения гемодинамических показателей и стабилизации
состояния пациентов.
Для восполнения энергетических потребностей организма наиболее часто
используют инфузии раствора глюкозы различных концентраций. В некоторых
случаях также могут быть применены растворы фруктозы, сорбитола и
ксилитола, хотя это происходит крайне редко. Раствор декстрозы является
особенно важным, так как помимо предоставления 4 килокалорий энергии на
каждый грамм, он также выполняет важные функции как неотъемлемый
физиологический метаболит. Он необходим для нормальной функции
центральной нервной системы, печени, надпочечников, мышечных тканей и
клеток крови, а также для образования клеточных элементов. Важно понимать,
что декстроза не только является источником энергии, но и играет ключевую
роль в метаболических процессах и функционировании различных органов и
систем в организме. Мы включали в режим ИИТ растворы с концентрацией от 5
до 40%; повышеная концентрация и соответственно осмолярность раствора
требовала подключения центральных вен. Скорость проведения инфузии
составляла 0,4-0,5 г/кг/ч. Чаще всего в стационаре применялись растворы с
концентрацией 5-10%, осуществляли инсулиновую поддержку коротким
инсулином – 1 Ед на 4-5 г глюкозы.
Исследования показали, что плазма не может служить источником
строительных белков для организма, так как белки, присутствующие в ней, не
могут проникнуть внутрь клеток через цитомембрану [105]. Для компенсации
потребностей в пластических материалах и азотистом обмене использовались
растворы, содержащие различные комбинации жизненно важных аминокислот.
Данные мероприятия проводились при наличии тяжелого общего состояния
238
пациентов, выраженной интоксикации, особенно на фоне раковой кахексии,
https://t.me/medicina_free
после объемных операций.
Показаниями к применению жировых эмульсий включали необходимость
заместительной терапии у ослабленных пациентов, на фоне дефицита
незаменимых жирных кислот, особенно после обширной резекции.
Использование жировых эмульсий ограничивалось послеоперационным
периодом и в дозировке 10-15 мл на кг массы тела, обеспечивающих суточную
энергозатрату, что является важным аспектом для восстановления организма
после хирургических вмешательств и укрепления ослабленных пациентов.
Второй тип инфузионной терапии - инфузионно-детоксикационный –
проводили 82 пациентам, что составило 30,6% от общего числа больных.
Принцип проведения ИДИТ основан на дополнении ИИТ препаратами,
относящимися к группе дезинтоксикационных плазмозаменителей и
альбумином в различной концентрации, таким образом, мы стремились
увеличить объем циркулирующей крови, улучшить гемодинамические
показатели крови, с целью снижения эндоинтоксикации.
Третий тип ИТ - инфузионно-трансфузионный – потребовался у 52 пациентов,
что составило 19,4%. Для данного типа ИТ выведены свои показания: 1) анемия
на фоне опухолевого поражения толстой кишки; 2) послеоперационная
дефицитная анемия; 3) кровопотеря. Таким образом, исходя из показаний, до
операции гемотрансфузия осуществлена 18 (36,4%) больных; во время
оперативного вмешательства – 42 (80,8%), после операции – у 28 (53,9%)
человек. Также дополнительно к введению эритроцитарной массы мы
переливали свежезамороженную плазму у 46 (88,5%) пациентов. Вливание
тромбоцитарной массы осуществлено у 9 (17,3%) больных. Соотношение
инфузий к трансфузиям составило 3:1-5:1.
Мы применяли четвертый тип ИТ - инфузионно-трансфузироннодетоксикационный – в 14,2% случаях (у 38 пациентов). Этот режим ИТ
поликомпонентен, осуществлялся лишь на послеоперационном этапе ведения
пациентов. Показаниями к ИТДИТ в 73,7% случаев явились гнойно-септические
239
осложнения; в 26,3% случаев – при осложнении ОНКП генерализованным
7.3.2. Антигипоксантная инфузионная терапия при интенсивной
терапии у больных ОНКП
https://t.me/medicina_free
перитонитом.
С 1998 г. в НХЦ на базе Научной лаборатории неспецифической
интенсивной терапии проводилось изучение эффективности комбинированного
метода экстра- и интракорпорального очищения крови при остром
хирургическом эндотоксикозе (ХЭ), и разработан метод сочетания ПФ+ГХН с
учетом механизма их действия на организм больного с аутоинтоксикацией.
При лечении больных с ОНКП, осложненным хирургическим
эндотоксикозом (на фоне распространенного перитонита) нами применялся
натрия гипохлорита (НГ) в 72 случаях. Препарат вводился внутривенно, в
течение 30-40 минут объемом 400 мл. Суточный объем составлял до 1600 мл, в
зависимости от степени проявления ХЭ. Длительность применения его составила
от 3-х до 7-ми суток.
Анестезиологическое пособие начинали с премедикации. У всех больных
применяли внутривенный наркоз. Как правило, комбинированную
детоксикацию с ГС-компонентом проводили с учётом свёртываемости крови.
ГС-компоненты для каждого больного подбирали индивидуально, в
среднем 110,6±15,6 мл/мин при средней длительности, в среднем 68,5±14,4 мин.
При ЭТ II и III степени в систему подключали дополнительный сорбент и
увеличивали время сеанса. С целью нейтрализации гепарина в организме
вводили раствор кальция хлорида 10% из расчёта 1-1,5 части на 1 часть гепарина.
Известно, что в печени происходит одна из ключевых реакций
детоксикации, которая связана с окислением ксенобиотиков при участии
цитохрома Р-450. Суть этой биохимической реакции заключается в том, что
гидрофобные (мало водорастворимые) соединения подвергаются окислению, в
результате чего они превращаются в гидрофильные (легко водорастворимые)
соединения. Гидрофильные соединения легче выводятся из организма через
240
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025