Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
При формировании петлевой илеостомы через растянутое крючками
Рисунок 4.5.1.6 - Этапы формирование илеостомы
https://t.me/medicina_free
Фарабефа отверстие выводят петлю тонкой кишки длиной 8-10 см. При этом
проксимальное колено петли располагают сверху, а дистальное - снизу. Тесьма,
обвязывающая кишку, должна находиться на уровне кожи, в то время как
приводящее колено с меткой должно быть свободным, без натяжения. Если
восходящая кишка сохранена, перед выведением петли её поворачивают на 180°,
чтобы приводящее колено оказалось сверху. При наложении илеоректального
анастомоза поворот петли не производят.
Следующий этап формирования илеостомы начинается только после того,
как рана передней брюшной стенки зашита. Для фиксации петли используют 1315 кетгутовых лигатур на атравматичной игле, подшивая кишку к коже по кругу.
На дистальном конце петли должно быть 4-5 лигатур, по 1-2 лигатуры с обеих
сторон брыжейки и 5-7 лигатур на проксимальном конце петли. Лигатуры не
срезают до завершения процедуры.
На уровне 5-6 мм от кожи электроножом пересекают на 1/2-3/4 окружности
отводящее колено петли тонкой кишки. Затем обрабатывают оба конца кишки
1% раствором йодоната, осушают и подшивают оставленными лигатурами.
Завязывают лигатуры только на дистальной части кишки и на брыжейке.
Лигатуры на проксимальном колене тонкой кишки прошивают и завязывают
только после выворачивания кишки с помощью «рабочего» тупфера. После
завершения всех манипуляций все лигатуры срезают. Этот тщательный подход
обеспечивает надежную фиксацию илеостомы и минимизирует риск
осложнений.
121
В ситуациях, когда требуется экстренное хирургическое вмешательство,
https://t.me/medicina_free
формирование петлевой илеостомы может быть выполнено непосредственно из
лапаротомного разреза в правой подвздошной области. После вскрытия
брюшной полости хирургам необходимо найти купол слепой кишки и место
впадения в нее тонкой кишки. Отступив на 15-20 см от илеоцекального угла,
выбирают подходящую петлю подвздошной кишки для вывода в рану.
Важным этапом процедуры является ушивание раны до размеров,
достаточных для пропускания двух или трех пальцев, что обеспечивает
эффективное функционирование илеостомы и предотвращает ее чрезмерное
сжатие или повреждение. Этот метод формирования илеостомы в экстренных
условиях является эффективным решением для обеспечения надлежащего
дренирования кишечника и предотвращения дальнейших осложнений.
Илеостома может быть рекомендована как операция первого выбора в
случае опухолей слепой кишки. Кроме того, она может быть оправдана при
резком изменении нормальных анатомических соотношений в илеоцекальном
углу, вызванном прорастающими опухолями, а также при наличии спаечного
процесса. В вашем опыте были выполнены две илеостомии, одна из которых
была проведена под местным обезболиванием.
4.5.2. Тактико-технические ошибки при формировании колостомии
Мы включили данный раздел в свою работу, поскольку точное понимание
причин и целей создания стомы крайне важно для предотвращения возможных
тактических ошибок при выборе её вида и типа, а также при определении места
её проекции на переднюю брюшную стенку. Осведомленность о технических
аспектах формирования стомы также способствует снижению риска местных
гнойно-воспалительных осложнений. Эффективное планирование и выполнение
процедуры, основанное на глубоком понимании её принципов и целей,
обеспечивает лучшие результаты лечения и улучшает качество жизни пациентов
после операции.
122
Для снижения внутрикишечного давления при стенозирующем
https://t.me/medicina_free
опухолевом процессе, необходимо ориентироватся на точной топической
диагностике, а также с целью экономии времени для разрешения
толстокишечной непроходимости необходимо наложение проекционной стомии
соlоn. В нашем материале все проекционные колостомии проводились с учетом
уровня непроходимости. Одной из наших рекомендаций мы предлагаем в
затруднительных случаях применять цекостомию с дренажной конструкцией.
Все манипуляции должны осуществляться под визуальным контролем
приводящего и отводящего отделов и обтурирующей опухоли.
Анестезиологическое обеспечение операции часто обходится
внутривенной поддержкой нейролептиками по необходимости, предпочтение
отдается местной инфильтративной анестезии 0,5% раствором прокаина
(новокаина), что позволяет не повышать операционно-анестезиологический риск
у тяжелых пациентов при ОНКП в виде нестабильности гемодинамики.
Оперативное вмешательство под интубационным наркозом с ИВЛ произведено
у 17 пациентов, в дальнейшем 10 пациентов нуждались в контроле за
показателями сердечно-легочной деятельности в условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии в среднем 1,4 (0,8-1,9) суток.
Наиболее ярким примером тактической ошибки при колостомии является
формирование стомы на отдаленном расстоянии от стенозирующей опухоли.
Цекостомия, выполненная нами в 12 случаях при опухолях левых отделов
ободочной кишки возможно была выполнена некорректно. Цекостомия была
сформирована без соблюдения принципа визуализации опухоли в ободочной
кишке, также сохранялся довольно длинный престенотический отрезок кишки,
не участвующий в лечебных мероприятиях. Одна из задач оперативного лечения
- улучшение качества жизни пациена с колостомой и его реабилитация и
адаптация к социальной жизни - достаточно сложно выполнима.
Нарушение техники оперативного пособия при колостомии повлекло за
собой развитие ряда местных гнойно-воспалительных осложнений. В 1 (1,1
±0,8%) наблюдении произошла эвагинация (выворот) приводящего отдела
123
трансверзостомы, что было обусловлено за счет расширенной мобилизации соlоn
Гнойные параколостомические затеки у 2 (4,2 ± 2,1%) пациентов и
терминальный некроз стомы с ретракцией у 1 (2,1 ± 1,6%) наблюдали при
наложении цекостом:
Пациентка К., 71 года, была госпитализирована тридцатого мая две
тысячи тринадцатого года, спустя три дня после начала заболевания. Из её
медицинского анамнеза известно, что она испытывала дискомфорт в области
живота и кишечные расстройства на протяжении последних полутора
месяцев. Поставленный диагноз - опухолевая непроходимость толстого
кишечника с полиорганной дисфункцией. Состояние пациентки оценивалось по
шкале А4-SАРS в восемь баллов. Согласно проведенному алгоритму
топической диагностики, было определено, что опухолевая обструкция
локализована в сигмовидной кишке. Эта информация является ключевой для
планирования дальнейших терапевтических действий и выбора оптимальной
стратегии лечения.
Во время оперативного вмешательства был обнаружен спаечный процесс, в
ходе которого в рану был выведен купол слепой кишки (сесum). Этот участок
кишечника был гиперемирован и расширен. Купол слепой кишки был
зафиксирован к передней брюшной стенке, его просвет вскрыт и дренирован
с использованием латексного дренажа диаметром 1,5 см, что позволило
эвакуировать около 2,5 литров кишечного содержимого.
Послеоперационный период был тяжелым. На пятые сутки после
операции развилось параколостомическое нагноение с терминальным
некрозом стомы и ее частичной ретракцией. Было выполнено широкое
https://t.me/medicina_free
trаnsvеrsum (возможно произошла нарушения трофики кишки), с вовлечением
жировых привесок с последующей фиксацией стомы к коже. В дальнейшем это
обусловило несостоятельность швов и привело к выпадению кишки.
С учетом тяжести состояния больная подготовлена, после инфузионной
терапии и очистительной клизмы под местной анестезией 0,5% раствором
прокаина доступом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость.
124
дренирование стомального канала. Через 20 суток после проекционной
декомпрессии была проведена резекция левой половины ободочной кишки с
анастомозированием, а также резекция илеоцекального угла с
илеотранверзоанастомозом.
На 36-й день после операции пациентка была выписана из клиники в
удовлетворительном состоянии. Этот клинический случай демонстрирует
сложности, с которыми могут столкнуться медицинские специалисты при
проведении хирургических вмешательств и последующем управлении
послеоперационными осложнениями.
Изучая данное наблюдение, отметим, что тактико-технической ошибкой
https://t.me/medicina_free
оперирующего хирурга, последовавшего к выше описанным осложнениям
явилась недооценка патологического процесса cecum, обусловленных ее резким
расширением и наличием спаечного процесса в правой подвздошной области, в
результате чего мобилизация оказалось более травматичной; обычное
дренирование слепой кишки латексной трубкой не исключало подтекания
содержимого кишки. Выполнение илеостомии в данном варианте при
измененной анатомии илеоцекального угла считаем предпочтительней.
Чтобы предотвратить подобные осложнения, тактически целесообразным
будет выполнение колостомы на участке толстой кишки, ближайшем к опухоли.
Тактические и технические ошибки при выполнении проекционной
колостомии, хотя и не приводят к фатальным последствиям, но могут
значительно удлинить послеоперационный период и усложнить процесс
реабилитации пациента с колостомой. Ошибки в выборе места для колостомии
или в технике её создания могут привести к различным осложнениям, таким как
инфекции, нагноения, проблемы с уходом за стомой, что, в свою очередь,
затрудняет быстрое восстановление пациента и возвращение к нормальной
жизни. Поэтому важно строго следовать проверенным методикам и подходам
при формировании колостомии, чтобы минимизировать риски и обеспечить
лучшее качество жизни для пациента после операции.
Исходя из анализа ошибок и осложнений, возникающих при
125
формировании проекционной колостомии, можно выделить ряд
1. Этап планирования и выбора проекционной колостомы включает
в себя следующие ключевые моменты:
а) Выбор участка кишки:
• Необходимо определить отрезок кишки, который является
наиболее мобильным и расположенным как можно ближе к
локализации опухоли. Это обеспечит оптимальный доступ для
последующего формирования стомы.
• При этом важно учитывать, чтобы выбранный отрезок находился
проксимально по отношению к опухоли, то есть в сторону от неё,
чтобы избежать воздействия на зону опухоли и связанных с ней
тканей.
б) Соответствие проекции отрезка ободочной кишки на переднюю
брюшную стенку:
• Особое внимание следует уделить точности проекции выбранного
отрезка кишки на переднюю брюшную стенку. Это необходимо
для того, чтобы стома была сформирована в наиболее удобном и
доступном для пациента месте.
• Проекция должна учитывать анатомические и индивидуальные
особенности пациента, включая местоположение мышц, костных
структур и других важных элементов, чтобы обеспечить
наилучшее расположение стомы.
https://t.me/medicina_free
профилактических мер, направленных на предотвращение подобных проблем на
различных этапах создания стомы:
непроходимости возможно наложение цекостомы с интраоперационным
исключением тонкокишечной непроходимости (болезнь Крона, спайки,
опухоль);
в) при сомнениях в уровне обтурации при острой толстокишечной
г) обезболивание: предпочтение отдают местной инфильтрационной
анестезия 0,5% раствором прокаина (новокаина) при необходимости с
126
внутривенной поддержкой.
2. Этап формирования колостомы:
а) В вынужденных случаях наложения цекостомы при левостороннем
расположении КРР, цекостому необходимо создавать без дренажей так, как
проведение лечебных манипуляций для скорейшего восстановления функции
толстой кишки (орошение, энтеросорбция, колоносорбция) будут возможны
как в терминальной части подвздошной кишки, так и соlоn;
б) В случаях, когда анатомия илеоцекальной зоны изменена, например, изза деформации купола слепой кишки в результате инфильтрации, наличия
спаек или выраженного ожирения, предпочтительнее наложение илеостомы.
Это решение обусловлено следующими факторами:
• Инфильтрация и спайки: Эти состояния могут значительно
ограничивать мобильность и доступность слепой кишки, что делает ее менее
подходящей для формирования стомы. Илеостома в таких случаях
предоставляет более надежный вариант, поскольку тонкая кишка обычно более
мобильна и доступна для хирургического вмешательства.
Ожирение: У пациентов с выраженным ожирением наложение
колостомы может быть затруднено из-за толщины брюшной стенки и жировых
отложений. Илеостома в таких случаях обеспечивает более простой и
безопасный доступ.
в) Кишечные петлевые стомы накладываются следующим образом:
1) Выводить на брюшную стенку без натяжения соlоn; 2) фиксировать к коже
с захватом серозно-мышечного слоя кишечника, через апеневроз.
https://t.me/medicina_free
3. Этап функционирования стомы, связанный с декомпрессией
кишечника, включает следующие аспекты:
а) Ежедневный контроль и оценка состояния колостомы:
• Необходимо ежедневно оценивать цвет стомы и её кровоснабжение,
а также наличие любых изменений в околостомальной области.
• Важно следить за отхождением газов и кишечного содержимого, что
является показателем правильной работы колостомы.
127
б) Лечебные манипуляции для уменьшения интестиногенной
https://t.me/medicina_free
интоксикации и восстановления функций кишечника:
• Производить лаваж, то есть промывание, для удаления кишечного
содержимого.
• Вводить энтеросорбенты, такие как полифепан, энтеродез или
энтеросгель, которые способствуют абсорбции токсинов и
улучшению функционирования кишечника.
в) Регулярное проведение гигиенических процедур:
• Своевременно опорожнять и менять калоприемники, чтобы
избежать переполнения и возможных утечек.
• Регулярно проводить туалет стомы антисептиками для
предотвращения инфекций.
Контролировать правильное закрепление и функционирование колостомы,
чтобы обеспечить комфорт и избежать раздражения кожи.
Четкое соблюдение и точное выполнение всех рекомендаций на каждом из
трех этапов формирования проекционной колостомы играет критическую роль в
предотвращении развития местных гнойно-воспалительных осложнений, а
также в эффективной декомпрессии толстой кишки и одновременном
восстановлении её функций. Включение в протокол следующих аспектов
гарантирует наилучшие результаты:
• Планирование и выбор колостомы: Адекватный выбор места и типа
стомы, учитывая анатомические и патологические особенности
пациента.
• Техника выполнения: Точное следование протоколам и
• Уход за стомой и наблюдение: Регулярный контроль состояния
Принятие этих мер позволяет не только предотвратить осложнения, но и
использование подходящих инструментов и техник, чтобы
минимизировать травму и риск осложнений.
стомы, адекватное лечение и гигиенические процедуры для
поддержания её функционирования и предотвращения инфекций.
128
обеспечить успешное и быстрое восстановление пациента, улучшая общее
https://t.me/medicina_free
качество жизни и удовлетворенность лечением.
В случае появления парастомальных затеков, разумным тактическим
решением будет широкое дренирование и санация участка стомального канала с
целью профилактики ретракции кишки.
РЕЗЮМЕ
В клинике придерживаются тактики максимально радикальной операции
при нарушениях проходимости кишечника, обусловленном раком толстой
кишки. При этом результативность хирургического лечения при
декомпенсированной кишечной непроходимости достигала 98,1%.
Хирургические операции, при колоректальном раке, осложненного
возникновением острой кишечной непроходимости носили радикальный или
условно-радикальный характер и выполнялись одномоментно. Большинство
оперативных вмешательств у пациентов, поступивших с декомпенсацией
кишечной проходимости, составили операции по типу Гартмана - 53,2% и
субтотальная колэктомия - 26,4%.
Послеоперационная летальность колоректального рака при нарушении
проходимости была на уровне 10,3%. Основными причинами летальности была
выраженная интоксикация - 16%; сердечно-сосудистая недостаточность - 36%;
продолжающийся перитонит - 18%; застойная пневмония - 18%. Выявлено, что
во всех случаях ведущей причиной явилась полиорганная недостаточность на
фоне интоксикации вследствии нарушении толстокишечной непрроходимости в
стадии декомпенсации. Осложнения в данной группе наблюдали у 20,4%,
больший удельный вес составили нагноительные процессы.
В наших наблюдениях нарушение толстокишечной непроходимости в
стадии субкомпенсации составили 20,7%, небольшой рост на 0,9% пришелся на
пациентов с компенсированной стадией. Тактика ведения пациентов с
компенсированным и субкомпенсированным НКП заключается в выполнении
радикальной и УР операции на фоне подготовленного кишечника. В данной
129
группе было выполнено 145 оперативных вмешательств, причем большую часть
https://t.me/medicina_free
составили резекции различных отделов ТК (89,7%).
Осложнения наблюдались у 19 больных (13,2%). Основную массу
составили нагноительные заболевания ПЖК. Летальность была на уровне 3,4%.
Паллиативные и симптоматические оперативные вмешательства были
выполнены у 21,2% пациентов (138 чел.), при опухолевом поражении различных
отделов толстой кишки, обусловившем нарушение проходимости кишечника.
Основными оперативными вмешательствами стали дренирующие операции на
толстой кишке, что составили более 67%.
Как отмечено в исследовании, гнойные осложнения послеоперационной
раны также составили большее число наблюдений (7,2%). Основными
причинами летальности были полиорганная недостаточность (41,6%), в 25%
явился продолжающийся перитонит, по 16,7% - сердечно-сосудистая
недостаточность и ТЭЛА.
При обнаружении диастатических микроперфораций в
супрастенотических отделах толстой кишки, если не наблюдается признаков
генерализации опухолевого процесса, рекомендуется выполнение субтотальной
колэктомии. Это хирургическое вмешательство включает удаление
значительной части толстой кишки.
Если признаки перитонита слабо выражены, выпот в брюшной полости
незначителен и отсутствует кишечное содержимое, тогда субтотальная
колэктомия может быть выполнена с созданием илеосигмо- или
илеоректоанастомоза. Эти процедуры позволяют восстановить непрерывность
кишечного тракта.
Однако, если в брюшной полости обнаруживается гнойный выпот или
кишечное содержимое, а также при эктазии тонкой кишки, вызванной её
вовлечением в патологический процесс, предпочтительным является завершение
операции с формированием илеостомы и зашиванием дистального отдела
толстой кишки наглухо. Это обеспечивает безопасность и предотвращает
распространение инфекции.
130
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025