Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
повышается риск осложнений в постоперационном периоде, в частности
https://t.me/medicina_free
несостоятельностью анастомоза.
Считаем что, одним из вариантом при многообразии паллиативных и
симптоматических операций при острой толстокишечной непроходимости
колоректального рака, при распространении опухолевого процесса, лучшим
результатом будет при выведении колостомы над опухолью, что позволяет
рекомендовать данное хирургическое вмешательство у тяжелого контингента
больных.
4.5. Особенности выбора и формирования проекционной колостомии в
случае опухолевой толстокишечной непроходимости
Разработка алгоритма для точной диагностики опухолевой обструкции в
кишечнике позволила расширить использование различных видов кишечных
стом в хирургической практике, включая петлевые и пристеночные стомы, такие
как илеостома, цекостома, трансверзостома и сигмостома.
Место формирования стомы на передней брюшной стенке определяется в
зависимости от того, какой сегмент кишечника требуется стомировать.
Например, для сигмостомии оптимальной локализацией является левая
подвздошная область. В случае цекостомии и илеостомии предпочтительным
местом становится точка Мак-Бурнея в правой подвздошной области.
Трансверзостомия обычно располагается в правой или левой подреберной
области в точке, где линия, соединяющая пупок с серединой реберных дуг,
пересекает переднюю брюшную стенку. Этот подход обеспечивает
эффективность и удобство расположения стомы, что важно для дальнейшего
ухода за пациентом и его качества жизни после операции.
Схема диагностики опухолевой обструкции предполагает использование
различных методов для выявления и оценки наличия опухоли и ее
местоположения, а также подразумевает использование всех основных видов
колостом, как пристеночных, так и петлевых (илеостома, цекостома, трансверзо
- или сигмостома).
111
Проекционная колостомия основывается на анатомических ориентирах на
Таблица 4.5.1. - Колостомия в зависимости от локализации опухоли
Локализация опухоли
Операция
Проекция на переднюю
брюшную стенку
Слепая кишка
Илеостомия
правая подвздошная
область
Восходящая ободочная
кишка, проксимальная
треть поперечной
ободочной кишки
Илеостомия, цекостомия
правая подвздошная
область
Средняя и дистальная
треть поперечной
ободочной кишки
Трансверзостомия справа
правая подреберная
область
https://t.me/medicina_free
передней брюшной стенке. При формировании стомических ран в
хирургической практике следует учитывать специфику их расположения в
зависимости от типа стомы. Для илеостомии и цекостомии идеальное место
нахождения стомы - это точка Мак-Бурнея, расположенная в правой
подвздошной области. При трансверзостомии стома должна быть сформирована
либо в правом, либо в левом подреберье, в точке, где линия, соединяющая
середину реберных дуг и пупок, пересекает переднюю брюшную стенку. В
случае сигмостомии, стома обычно размещается в левой подвздошной области.
Эти локализации выбираются для обеспечения максимального удобства и
функциональности стомы, а также для минимизации осложнений и облегчения
ухода за пациентом после операции.
В таблице 4.5.1 мы предлагаем на основании локализации обтурирующей
опухоли и принципа наложения стомы максимально близко к ней выбирать отдел
толстой кишки для проведения колостомии.
112
Продолжение таблицы 4.5.1.
Локализация опухоли
Операция
Проекция на переднюю
брюшную стенку
Нисходящая ободочная
кишка, сигмовидная
кишка
Трансверзостомия слева
левая подреберная
область
Ректосигмоидный отдел,
прямая кишка
Сигмостомия
левая подвздошная
область
Рисунок 4.5.1.1 - Процесс создания стомального канала А - удаление
подкожной жировой ткани, Б - разрез апоневроза, В - финальный вид канала
с выведенной петлей кишки.
А
Б
В
https://t.me/medicina_free
4.5.1. Методика и особенности формирования проекционной
колостомии
При наложении стомы придерживались одного из главных принципов
колостомии – соответствие размеров канала и выходной раны стомы диаметру
петли тонкой или толстой кишки (Рисунок 4.5.1.1). Кишка в области стомы
должна быть прикреплена к париетальной брюшине достаточно герметично,
чтобы содержимое кишки было полностью изолировано от брюшной полости.
Если эта герметичность будет нарушена хотя бы только в области одного шва,
то содержимое кишки попадет в брюшную полость, возникает перитонит.
Между кишкой и брюшной стенкой не должна попадать какая-либо петля кишки,
что может привести к ее ущемлению и возникновению механической
непроходимости. Эта опасность предупреждается тем, что кишка в области
стомы на значительном протяжении фиксируется к передней брюшной стенке.
113
При формировании стомы начинают с захвата кожи в отмеченной точке с
https://t.me/medicina_free
помощью зажима Алиса и выполняют круговой разрез диаметром 5,0 см,
который может быть расширен в зависимости от размеров выводимой кишки.
Затем удаляют подкожно-жировую клетчатку, образуя цилиндр диаметром 2,03,0 см. Апоневроз рассекают крестообразно, после чего тупо раздвигают волокна
мышц передней брюшной стенки, подстраивая их размер под рассеченный
апоневроз. Далее осуществляют крестообразное рассечение париетальной
брюшины и фиксируют её края зажимами Микулича к обкладочным салфеткам.
Размер образованного канала обычно соответствует ширине трех
поперечных пальцев руки. Важно не подшивать кожу непосредственно к
брюшине, чтобы увеличить площадь сращения петли выводимой кишки и
стомального канала. Для обеспечения лучшей экспозиции раны используются
миниретракторы, такие как Гассе, Пиночета или крючки Фарабефа. Эти
технические подробности играют важную роль в обеспечении эффективности
процедуры и минимизации риска послеоперационных осложнений.
В данном разделе рассматриваются технические аспекты формирования
стомы в соответствии с анатомо-топографическими зонами толстой кишки.
Операция начинается с ревизии и оценки предполагаемой петли толстой кишки,
предназначенной для колостомии. Критерии оценки включают расположение,
характер кишечного содержимого, а также состояние приводящего и отводящего
участков. Важным условием является, чтобы участок кишки располагался выше
уровня опухоли.
При сигмостомии учитывали анатомическую вариабельность кишки, которая
может быть длинной, типичной (средней) и короткой. В последних двух вариантах
стому накладывали в средней трети сигмы. В случае долихосигмы стому поднимали
проксимальнее до нисходящей ободочной кишки, что позволяло избегать
пролабирования приводящей части. Иногда, при наличии короткой брыжейки,
рассекались листки с перевязкой ряда сосудов, что позволяло мобилизовать
стомическую петлю без чрезмерного нарушения ее кровоснабжения.
При формировании стомы сигмовидной кишки, выбранный участок
114
кишки, через рану, созданную с помощью зажима, обвязывается толстой тесьмой
Рисунок 4.5.1.2 - Вид сформированной сигмостомы
https://t.me/medicina_free
или мягкой латексной трубкой с помещением марлевой турунды. Размер разреза
на коже тщательно подгоняется под диаметр выводимой петли сигмовидной
кишки для обеспечения ее оптимальной адаптации. Затем, используя тесьму или
трубку, петлю кишки аккуратно вытягивают из брюшной полости. В брыжейку
кишки вводят специальную жесткую удерживающую палочку-шпору, которая
помогает удерживать петлю на месте.
Фиксация петли к передней брюшной стенке осуществляется с
помощью отдельных узловых кожно-серозно-мышечных швов, причем важно
избегать захвата эпиплоических отростков. Для дополнительной стабилизации и
уменьшения натяжения в области швов вокруг колостомы, удерживающую
палочку также подшивают к коже отдельными швами. Этот метод обеспечивает
надежное закрепление стомы и способствует уменьшению риска осложнений в
послеоперационный период (рис. 4.5.1.2).
С целью разгрузки внутрикишечного давления: участок в приводящей
выведенной сигме поперечно вскрывается разрезом длиной 1,5-2,0 см или еще
вариантом является введение интубационной латексной трубки, с
герметизирующим серозным швом.
В ходе нашей практики было выполнено 26 операций по формированию
сигмостомии. Из них 12 процедур были проведены по поводу опухолей в области
115
ректосигмоидного перехода, 10 операций были выполнены в связи с опухолями
https://t.me/medicina_free
верхнеампулярного отдела прямой кишки, а еще 4 операции проводились по
поводу новообразований в нижней трети сигмовидной кишки. Эти данные
отражают опыт и специализацию нашего хирургического коллектива в области
лечения различных заболеваний толстой кишки, особенно в контексте
онкологических патологий.
При трансверзостомии учитывались следующие анатомические
«ограничения» для мобилизации поперечно-ободочной кишки: длина и
выраженность lig. gаstrосоliсum и большого сальника, длина брыжейки. После
освобождения передней стенки кишки, в месте предполагаемой стомы большой
сальник рассекается в межсосудистой зоне, затем через этот доступ проходим
тупфером в желудочно-ободочной связке для мобилизации задней стенки кишки.
После чего, используя марлевый держатель, подводим ее в отверстие и уточняем
мобильность выделенного участка путем тракции за ленту. Всегда проводится
оценка выделенной кишки – ее цвет, диаметр и толщину стенки, наличие и
характер содержимого.
Этапы выведения, фиксации и декомпрессии стомируемой поперечной
кишки не отличаются от этапов при выполнении сигмостомии (Рисунок 4.5.1.3).
116
Рисунок 4.5.1.3 - Формирование трансверзостомы
https://t.me/medicina_free
В 9 случаях использовался параректальный доступ, когда стома
формировалась в правом подреберье. У данных пациентов стенозирующие
опухоли обнаружены в средней трети соlоn trаnsvеrsа и селезеночном углу
ободочной кишки. В шести случаях нашей практики мы выполняли
трансверзостомы в левом подреберье. Такое решение было принято при
опухолях, локализованных в сигмовидной кишке и в области ректосигмоидного
перехода. Этот подход обусловлен необходимостью обеспечения наилучшего
хирургического доступа и оптимального управления последствиями
заболеваний, связанных с этими участками толстой кишки. Выбор левого
подреберья для трансверзостомы в таких случаях позволял обеспечить наиболее
эффективное дренирование и уменьшение давления в пораженных участках
кишечника. В нашей практике удалось успешно применить метод местного
обезболивания у трех пациентов. Это позволило снизить риски, связанные с
общим наркозом, и обеспечить более комфортные условия для пациентов во
117
время проведения медицинских процедур. Применение местного обезболивания
Рисунок 4.5.1.4- Дренажные конструкции при цекостомии
https://t.me/medicina_free
является важным шагом в направлении улучшения послеоперационного
восстановления и сокращения времени пребывания пациентов в стационаре.
При цекостомии нами использовался модернизированный вариант
формирования последней, позволяющий улучшить декомпрессионные свойства
стомы, уменьшить негативные стороны функционирования и обеспечить
полноценную жизнь пациенту (Рисунок 4.5.1.4). Во время оперативного
вмешательства производилась оценка среднего показателя расширения
подвздошной кишки и несостоятельности баугиниевой заслонки 4,5 (3,5-6,0) и
2,2 (1,8-3,0) см соответственно). Нами применялась декомпрессионнообтурирующая модель, состоящая из интубационной трубки №7, №8 шайбы
размерами 2,0-2,5 см, конусовидной формы, насаженной у места манжетки,
основанием, обращенным вверх.
Небольшие размеры манжетки, даже при максимальном наполнении,
позволяли зафиксировать обтуратор, не затрудняя прохождения каловых масс и,
в то же время, надежно фиксируя приспособление от смещения, без излишнего
сдавления слизистой кишки.
118
Рисунок 4.5.1.5- Варианты цекостом
Основные моменты и этапы наложения цекостомы.
https://t.me/medicina_free
Принципиальных различий в тактических манипуляциях при наложении
цекостомы не имеется. Производим ревизию, оцениваем состояние саесum,
уточняем локализацию обтурирующей опухоли выше выделяемого участка. Для
достаточной мобилизации слепой кишки при необходимости нижняя
илеоцекальная складка и частично латеральная переходная складка рассекаются.
Основные этапы формирования цекостомы остаются в классическом варианте:
накладывают кисетный шов, просвет кишки вскрывается, вводится электроотсос
и содержимое удаляется. Далее оценивается состояние баугиниевой заслонки,
при достаточных показаниях подводится трубка для интубации с поролоновой
насадкой, фиксируется за счет раздувания манжетки (вводим до 10 см3 воздуха)
и кисетного шва (рис. 4.5.1.5).
Фиксация слепой кишки к передней брюшной стенке.
После обработки антисептическим раствором переходим к следующему
этапу. Размеры стомального отверстия и тоннеля в передней брюшной стенке
должны составлять не менее 2,0 см. Накладываем серозно-мышечно-кожные
узловые швы, отходя от ранее наложенного кисетного шва не менее 0,5 см.
Данный модифицированный вариант цекостомии применялся в 2-х случаях
– при локализации соlоn trаnsvеrsum, по 1-му случаю при раке селезеночного
угла и соlоn dеsсеndеs.
119
При формировании илеостомы по методу Торнболла, особенно в случаях,
https://t.me/medicina_free
когда толстая кишка не удаляется, процесс начинается с выбора тонкой
кишечной петли, наиболее близкой к слепой кишке. Ключевым показанием к
созданию такого вида илеостомы является необходимость создания
внутритазового резервуара из тонкой кишки. Основная цель этой процедуры выключение данного участка кишечника из нормального процесса
переваривания и пассажа, что может быть необходимо при определенных
медицинских состояниях или в ходе лечения определенных заболеваний толстой
кишки. Этот метод обеспечивает эффективное решение для управления
сложными кишечными заболеваниями, улучшая качество жизни пациентов.
При формировании илеостомы важно соблюдать определенные
анатомические ориентиры. Например, минимальное расстояние от планируемой
локализации илеостомы до слепой кишки или соустья должно составлять 15-20
см. Критически важно, чтобы выбранная петля тонкой кишки могла быть
подтянута выше уровня кожи на 3-4 см. Если этого достичь не удается,
необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки у предполагаемого
места илеостомы, что увеличит подвижность петли на 5-7 см.
После выбора подходящей петли через ее брыжейку пропускают тесьму и
на 3-4 см выше тесьмы делают метку шелковой лигатурой. Отверстие
формируют в правой подвздошной области, в точке Мак-Бурнея. Для этого кожу
и подкожную клетчатку захватывают зажимом Алиса и производят круговой
разрез диаметром 3-4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее
брыжейки. В случаях непроходимости кишечника, пареза, липоматоза или
наличия метастазов в брыжейке делают отверстие большего диаметра.
Далее крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы
живота, тупо раздвигают мышцы и вскрывают брюшину. Сформированное
отверстие должно быть достаточно велико, чтобы свободно пропускать три
поперечных пальца. Эти действия обеспечивают оптимальные условия для
эффективного формирования илеостомы и минимизации риска
послеоперационных осложнений.
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025