Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
части кишки. Однако, точное местоположение обструкции необходимо знать,
https://t.me/medicina_free
чтобы выбрать правильную стратегию лечения.
Для диагностики места обструкции при раке толстой кишки могут
использоваться различные методы, такие как:
▪ Колоноскопия: это процедура, при которой врач использует тонкий гибкий
трубчатый инструмент с камерой на конце для осмотра внутренней поверхности
толстой кишки и прямой кишки.
▪ КТ-колонография: это неинвазивный метод, который использует
компьютерную томографию для создания трехмерной модели толстой кишки.
▪ Ультразвуковое исследование: это метод, при котором используется
ультразвуковой датчик для создания изображения внутренних органов.
▪ Рентгенография: это метод, при котором используется рентгеновский луч
для создания изображения внутренних органов.
Полученные данные о месте обструкции при раке толстой кишки помогают
врачам выбрать наиболее эффективный метод лечения, определить
необходимость операции и спланировать ее проведение.
Физикальное-обследование, включая бимануальную пальпацию таза и
прямой кишки, имеет важное значение и обычно подтверждает диагноз
обструкции, но редко бывает достаточным для установления этиологии и места
обструкции [5, 10, 29, 123].
Обзорная рентгенография брюшной полости. Простая рентгенография
брюшной полости в вертикальном положении полезна для демонстрации
наличия или отсутствия газового вздутия толстой кишки и имеет то
преимущество, что она выполняется быстро и легко доступна даже в
учреждениях, где компьютерная томография (КТ) брюшной полости не всегда
доступна. Рентгенография брюшной полости часто демонстрирует соединение
расширенного проксимального отдела толстой кишки с нерасширенным
дистальным отделом толстой кишки [47, 125, 177, 196, 229].
Компьютерная томография брюшной полости и малого таза. Наиболее
точную информацию дает КТ органов малого таза. Она демонстрирует опухоль
21
как утолщение стенки толстой кишки, признаки локорегионарного
https://t.me/medicina_free
распространения в соседние органы и/или регионарные лимфатические узлы и
отдаленное распространение на печень и брюшину. КТ также показывает
последствия непроходимости, включая диаметр расширения слепой кишки и
пневматоз стенки толстой кишки, которые могут быть признаками
надвигающейся перфорации [28, 117, 128, 159, 182].
Это единственный способ визуализировать, хотя и непоследовательно,
наличие синхронной опухоли выше по кишке от обструктивной опухоли. В
идеале КТ следует проводить с внутривенным введением контраста для
оптимизации визуализации стенки кишечника, брыжейки, лимфатических узлов,
печени и брюшины. Но дополнительную пользу от внутривенного введения
контраста необходимо сопоставлять с повышенным риском почечной
недостаточности, связанной с функцией почек, и дегидратацией, связанной с
обструкцией. В то время как бариевая клизма (БК) обычно может определить
место и этиологию обструкции, БК в значительной степени вытеснена КТ; КТ
следует проводить незамедлительно, чтобы избежать задержки в лечении [95,
124, 170, 172, 191].
Колоноскопия. Колоноскопия позволяет исследовать дистальный отдел
толстой кишки и может обеспечить прямую визуализацию места обструкции,
предлагая более точный этиологический диагноз и исключая другие возможные
причины обструкции. Колоноскопия имеет недостаток, заключающийся в том,
что она не всегда доступна в неотложных случаях в любое время, но у нее есть
потенциальное преимущество в качестве первого шага в терапевтическом
протоколе для устранения обструкции и уточнения этиологического диагноза,
устранения других причин, таких как заворот [7, 102, 130, 135, 138].
1.2. Методы лечения
1.2.1. Непроходимость восходящей ободочной кишки или поперечной
ободочной кишки
22
Правосторонняя гемиколэктомия с одномоментным анастомозом. При
https://t.me/medicina_free
обструктивных опухолях, расположенных между слепой кишкой и
селезеночным изгибом, можно проводить правостороннюю гемиколэктомию с
безотлагательным наложением анастомоза. Пока этот подход может быть
выполнен с соблюдением правил карцинологической резекции, он является
стандартным методом операции при обструктивном раке толстой кишки,
расположенном до селезеночного изгиба, с преимуществом немедленного
восстановления непрерывности кишечника [24, 52, 55, 210].
Такой подход позволяет резецировать как обструктивный рак, так и
растянутый проксимальный отдел толстой кишки.
Непрерывность кишечной трубки восстанавливается с помощью
илеоколического анастомоза между сегментами кишечника нормального
калибра в условиях, мало отличающихся от таковых при плановой операции, при
условии отсутствия гемодинамической недостаточности или калового
перитонита во время операции [54, 77, 148, 179, 187].
Подвздошно-ободочный анастомоз может быть наложен вручную или
аппаратно. Анастомоз бок в бок имеет преимущество, заключающееся в том, что
он позволяет избежать рисков, связанных с несоответствием диаметра просвета
между подвздошной и толстой кишкой, а также размещением линий швов в
хорошо васкуляризированных сегментах кишечника. Частота несостоятельности
подвздошно-ободочного анастомоза была оценена в 2,8% во рандомизированном
исследовании, которое в основном включало плановые резекции. Но при
выполнении в экстренных случаях риск несостоятельности анастомоза
несколько выше (от 0,5% до 4,6%) [9, 15, 33, 106, 127, 152, 216].
Петлевая или терминальная стома. При выраженных нарушениях
жизнедеятельности организма и отсутствии перфорации кишечника может быть
выполнено петлевое стомальное отведение, при необходимости под местной
анестезией, для устранения непроходимости и возможности проведения
интенсивной реанимации. В последующем может быть выполнена колэктомия
на втором этапе лечения [11, 16, 75, 221, 234].
23
Стома может представлять собой либо петлевую илеостому (при наличии
https://t.me/medicina_free
вздутия подвздошной кишки из-за несостоятельности илеоцекального клапана
или опухоли проксимального отдела правой толстой кишки), либо правую или
поперечную колостому при более дистальных обструкциях. Подобно этому, если
имеется локальный сепсис или нарушение процесса заживления (например,
гемодинамическая недостаточность), подходящим начальным методом
операции может быть правосторонняя гемиколэктомия с концевой илеостомией
без усилий по восстановлению непрерывности [21, 45, 200, 218, 223].
1.2.2. Непроходимость нисходящей ободочной кишки
Диаметр просвета толстой кишки наиболее узок между селезеночным
изгибом и ректосигмоидным отделами толстой кишки; это объясняет более
высокую частоту толстокишечной непроходимости слева по сравнению с правой
стороной. Варианты лечения в таких ситуациях связаны как с общими, так и с
местными последствиями обструкции, а также с операционным риском
пациента, измеряемым по шкале Американского общества анестезиологов (АSА)
[22, 85, 166, 208].
Этапное лечение непроходимости и рака. Толстокишечная непроходимость
устраняется при начальном вмешательстве на первом этапе, после чего проводят
карцинологическую резекцию рака толстой кишки в качестве плановой
процедуры на втором этапе [16, 26, 168, 174, 176].
Колостома. Выводят петлевую колостому по стержню проксимальнее
обструктивной опухоли; это в конечном итоге позволит провести
эндоскопический осмотр всей толстой кишки перед окончательной операцией.
Это вмешательство технически простое, быстрое, минимально травматичное,
немедленно эффективное, а при выполнении через срединную лапаротомию
также позволяет провести ревизию для исключения диастатической перфорации
или карциноматоза брюшины. Отводящая колостома иногда может быть
выполнена через небольшой локальный разрез, что приводит к меньшей травме
брюшной стенки и меньшему образованию спаек брюшины, мешающим
последующей лапароскопической резекции. У худощавых пациентов эту
24
процедуру можно проводить даже под местной анестезией. При раке
https://t.me/medicina_free
сигмовидной кишки колостома накладывается непосредственно выше места
обструкции, что позволяет в последующем резецировать стому одновременно с
опухолью толстой кишки. Если обструктивная опухоль расположена в
нисходящей ободочной кишке, колостомия выполняется либо в дистальном
отделе поперечной ободочной кишки, что позволяет резецировать стому как
часть левой гемиколэктомии; либо в проксимальном отделе поперечной
ободочной кишки; либо в виде петлевой илеостомы, если хирург предполагает
сохранение отведения после колэктомии на втором этапе для защиты анастомоза
[18, 35, 49, 120].
Транстуморальная интубация. В дополнение к наложению стомы
существуют другие неотложные меры для устранения непроходимости.
Декомпрессия толстой кишки также может быть достигнута путем
трансанального введения трубки через обструктивную опухоль под
эндоскопическим или радиологическим контролем. Обычно используется
ректальная трубка 30-36 Frеnсh. Проводник проводят через рабочий канал
колоноскопа и продвигают под рентгенологическим контролем через стеноз.
Затем трубку проталкивают через стеноз после удаления колоноскопа [83, 87, 93,
160, 219].
Транстуморальная интубация возможна в 80% случаев и позволяет
проводить ирригацию и эвакуацию проксимального отдела толстой кишки: в
серии из 51 пациента 73% пациентов в последующем подверглись плановой
резекции со средним интервалом 5 дней после декомпрессии трубки [17, 25, 157,
175].
Толстокишечный стент. Эндолюменальный толстокишечный стент,
современная альтернатива транстуморальной интубации, также устанавливается
под эндоскопическим или рентгенологическим контролем. Он направлен на
декомпрессию толстой кишки над стенозом, тем самым избегая колостомии и
позволяя подготовить толстую кишку к плановой колэктомии, которая в
конечном итоге может быть выполнена лапароскопически. Стент может быть
25
установлен без анестезии. В экспертных центрах уровень технического успеха
https://t.me/medicina_free
при установке стента высок (от 83% до 100%), а уровень клинического успеха
(устранение обструкции) лишь немного ниже. Но этот метод был связан с
осложнениями, в основном кровотечением (5%) и перфорацией (4%). В 5-10%
случаев миграция стента приводит к потере эффективности. Летальность,
связанная со стентированием, колеблется от 0 до 1%, в основном из-за
перфорации. В целом, стент позволяет проводить плановую вторичную
резекцию в 85% случаев. Стент резецируют вместе с кишкой [3, 93, 181, 194].
В ранее проведенных исследованиях стентирование не оказывало вредного
влияния на прогноз; 5-летняя выживаемость при этом не отличается от таковой
при ранней плановой хирургии [89, 127, 158, 180].
Вторичная резекция толстой кишки. Карцинологическую резекцию
проводят посредством лапаротомии, либо лапароскопии. Интервал между
декомпрессией и колэктомией позволяет оценить стадию опухоли и подготовить
больного к операции. Операция может быть выполнена, как только купируется
вздутие живота и состояние пациента станет стабильным для хирургического
вмешательства. Декомпрессионную стому можно либо резецировать вместе с
кишкой (двухэтапная операция), либо оставить на месте для защиты анастомоза
и закрыть позже (трехэтапная операция) [11, 70, 140, 185, 232].
Одновременное лечение обструкции и резекция опухоли. Целью этой
стратегии является достижение карцинологической резекции опухоли при
ограничении риска несостоятельности анастомоза. Хирург может наложить
анастомоз между двумя здоровыми нерастянутыми сегментами кишки или
отложить наложение анастомоза, когда условия не оптимальны [23, 48, 186, 174,
201].
Колэктомия без восстановления непрерывности толстого кишечника. Этот
метод безопасен и исключает риск несостоятельности анастомоза. Резекция
Гартмана завершается наложением проксимальной колостомы и закрытием
дистального сегмента толстой кишки. Непрерывность кишечной трубки
восстанавливается вторично в качестве плановой процедуры, когда состояние
26
пациента стабилизируется. Однако установлено, что у 35-44% больных
https://t.me/medicina_free
восстановление непрерывности никогда не проводилось либо потому, что они не
желали повторной операции, либо потому, что этого не позволяло их общее
состояние; это имело место, даже когда колэктомия/колостома выполнялась по
поводу доброкачественных поражений. Процедура восстановления
непрерывности кишки имеет среднюю летальность 1% и осложняемость 15% в
диапазоне от 3% до 50%. Осложняемость была ниже, когда восстановление
выполнялось с помощью лапароскопии, а не лапаротомии: 12% против 20%.
Немецкое исследование, оценивающее реальную практику, показало, что
колэктомия без немедленного восстановления непрерывности была наиболее
часто используемой процедурой у пациентов с высоким риском [63, 161, 173,
202, 235].
Колэктомия с одномоментным восстановлением непрерывности толстого
кишечника. Возможны две стратегии.
Субтотальная или тотальная колэктомия. Сегмент толстой кишки,
содержащий опухоль, и ее брыжейку резецируют вместе со всем расширенным
проксимальным отделом толстой кишки до илеоцекального клапана.
Накладывают подвздошно-ободочный (или илеоректальный) анастомоз между
нерастянутыми сегментами кишки. Преимущество этого метода заключается в
удалении неисследованного проксимального отдела толстой кишки и любых
сопутствующих поражений (синхронный рак присутствует примерно в 7%
случаев), а также в выполнении анастомоза в хорошо васкуляризированном
терминальном отделе подвздошной кишки. К недостаткам можно отнести более
длительные сроки операции и послеоперационное течение, а также последствия
обширной колэктомии в виде хронической диареи. Этот метод особенно показан
пациентам с ишемией правого отдела толстой кишки или разрывом стенки из-за
дилатации с сопутствующим риском перфорации толстой кишки. Колэктомия
должна быть выполнена в соответствии с онкологическими критериями:
первоначальная перевязка нижней брыжеечной вены, мезентериальная
27
лимфаденэктомия и адекватные латеральный и дистальный края [27, 78, 139, 182,
https://t.me/medicina_free
185, 189].
Толстая кишка, не имеющая опухоли, может быть мобилизована без
резекции брыжейки, как это делается при колэктомии по поводу воспалительных
заболеваний, с перевязкой сосудов вблизи стенки кишки. Но если
идентифицирована вторая первичная опухоль, резекция брыжейки должна
соответствовать рекомендациям по онкологической резекции [36, 51, 53, 226].
Сегментарная колэктомия. Для наложения толстокишечного анастомоза
проксимальный отдел толстой кишки должен быть освобожден от газа и
фекального материала, пока он не приобретет нормальный диаметр с адекватным
кровоснабжением. Гемодинамический статус пациента должен быть
удовлетворительным. Эти условия могут быть достигнуты двумя методами:
интраоперационным промыванием толстой кишки или ручной декомпрессией. В
любом случае может быть показана защитная отводящая стома [30, 50, 86, 94,
136].
Интраоперационное промывание толстой кишки: эта процедура требует
экстернализации толстой кишки проксимальнее места стеноза и мобилизации
как печеночного, так и селезеночного изгибов. Края раны должны быть
защищены водонепроницаемыми пластиковыми салфетками. Дистальный отдел
толстой кишки ушивают скобочным швом проксимальнее опухоли.
Проксимальный отдел толстой кишки выводят наружу, изолируют в
герметичной пластиковой оболочке, которая открывается в ведро-коллектор.
Катетер Фолея вводят в культю аппендикса после аппендэктомии или через
короткую энтеротомию у пациентов с предшествующей аппендэктомией. На
терминальный отдел подвздошной кишки накладывают зажим, чтобы
предотвратить рефлюкс жидкости в подвздошную кишку. Колотомия
выполняется выше уровня обструкции. Промывание занимает от 20 до 60 минут.
Когда толстая кишка очищается, ее пересекают на уровне, выбранном для
анастомоза. После смены белья на операционном поле накладывают анастомоз в
соответствии с выбранным хирургом методом; необязательно, чтобы анастомоз
28
был бы защищен илеостомой или колостомой. Недостатками данной методики
https://t.me/medicina_free
являются длительное время операции, риск септического обсеменения брюшной
полости [43, 66, 72, 212, 215].
Ручная декомпрессия толстой кишки: этот метод требует такой же
экстериоризации и мобилизации толстой кишки, а также защиты брюшной
стенки. Проксимальный отдел толстой кишки вынесен наружу и защищен
водонепроницаемым рукавом, который стекает в герметичный ковшовый
коллектор. Перед опухолью делают колотомию и опорожняют кишечное
содержимое атравматичным ручным сцеживанием; это повторяется до тех пор,
пока из толстой кишки не будет удалено все содержимое, будь то твердое,
жидкое или газообразное [2, 34, 67, 119, 236].
Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее
результаты ручной декомпрессии и интраоперационного лаважа, не показало
различий в летальности или послеоперационной осложняемости. Другие
нерандомизированные исследования пришли к выводу, что одноэтапная
резекция после ручной декомпрессии была безопасной методикой. Этот метод
увеличивает время операции, может угрожать повреждением и без того хрупкой
стенки толстой кишки и, вероятно, должен быть зарезервирован для отдельных
пациентов без других факторов риска, таких как пожилой возраст или оценка по
шкале АSА выше 3. В условиях неотложной помощи хирург должен также
обеспечить целостность оставшейся части толстой кишки [56, 97, 121, 154, 195].
Защитная стома после анастомоза: целью защитной стомы является
отведение фекального потока во время заживления анастомоза. Даже если стома
не предотвращает несостоятельность анастомоза, она снижает тяжесть
последствий, ограничивая риск калового перитонита. Метаанализ исследований,
сравнивающих илеостому с колостомой для отведения, показывает, что
илеостомия предпочтительнее колостомы. Преимущество илеостомы состоит в
том, что она позволяет избежать компрометации сосудистой сети толстой кишки,
предотвратить повреждения дуги Риолана, которое может произойти во время
введения колостомического стержня или тракционного повреждения толстой
29
кишки, особенно при утолщенной брюшной стенке. Илеостомию почти всегда
https://t.me/medicina_free
легко выполнить, а закрытие илеостомы связано с меньшим количеством
инфекции, чем закрытие колостомы. Основным ее недостатком является жидкая
консистенция и обилие илеостомического дренажа, что иногда может приводить
к водно-электролитному дисбалансу. Однако восстановление непрерывности
пищеварения достижимо уже на восьмой день после операции (после проверки
герметичности анастомоза), как было показано в проспективном
рандомизированном исследовании. Закрытие илеостомы, тем не менее, связано
с осложняемостью 17% и летальностью 0,4% [46, 60, 62, 137, 228].
Показания. Контролируемых исследований, сравнивающих различные
методы лечения, немного. Большинство доступных исследований являются
ретроспективными [31, 73, 76, 129].
Вмешательство в один или несколько этапов? В нескольких исследованиях
сообщалось о положительных результатах многоэтапной хирургии. В ряде
исследований, в которых сравнивалась начальная колостомия с резекцией кишки
без анастомоза, показано, что в этих случаях было меньше трансфузий, меньше
осложнений и меньше постоянных колостом при выполнении отведения в
качестве начального этапа, но не было обнаружено различий в летальности [39,
68, 81, 99, 144, 149].
В других исследованиях отметили меньшую общую осложняемость после
трехэтапной операции. Тайваньское исследование сравнило результаты
экстренной резекции толстой кишки с результатами двухэтапной резекции
толстой кишки после первоначальной колостомы. Они пришли к выводу, что
экстренная резекция была связана с большей несостоятельностью анастомоза
(Р=0,017), более высокой летальностью (недостоверная разница) и более
короткой медианой выживаемости (опять же недостоверно: 66 месяцев против
105 месяцев), а также с более низкими показателями выживаемости через 5 и 10
лет (43,7 против 67,2 и 31,9 против 53,2%) [42, 58, 96, 147, 162].
Эти данные свидетельствуют о том, что результаты отсроченной
колэктомии были лучше, чем при экстренной резекции. Но этот вывод не
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025