Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
энтеросорбции и колоносорбции в условиях наличия рака ободочной кишки и
https://t.me/medicina_free
нарушений кишечной проходимости разной степени тяжести.
4. Разработана оригинальная методика применения во время
хирургического вмешательства декомпрессии кишечника для коррекции
нарушений кровоснабжения, кишечной перистальтики и для редукции
эндогенной интоксикации Получено рационализаторское предложение
Кыргызпатента №783 «Способ уменьшения вероятности несостоятельности
толсто-толстокишечного анастомоза» от 26.12.2014 года и №782 «Способ
уменьшения спайкообразования органов брюшной полости после
хирургического вмешательства» от 22.12.2014года.
5. Усовершенствована комплексная система диагностических и лечебных
мероприятий, включающая их последовательность и сроки, у пациентов с раком
ободочной кишки и нарушениями кишечной проходимости разной степени
тяжести.
6. Определено место субтотальной колэктомии у пациентов с раком левой
половины ободочной кишки, осложнившемся декомпенсированной кишечной
непроходимостью и диастатическими продольными разрывами серозного слоя
толстой кишки. Усовершенствована тактика и модернизирована методика
заключительного этапа субтотальной колэктомии в виде формирования
анастомоза или наружной илеостомы в корреляции с выраженностью
перитонита. Оформлены как рационализаторские предложения «Способ
наложения асцендо-сигмоаностомоза с проведением оставшейся части кишки
через брыжейку тонкой кишки после резекции толстой кишки» №751
Кыргызпатента от 26.11.2014 года и № 752 «Способ наложения конце-бокового
тонко-толстокишечного анастомоза после резекции толстой кишки» от
05.12.2014 года.
7. Усовершенствованы тактические особенности и технические детали
создания декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза в
заключительной части радикальных и условно-радикальных (УР) хирургических
вмешательств в области левой половины толстой кишки, на который получено
11
рационализаторское предложение №08/2020 «Способ формирования У-
https://t.me/medicina_free
образного анастомоза при резекциях ободочной кишки» при КГМА им. И.К.
Ахунбаева от 26.09.2020 года. Декомпрессионно-стомальные толстотолстокишечные анастомозы обеспечивают снижение вероятности осложнений
путем внебрюшинного закрытия колостомы в сжатые сроки (около 60 суток)
после хирургического вмешательства по поводу удаления опухоли.
Практическая значимость полученных результатов:
➢ Для научно обоснованного выбора лечебной тактики
усовершенствована диагностическая система, проведен анализ и учет клиниколабораторных данных и использования инструментальных, в том числе
эндоскопических методов, системы интегральной оценки степеней тяжести
состояния SAPS.
➢ Для определения наиболее соответствующего плана хирургического
вмешательства сформулированы постулаты при различных степенях нарушений
кишечной проходимости.
➢ С целью ослабления эндогенной интоксикации и уменьшения
количества послеоперационных осложнений разработаны и внедрены в
практическую деятельность оригинальные методики энтеросорбции и
колоносорбции в предоперационном и интраоперационном периодах. Акт
внедрения НХЦ МЗ КР от 2019 года.
➢ В целях адекватной эвакуации кишечного содержимого, создания
благоприятных условий для восстановления нарушенной микроциркуляции,
осуществления комплекса мероприятий по интраоперационному сорбционному
диализу и уменьшению эндогенной интоксикации усовершенствована
интраоперационная технология декомпрессии приводящего отдела кишечника.
➢ Рекомендована рациональная тактика при раковом опухолевом
процессе, располагающемся в левой половине толстой кишки и осложнившемся
декомпенсированной кишечной непроходимостью - проведение
одномоментного радикального или УР хирургического вмешательства,
инкорпорирующего интраоперационную декомпрессию кишечника и
12
сорбционный диализ по усовершенствованным нами технологиям, с
https://t.me/medicina_free
формированием наружной колостомы на первом этапе; на втором этапе
восстанавливается непрерывность толстой кишки.
➢ Доказано, что при раковом стенозирующем процессе, располагающемся
в левой половине толстой кишки и осложнившемся диастатическим некрозом и
перфорациями, показано выполнение субтотальной колэктомии, как более
эффективного хирургического вмешательства. При наличии выраженного
перитонита в план хирургического вмешательства включается формирование
илеостомы.
➢ Обоснован, как один из наиболее приоритетных вариантов
заключительного этапа хирургических вмешательств на левой половине
ободочной кишки с опухолевой кишечной непроходимостью в
субкомпенсированной и декомпенсированной стадии может быть наложение
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза.
Оптимальными сроками для реконструктивного этапа оперативного лечения
пациентов с декомпрессионно-стомальным толсто-толстокишечным
анастомозом являются 2,6±0,94 мес. По своей структуре декомпрессионностомальные толсто-толстокишечные анастомозы позволяют ликвидировать
колостому через безопасный внебрюшинный доступ, обеспечивающий
энергичную социально-трудовую реабилитацию и быстрое улучшение качества
жизни пациентов.
➢ Выбор хирургической тактики на основе дифференцированного подхода
способствует снижению количества послеоперационных осложнений и
летальности, улучшению качества жизни пациентов. Акт внедрения НХЦ МЗ КР
от 01.12.2023 года
➢ Разработки диссертации внедрены в практику Национального
хирургического центра, хирургических клиник Кыргызской государственной
медицинской академии им. И.К. Ахунбаева.
➢ Результаты диссертации внедрены в учебный и лечебный процессы
кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии им. М.М.
13
Мамакеева Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К.
https://t.me/medicina_free
Ахунбаева.
Экономическая значимость полученных результатов. Включает
возможность получения медико-социальной эффективности при использовании
разработанных методов лечения пациентов с раком ободочной кишки,
оперированных по поводу острой кишечной непроходимости. Это достигается за
счет внедрения алгоритма ведения больного в до-, интра- и послеоперационном
периодах и снижения затрат на медикаментозные средства на 27%, расходные
материалы на 30%, сокращения сроков пребывания в стационаре с 21,5±3,1 до
16,0±3,5, снижения числа хирургических осложнений с 39% до 26% (р<0,05).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Степени нарушения кишечной проходимости у пациентов с
осложненным раком толстой кишки оказывают существенное влияние на
окончательные результаты лечения этой тяжелой категории больных.
2. Степени нарушения кишечной проходимости определяют выбор
диагностической системы с анализом и учетом клинико-лабораторных данных,
использованием обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового
исследования органов брюшной полости, ректороманоскопии, колоноскопии и
ирригоскопии, системы интегральной оценки степеней тяжести состояния SАРS.
3. Применение энтеросорбции и колоносорбции до - и во время
хирургического вмешательства уменьшает воспалительный процесс, снижает
уровень эндогенной интоксикации. Также при применении энтеросорбции и
колоносорбции снижается частота послеоперационных осложнений и
летальность.
4. При раковом опухолевом процессе, располагающемся в левой половине
толстой кишки и осложнившемся кишечной непроходимостью более
рациональным является единовременное радикальное удаление опухоли,
посредством следующих последовательных мероприятий: первичная резекция
ободочной включающей опухоль, опорожнение заполненных петель
приводящего отдела кишки через удаляемый кишечный сегмент, их санация,
14
сорбция и формирование наружной терминальной колостомы.
https://t.me/medicina_free
5. Субтотальная колэктомия - более эффективное хирургическое
вмешательство при раковом стенозирующем процессе, располагающемся в
левой половине толстой кишки и осложнившемся диастатическим некрозом и
перфорациями. При наличии выраженного перитонита в план хирургического
вмешательства включается формирование илеостомы.
6. Наложение разгрузочного декомпрессионно-стомального толсто-
толстокишечного анастомоза на заключительном этапе радикальных и УР
хирургических вмешательств на левой половине ободочной кишки у пациентов
с опухолевой кишечной непроходимостью в субкомпенсированной и
декомпенсированной стадии является более целесообразным.
Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно выбрана тема
диссертации, разработана оригинальная программа исследования, осуществлено
планирование и организация представленной научно-исследовательской работы.
Автор лично провел изучение научных трудов, посвященных проблеме рака
толстой кишки, осложненного кишечной непроходимость и оформил их в виде
литературного обзора в I главе. Автор принимал участие во всех клинических
исследованиях, лично производил хирургические вмешательства или участвовал
в них при осложненном раке толстой кишки. Им был собран и подвергнут
анализу весь клинический материал. Некоторые исследования (лабораторные,
лучевые и морфологические) были реализованы совместно со специалистами
лабораторий и подразделений соответствующего профиля, за что автор
выражает всем участвовавшим в исследовании эксертам благодарность. Процент
участия автора в наборе материала составляет 90%, в анализе и синтезировании
материала - 100%.
Апробация результатов диссертации. Основные положения
диссертационной работы доложены и обсуждены на: Научно-практической
конференции с международным участием, посвященной 90-летию акад. М.М.
Миррахимова «Дни науки КГМА-2017» (Бишкек, 2017); заседании научного
отдела Национального хирургического центра МЗ КР (г. Бишкек, 2023);
15
Полнота отражения результатов диссертации в публикациях. По теме
https://t.me/medicina_free
диссертации опубликовано 25 научных статьи, из них 3 работы опубликованы в
журналах ближнего зарубежья с импакт-фактором больше 0,2 и 2 статьи
опубликованы в журналах, индексируемых системой «Scopus». Получены 4
свидетельства на рационализаторское предложения Кыргызпатента и 1
удостоверение на рационализаторское предложение КГМА им. И.К. Ахунбаева.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из
введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы и приложений. Работа содержит 73 таблиц и 28 рисунков.
Библиографический указатель содержит 237 наименования (106 отечественных
и 131 иностранных авторов).
16
ГЛАВА 1
https://t.me/medicina_free
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ,
ОСЛОЖНЕННОГО КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
(Обзор литературы)
Колоректальный рак является третьим, наиболее часто диагностируемым
злокачественным новообразованием, на которое приходится около 1,4 миллиона
новых случаев в год. Он представляет собой третий по распространенности рак
у мужчин (746 000 случаев, 10,0% от общего числа) и второй у женщин (614 000
случаев, 9,2% от общего числа) во всем мире; это четвертая по значимости
причина смерти от рака в мире: в 2019 г. умерло почти 700 000 человек.
Заболеваемость колоректальным раком варьируется в зависимости от
географического региона: в Европе заболеваемость выше, чем в Северной
Америке, за ней следуют Океания, Латинская Америка и Африка. Тем не менее,
тенденция распространения колоректального рака, по-видимому, варьируется в
зависимости от индекса человеческого развития, с изменчивостью, параллельной
изменениям в диете, отношении к курению, моделям активности и программам
скрининга. Сообщается о снижении темпов в Северной Америке, Океании и
Европе и, в частности, в США, Новой Зеландии и Франции; с другой стороны,
рост заболеваемости наблюдается в Латинской Америке, Азии и Восточной
Европе.
В Центральной Азии распространенность рака толстой кишки также
довольно высока.
Некоторые исследования указывают на то, что Центральная Азия является
одним из регионов мира с наиболее высокой частотой заболеваемости раком
толстой кишки. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в
ряде стран Центральной Азии, таких как Казахстан, Узбекистан, Таджикистан и
Кыргызстан, количество случаев рака толстой кишки увеличивается каждый год.
Это связано с рядом факторов, таких как изменение образа жизни, в том
числе увеличение уровня потребления жирных и обработанных продуктов
17
питания, а также недостаток физической активности. В Центральной Азии также
https://t.me/medicina_free
наблюдается высокий уровень заболеваемости инфекционными заболеваниями,
такими как гепатит, что также может увеличивать риск развития рака толстой
кишки.
В связи с этим, ранняя диагностика и лечение рака толстой кишки являются
важными задачами для улучшения здоровья населения Центральной Азии.
Следует проявить внимание в отношении роста заболеваемости
колоректальным раком среди населения моложе 50 лет: это потенциально может
стимулировать обновление программ скрининга.
Осложнения заболеваний толстой кишки составляют 47% неотложных
состояний желудочно-кишечного тракта.
Колоректальный рак впервые проявляется как экстренное хирургическое
заболевание у широкого круга пациентов (от 7 до 40% от общего числа), но в
подавляющем большинстве сообщений указана цифра около 30%.
Толстокишечная непроходимость составляет почти 80% неотложных
состояний, связанных с колоректальным раком, в то время как на перфорацию
приходится оставшиеся 20%.
Наиболее частой локализацией обструкции при колоректальном раке
является сигмовидная кишка, при этом 75% опухолей располагаются дистальнее
селезеночного изгиба.
Перфорация возникает в месте опухоли почти в 70% случаев и
проксимальнее места опухоли примерно в 30% случаев [123, 141, 144, 148, 158,
192, 220, 230].
Толстокишечная непроходимость осложняет от 10 до 19% случаев рака
толстой кишки. Это фактор риска неблагоприятного прогноза: летальность в
ближайшем послеоперационном периоде колеблется от 15 до 30% по сравнению
с 1–5 % при плановых операциях, а частота осложнений в два раза выше, чем при
плановых операциях. Неотложная хирургия была определена как независимый
фактор риска смертности после операции в исследовании Французской
ассоциации хирургов; другими факторами риска смертности были возраст
18
старше 70 лет, потеря веса более 10% в течение 6 месяцев и неврологический
https://t.me/medicina_free
анамнез. Смертность колебалась от 0,5% при отсутствии факторов риска до 50%
при наличии всех четырех факторов. В другом недавнем исследовании
факторами риска послеоперационных осложнений в случаях толстокишечной
непроходимости были балл АSА больше или равный 3, возраст больше или
равный 60 годам и предоперационная почечная недостаточность. Наконец,
третье исследование показало, что экстренная операция была связана со
снижением 5-летней выживаемости (75% против 86% при плановом
вмешательстве) [4, 13, 65, 105, 146, 224].
Неудовлетворительные результаты неотложной хирургии обструктивного
рака толстой кишки, вероятно, носят многофакторный характер и связаны с
последствиями обструкции, представляющими непосредственную угрозу жизни,
с более поздними стадиями опухоли, а также с онкологически неоптимальной
резекцией, выполненной в условиях экстренной помощи. Эти данные
свидетельствуют о том, что протокол лечения, позволяющий избежать
экстренной резекции, может привести к улучшению результатов. Цель этого
обзора состояла в том, чтобы определить терапевтические методы, доступные в
настоящее время, и их основные результаты в лечении обструктивного рака
толстой кишки [8, 19, 132, 137, 214].
Последствия толстокишечной непроходимости. Обструкция толстой
кишки приводит к нарушению вентиляционной функции в результате вздутия
живота и уменьшения экскурсии диафрагмы, повышенному риску инфекции изза внутрипросветной микробной пролиферации (которая может сопровождаться
внутрибрюшинной транслокацией бактерий с септическим шоком) и водноэлектролитного дисбаланса, вызванного рвотой, и потеря трети пространства.
Растяжение кишечника газами и каловыми массами над обструкцией может
вызвать ишемию стенки толстой кишки за счет нарушения микроциркуляции.
Натяжение кишечной стенки может привести к разрыву мышечных волокон и
даже к разрыву на всю толщину со свободной перфорацией [22, 84, 171, 191, 198,
200, 227].
19
Эти изменения проксимального отдела толстой кишки объясняют высокий
https://t.me/medicina_free
риск несостоятельности анастомоза и образования свищей. Как правило,
анастомоз не следует накладывать, если предполагаемый сегмент кишечника
ослаблен, растянут или отягощен калом. Это требование привело к разработке
терапевтических протоколов для двух- или трехэтапной хирургии, при которой
избегают наложение анастомоза путем создания колостомы. Однако
многоэтапной хирургии можно избежать, используя методы наложения
анастомоза между сегментами кишечника, которые здоровы или лишь
минимально растянуты и освобождены от содержимого. Это требование может
быть достигнуто различными способами в зависимости от места
толстокишечной непроходимости. Необходимо различать обструкцию правого и
левого отделов толстой кишки. Во всех случаях, когда проводится резекция,
колэктомия должна выполняться в соответствии с критериями онкологической
резекции. Они указаны в совместных рекомендациях Французского общества
пищеварительной хирургии (SFСD) и Ассоциации гепатобилиарной хирургии и
трансплантологии (АСHBT); они предусматривают, что края удаляемого участка
кишки должны отстоять от опухоли не менее чем 5 см (или 10 см в случае
инфильтрирующей опухоли); что перевязка сосудов должна выполняться в месте
отхождения артерий, позволяющая выполнить более полную лимфаденэктомию;
что разрез брюшной стенки должен быть защищен и также выполнение резекции
единым блоком [88, 101, 146, 165, 193, 231, 237].
1.1. Диагностика места обструкции
Диагностика места обструкции при раке толстой кишки необходима для
определения местоположения опухоли и ее размеров. Эта информация важна для
выбора наиболее эффективного метода лечения.
Рак толстой кишки может привести к обструкции кишечника, что может
вызвать боль, запор, тошноту и рвоту. Для лечения этого состояния может
потребоваться проведение операции, направленной на удаление опухоли или
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025