Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
Продолжение таблицы 3.9.
Клинические симптомы
Нарушение кишечной проходимости
Компенсиро-
ванное
Субкомпенсиро-
ванное
Декомпенсиро-
ванное
n % n % n
%
Асимметрия живота
1 0 11 8 83
22
Нарушение
перистальтики
13 2 63
47
292
78
Шум плеска
0 0 8 6 135
36
Перитонеальные
симптомы
0 0 12
9
135
36
Пальпируемая опухоль
17
12
17
13
44
27
Всего
141
-
135
-
375
-
https://t.me/medicina_free
При компенсированном нарушении проходимости кишечника основные
жалобы и симптомы оставались незаметными. Пациенты отмечали нарушение
стула в виде диареи или констипации, которые длительностью не превышали 3
суток, периодические спастические боли, а также наличие патологических
выделений из прямой кишки, таких как прожилки крови или алая кровь в стуле,
а также значительное количество слизи. Некоторые из больных, обходя
медицинскую консультацию, прибегали к самолечению, используя
слабительные препараты и микроклизмы для регулирования стула. Общее
состояние пациентов на первичном осмотре оценивалось как
удовлетворительное. В ходе физикального обследования отмечалось умеренное
расширение толстой кишки. При инструментальных методах исследования, в
частности на рентгенограммах, диаметр ободочной кишки у большинства
пациентов умеренно расширен до 5 см, выявлялся пневматоз и ячеистость тени
кишки, в то время как чаш Клойбера не выявлялись. Результаты ирригоскопии и
колоноскопии свидетельствовали о степени сужения кишки до 1,5 см.
Ультразвуковое сканирование указывало на умеренную пневматизацию толстой
71
кишки с отсутствием скоплений жидкости в ее просвете. Пациенты в стадии
https://t.me/medicina_free
компенсации, оцененные по шкале SARS, демонстрировали результаты не
превышающие 3 балла.
Субкомпенсированная стадия толстокишечной непроходимости
проявлялось также диспепсическими расстройствами, жалобами больных были
периодические спастические боли по ходу толстой кишки, затрудненное
отхождение газа и стула, хронический запор длящиеся до 5-10 дней, длительное
в последнее время вздутие живота.
В большинстве случаев, при проведении консервативных методов по
стимуляции кишечника удавалось разрешить данную степень толстокишечной
непроходимости.
Подобные состояния мы проследили и в клинике, при подготовке
пациентов в предоперационном периоде. Пациенты, участвующие в
исследовании, сообщали о заметном облегчении своего состояния после
устранения болей и нормализации функции кишечника. В этот период были
заметны признаки интоксикации, которые ухудшали общее самочувствие
участников. В ходе физикального осмотра обнаруживалось умеренное вздутие
живота, при этом признаки раздражения брюшины отсутствовали. Пальпация
выявляла увеличенную петлю толстой кишки, соответствующую области перед
стенозом. Аускультация показывала повышенную перистальтику. В рамках
инструментальных исследований были получены следующие данные:
рентгенография брюшной полости показала расширение толстой кишки до 6,0
см у 45% пациентов, наличие пневматоза кишечника у 18% пациентов, теневую
ячеистость ободочной кишки у 63% пациентов, а единичные чаши Клойбера
обнаруживались у 8% пациентов. Дополнительные исследования, такие как
ирригоскопия и колоноскопия, выявили сужение просвета пораженного участка
толстой кишки до размеров от 1,5 до 1,0 см.
На ультразвуковом исследовании подтверждали расширение кишки свыше
7,0 см и более, пневматизацию правой половины ободочной кишки, также
определялось депонирование жидкости в просвете кишки у 15% пациентов.
72
Больные в стадии субкомпенсации при оценке по шкале SАРS показали
https://t.me/medicina_free
результаты 4-7 баллов.
Кроме перечисленных методов исследования 87 (13,4%) пациентам
проведена плановая ректороманоскопия. У 47% больных (63 чел.) данное
исследование выявило опухолевое поражение прямой и\или сигмовидной
кишки.
На декомпенсированной стадии толстокишечной непроходимости
основные жалобы соответствовали типичным симптомам острой кишечной
непроходимости, таким как схваткообразная боль вдоль кишечного тракта,
тошнота и рвота, а также ассиметрия живота, задержка акта дефекации и
газообразования. Общее состояние большинства пациентов (70%) было оценено
как средней тяжести, в то время как остальные представляли собой случаи
тяжелого состояния. Локальный осмотр выявил вздутие живота у всех
пациентов, при этом отмечалась асимметрия за счет неравномерного расширения
различных отделов ободочной кишки. При пальпации живота выявлялись
выраженная болезненность, отсутствие перистальтики, а также наличие
перитонеальных симптомов.
При аппаратно-инструментальном методе исследовании: на обзорной
рентгенограмме часто обнаруживалось резкое расширение толстой кишки до 10
см; выраженный пневматоз по ходу толстой кишки и множественные уровни
жидкости и газа (чаши Клойбера) – у 94% больных. Ячеистость тени ободочной
кишки проявилось у 80%, затемнение брюшной полости наблюдалось 17%
случаев. В 11% случаев позволило обнаружить скопление кишечного
содержимого над местом препятствия. В левой латеропозиции можно было
наблюдать интенсивную тень за счет наличия плотных масс, в правой - в
просвете кишки на фоне тени определялись мелкие газовые пузыри.
Важно отметить, что у значительного числа пациентов с продолжительным
клиническим течением (48%) была выявлена недостаточность баугиниевой
заслонки и супрастенотическое расширение подвздошной кишки. У 21 пациента
обнаружен пневмоперитонеум в случае перфорации кишки. Снова
73
подчеркиваем, что, несмотря на разнообразие инструментальных методов,
https://t.me/medicina_free
обзорная рентгенограмма брюшной полости остается весьма информативным
методом при нарушении проходимости толстокишечника, вызванном
колоректальным раком. Ультразвуковое исследование, проведенное у 427
пациентов, выявило расширение кишки более 7,0 см у 97% пациентов,
пневматизацию правой половины ободочной кишки также у 97%, а
депонирование жидкости в просвете кишки у 83%. Кроме того, наличие
гидроперитонеума в брюшной полости обнаружена в 39% случаев.
Собирая итоги результатов наших исследований, проведенных с
применением ультразвукового оборудования, выделены ключевые
сонографические показатели нарушения проходимости толстокишечника на
стадии декомпенсации:Расширение диаметра правых и левых соlоn от 7,0 см и
более.
2. Секвестрация жидкости в петлях тонкого кишечника
3. Утолщение кишечной стенки более 3 мм.
4. Синхронизирующие совпадающие с приступами болей
перистальтические сокращения кишки
5. Определение объемного образования соlоn и свободной жидкости в
брюшной полости.
Больные в стадии декомпенсации при оценке по шкале SАРS показали
результаты более 8 баллов.
Ректороманоскопия, проведенная в экстренном порядке у 15 (4%)
пациентов, выявила наличие опухоли, вызывающей стеноз просвета толстой
кишки, у 8 (53,3%) из них. Фиброколоноскопия, считающаяся золотым
стандартом в диагностике колоректального рака с кишечной непроходимостью,
обнаружила опухолевую обтурацию просвета толстой кишки у 98 (26,1%)
пациентов. Ирригоскопия была проведена у 17 (4,5%) больных и также выявила
рак у всех исследуемых, что подчеркивает высокую диагностическую
значимость этого метода исследования.
74
РЕЗЮМЕ
https://t.me/medicina_free
В контексте рака ободочной кишки, наблюдается значительная
преобладающая тенденция к заболеванию среди пожилых людей, в возрасте
старше 60 лет, которые составляли 71,8% от общего числа пациентов. В
гендерном распределении заболевших, женщины превышали число мужчин в 1,6
раза. Большинство опухолей при этом заболевании имеют место развития в
левой части ободочной кишки. Среди пациентов старшего и пожилого возраста,
чаще всего встречались умеренно дифференцированные аденокарциномы,
составляя 81% от всех случаев. Проведенное исследование выявило, что
большинство опухолей находятся в четвертой стадии развития, занимая 57% от
общего числа случаев. Следующей по распространенности является третья
стадия, которая составляет 33,5%, вторая стадия встречается в 15,3% случаев, в
то время как первая стадия рака ободочной кишки является наименее
распространенной и встречается всего в 2,5% случаев.
Клиническая симптоматика, связанная с нарушением проходимости
кишечника вследствие рака толстого кишечника, включают в себя задержку акта
дефекации и газообразование (44%), а также боли в области брюшной полости
(31%) и вздутие живота (21%). Эти признаки оказались наиболее частыми.
Симптомы, такие как тошнота и рвота, характеризующие кишечную
непроходимость у наших пациентов, проявлялись менее часто – всего лишь у
12% и 7% соответственно. У замеченного числа больных наблюдалось наличие
патологических выделений из прямой кишки (15%), а также определяемых
пальпацией опухолей в области живота (12%). Обследование выявило наличие
"шума плеска" и перитонеальных симптомов лишь у 7% пациентов. У 4%
обследованных отмечено снижение массы тела, а у 2% выявлен повышенный
уровень температуры тела.
Основным доступным методом в диагностике колоректального рака
является рентгенологический. Обзорная рентгенография, выполненная в
срочном порядке, подтверждает наличие толстокишечной непроходимости в
большинстве случаев, не требует дополнительных манипуляций, в том числе
75
контрастной рентгенографии либо ректороманоскопии. Основное значение при
https://t.me/medicina_free
ультразвуковом исследовании при кишечной непроходимости мы придаем
определению ее диаметра, позволяющее говорить об уровне препятствия.
Наибольшую ценность УЗИ приобретает при определении распространенности
опухолевого процесса – наличии метастатических поражений печени,
лимфатических узлов, роста опухоли в ретроперитонеальное пространство,
наличие свободной жидкости в брюшной полости.
В нашем материале при раке толстой кишки, осложненным нарушением
кишечной проходимости в стадии декомпенсации составили 375 человек
(57,6%). Нарушение толстокишечной непроходимости в стадии субкомпенсации
135 больных (20,7%), небольшой рост на 0,9% пришелся на пациентов с
компенсированной стадией.
При анализе групп использовалась классификация SАРS. Выявлено, что
степень нарушения проходимости кишечника определяется степенью сужения
просвета, и в меньшей степени стадией опухолевого процесса.
76
ГЛАВА 4
https://t.me/medicina_free
ИСХОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В СЛУЧАЯХ РАКА
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ОСЛОЖНЕНИЕМ, СВЯЗАННЫМ С
НАРУШЕНИЕМ КИШЕЧНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
4.1. Виды оперативного лечения при острой кишечной
непроходимости, вызванными опухолями толстой кишки в стадии
декомпенсации
Большая часть пациентов, поступивших в НХЦ МЗ КР с картиной острой
кишечной непроходимости, госпитализирована в первые 24 часа. В задачи
хирургического вмешательства входило не только устранение кишечной
непроходимости, но и удаление опухоли.
Одной из наиболее трудных задач, стоящих перед операторами, является
предотвращение или, по крайней мере, значительное уменьшение возможных
осложнений. По литературным данным, многие исследователи предлагают
проводить консервативные мероприятия для устранения кишечной
непроходимости. К таким мерам в первую очередь относятся очистительные
либо сифонные клизмы, применяемые в отдельных клиниках. Данные
мероприятия по нашему опыту, обеспечивают лишь временное улучшение,
после которого неизбежно развивается состояние тотальной обтурации просвета
кишки и декомпенсация состояния. Все это приводит к тому, что больному будет
выполнено оперативное вмешательство не в полной мере, в худших условиях.
Одним из подготовительных этапов к радикальной операции может выступить
декомпрессионная методика реканализации или стентирование. Недостатками
очистительной или сифонной клизмы является так называемый «водный удар»,
при котором скопившаяся жидкость выше места препятствия обусловливает по
мере накопления растяжение и разрывы кишечной стенки.
Нарушение толстокишечной проходимости, связанное с опухолевым
77
поражением в стадии декомпенсации является показанием к хирургическому
https://t.me/medicina_free
вмешательству. Экстренность (ургентность) оперативного лечения зависит в
первую очередь от тяжести состояния пациента, обусловленном нарушениями
водно-электролитного баланса, ацидозом, снижением белково-синтетической
функции печени и развивающимся гепаторенальным синдромом. Пациенты с
нарушением кишечной проходимости из-за рака толстой кишки требуют особого
внимания в предоперационном периоде, даже если это подготовка
осуществляется в минимальном объеме. Важной частью такой подготовки
является коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного
равновесия (КЩР). Для достижения этих целей мы в течение 2-3 часов перед
операцией проводили парентеральное введение специализированных растворов.
Это включало использование низкомолекулярных декстранов, таких как
реополиглюкин, которые способствуют улучшению микроциркуляции крови.
Кроме того, применялись солевые растворы, направленные на дезинтоксикацию
организма и стимуляцию кровотока в почках, а также маннитол и раствор
бикарбоната натрия для дополнительной коррекции КЩР и общего состояния
пациента перед хирургическим вмешательством. Гемотрансфузия выполнялась
пациентам при анемии III степени с показателями гемоглобина ниже 70 г/л.
Такая подготовка занимала не более 3-х часов с учетом необходимости
проведения экстренного оперативного лечения. В дальнейшем инфузионная
терапия корректировалась хирургами совместно с анестезиологомреаниматологом.
Во время оперативного вмешательства, руководствовались тактике
максимального радикализма, при нарушениях проходимости кишечника,
обусловленным колоректальным раком. При этом результативность
хирургического лечения в стадии декомпенсации толстокишечной
непроходимости составила 98,1%.
Таблица 4.1.1 содержит информацию о хирургических процедурах,
которые проводились при раке толстой кишки в условиях осложнения острой
кишечной непроходимостью. Описанные в этой таблице операции
78
характеризовались как радикальные или условно-радикальные. Эти
Таблица 4.1.1. - Радикальные и УР операции при декомпенсированном
нарушении кишечной проходимости
Операция
Больных
%
Операция типа Гартмана
196
53,2
Резекция поперечной ободочной кишки, двуствольная
колостомия
14
3,8
Правосторонняя гемиколэктомия
56
15,2
Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия
5
1,4
Субтотальная колэктомия, илеосигмоанастомоз
25
6,8
Субтотальная колэктомия, илеостомия
72
19,6
Всего
368
100
https://t.me/medicina_free
хирургические вмешательства осуществлялись в одном хирургическом сеансе,
что подразумевает их выполнение без разделения на несколько этапов.
В клинике придерживаются стратегии полной последовательной ревизии
органов брюшной полости, начиная с толстой кишки, затем приступая к тонкой
кишке, и последовательно выявляя метастатические очаги в печени, селезенке, а
у женщин – в органах малого таза. Особое внимание уделяется также ревизии
ретроперитонеального пространства. В ходе оценки выявляется наличие выпота
или асцитической жидкости, при необходимости подвергаясь цито- и
бактериологическому анализу. При дилятации кишки более 6,0 см применяется
назоинтестинальная интубация, позволяющая эффективно удалить большую
часть содержимого желудка и кишечника. Эта манипуляция осуществляется
систематично, предостерегая от повреждения кишечника, и предназначена для
проведения полной ревизии в случаях, подозреваемых наличие иных видов
обтурационных агентов, таких как безоар, скрытый карман, спайки и другие.
Таблица 4.1.2 представляет различные виды оперативных вмешательств,
осуществляемых с применением вышеописанных методов.
79
Таблица 4.1.2. - Назоинтестинальная интубация кишечника при радикальных
иУР операциях (острая кишечная непроходимость)
Операции
НИИ
Операция Гартмана
127
Левосторонняя гемиколэктомия
33
Правосторонняя гемиколэктомия
77
Субтотальная колэктомия
113
Всего
350
https://t.me/medicina_free
У 129 больных, у которых опухоль была локализована в левой половине
ободочной кишки, произведена резекция пораженного участка и формировалась
колостома.
При экстренных операциях, использовали некоторые особенности при
выполнении гемиколэктомии. После перевязки сосудов брыжейки, в первую
очередь, мобилизуется участок кишки вместе с обтурирующей опухолью.
Недостаточное кровоснабжение дистальных отделов кишки в ряде случаев после
такого операционного действия обусловливала осложнения со стороны культи
rесtum либо терминального отрезка толстой кишки. Для предотвращения этого
мы в обязательном порядке ввели правило проверки наличия пульсации сосудов
брыжейки по резекционному краю.
Соlоn пересекали дистальнее препятствия протяженностью 5-10 см, затем
накладывался 2-х рядный шов, таким образом, оставшийся проксимальный
участок соlоn помещали в специально созданную конструкцию из синтетических
материалов.
Эта конструкция представляла собой рукав стерильного непромакаемого
одноразового хирургического халата или отрезок силиконовой, или
полиэтиленовой пленки, свернутый в виде «рукава» с параметрами: длина не
менее 80,0 см и больше, ширина входного отверстия не менее 10,0 см, выходного
более 20,0 см. Помещенный в «рукав» мобилизованный кишечник фиксировали
за пределами операционного поля, тем самым, исключая обсеменение раны,
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025