Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
80-149
0
55-79
2
<55
4
Продолжение таблицы 2.2.1.
Температура тела (С°)
>41
4
39-40,9
3
38,5-38,9
1
36- 38,4
0
34 -35,9
1
32-33,9
2
30-31,9
3
<30
4
Самостоятельное дыхание (ЧД в мин)
>50
4
35-49
3
25-34
1
12-24
0
10-11
1
6-9
2
<6
4
На ИВЛ или СРАР
3
Диурез (литров за каждые 24 часа)
>5.00
2
3,5-4,99
1
0,70-3,49
0
0,50-0,69
2
0,20-0,49
3
<0,20
4
Мочевина в мг/дл
> 154
4
101-153
3
81-100
2
21- 80
1
10-20
0
< 10
1
Гематокрит %
>60
4
50-59,9
2
46-49,9
1
30-45,9
0
20,0-29,9
2
<20,0
4
Лейкоциты (1000/л)
>40
4
20-39,9
2
15-19,9
1
https://t.me/medicina_free
51
3,0-14,9
0
1,0- 2,9
2
<1,0
4
Продолжение таблицы 2.2.1.
Тромбоциты (109/л)
>800
4
500-799
3
250-499
1
70-249
0
50-69
2
29-49
3
<29
4
Калий мэкв/л
>7,0
4
6,0-6,9
3
5,5-5,9
1
3,5-5,4
0
3,0-3,4
1
2,5-2,9
2
<2,5
4
Натрий мэкв/л
> 180
4
161-179
3
156-160
2
151-155
1
130-150
0
120-129
2
119-110
3
< 110
4
НСОз мэкв/л
>40
3
30-39,9
1
20-29,9
0
10-19,9
1
5,0-9,9
3
Шкала комы Глазго
<5,0
4
13-15
0
10-12
1
7- 9
2
4-6 3 3
4
https://t.me/medicina_free
Примечание 1 - Глюкоза преобразована на мг/дЛ из моль/Л
(моль/Л умножить на 18,018)
Примечание 2 - Мочевина преобразована на мг/дЛ из моль/Л
52
(моль/Л умножить на 2,801)
SАРS
Риск смертности
4 5-6
10,7±4,1
7-8
13,3±3,9
9-10
19,4±7,8
11-12
24,5±4,1
13-14
30,0±5,5
15-16
32,1± 5,1
17-18
44,2±7,6
19-20
50,0±9,4
>21
81,1± 5,4
https://t.me/medicina_free
Примечание 3 - Баллы по SАРS = Суммация (баллы за каждое значение)
Интерпритация полученных данныхи определение риска (табл. 2.2.2):
Минимальное значение = 0
Максимальное значение = 56
Таблица 2.2.2. – Определение риска по интегральной шкале SАРS
Всем пациентам, включенным в исследование, было проведено
комплексное обследование, направленное на выявление неотложного состояния
требующего госпитализации. Оценка клинической картины при поступлении
больного в стационар производилась на основании жалоб, анамнеза,
физикального обследования пациента общеклинических, биохимических и
инструментальных методов исследования.
Пальцевое исследование прямой кишки — диагностическое исследование
пальцем ануса и прямой кишки с целью выявления и локализации
доброкачественных и злокачественных образований прямой кишки,
предстательной железы, матки, метастазов и воспалительных процессов в малом
тазу.
Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента:
лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в
коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом
кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами.
Пальцевому ректальному исследованию всегда должен предшествовать
тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить
53
признаки сопутствующего заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных
https://t.me/medicina_free
геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода,
разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего
указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка,
обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход. Больному
рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования
максимально расслабиться.
Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают
эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние
слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем
палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета
(зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей
поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние
предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки,
шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности
крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают
характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).
Обязательное проведение ректального исследования позволило выявить
наличие опухолей прямой кишки в 15 случаях. Чаще определялся симптом
Грекова (расширенная и пустая ампула прямой кишки, зияние анального
сфинктера).
Клинические и биохимические анализы крови и мочи проводились в
клинико-биохимической лаборатории НХЦ МЗ КР. Анализы крови выполнялись
на гематологическом анализаторе-автомате ЕХЕLL - 18 фирмы "DRЕW
SСIЕNTIFIС", Великобритания - США. Биохимические исследования
проводились на биохимическом анализаторе «Humаlyzеr 3000» фирмы «Humаn»,
Германия, с комплектом реактивов этой же фирмы. Содержание калия и натрия
в крови определялось на анализаторе фирмы "MЕDIKА ЕАSYLYTЕ NА/K"
производства США.
Для анализов мочи использовался автоматический анализатор
54
СОMBILYZЕR VА фирмы "HUMАN", Германия.
https://t.me/medicina_free
Оценка непосредственных результатов лечения производилась на
основании общеклинических и специальных методов исследования, наличия или
отсутствия послеоперационных осложнений, длительности пребывания
больного в отделении. Всем больным, на 3-7 сутки после операции выполнялось
контрольное ультразвуковое исследование и рентген органов грудной клетки.
2.2.1. Рентгенологический метод
Основным методом исследования в диагностическом процессе при раке
толстой кишки является рентгеновский метод.
Рентген-радиологические методы исследования включали:
• Обзорная рентген графия органов брюшной полости;
• Пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту;
• Ирригоскопия;
Исследования выполнялись в амбулаторно-диагностическом отделении
НХЦ МЗ КР на стационарных рентгеновских аппаратах «ITАL RАY 250»
(Италия) и «РУМ 20 УРИ» фирмы «МосРентген» (Россия).
С целью дифференциальной диагностики и выявления сопутствующих
заболеваний производилась рентгенография грудной клетки.
Мы применяем обзорную рентгенографию при поступлении больного в
приемное отделение. Исследование выполняется в вертикальном положении при
возможностях пациента. Характерным для рентгенологической картины
является наличие небольшого количества горизонтальных уровней жидкости
(чаш Клойбера), с локализацией в изгибах толстой кишки (печеночный,
селезеночный, сигмовидный). При этом уровень жидкости всегда меньше
ширины газового пузыря над ним, что определяется диаметром ободочной
кишки. Контуры на рентгенограммах здесь всегда более четкие, имеют
волнистый характер. Часто контур уровня жидкости неровный при скоплении
каловых масс. При нарушении кишечной проходимости, обусловленном
наличием обтурирующей опухоли, происходит значительное расширение
вышележащих отделов. Мы используем сравнительный метод для определения
55
степени расширения ободочной кишки – сравнивается ширина кишки
https://t.me/medicina_free
относительно поперечника поясничного позвонка. При этом в расширенных
отделах прослеживается контур полулунных складок в виде полос,
прерывающихся в центре.
В некоторых случаях нам приходилась проводить дифдиагностику между
динамической и механической непроходимостью, так как на рентгенограммах
имелись мелкие чаши Клойбера и симптом «растянутой пружины». В типичных
случаях при наличии динамической кишечной непроходимости всегда были
расширены петли и тонкой, и толстой кишки, уровень жидкости в «чашах» был
небольшой, контуры были нечеткие, изменений уровня жидкости не отмечалось.
Желудок также был растянут газом и жидкостью. В боковой проекции
отмечалось медленное смещение растянутых петель кишок вверх. Также
наблюдалось высокое расположение диафрагмы и ограничение ее подвижности.
В отличие от динамической непроходимости, при наличии обтурации
расширение происходит именно этой петли. Так, при поражении слепой кишки,
скопление газа и жидкости отмечается лишь в тонкой кишке. Отличительными
особенностями также являются большее количество чаш Клойбера, более
высокий уровень жидкости, четкость контуров, различная высота жидкости в
петлях и ее активное перемещение. Газ и жидкость в желудке определяются
реже. В позиции больного на боку отмечалось быстрое перемещение раздутых
петель кишки вверх. Положение диафрагмы обычно не изменялось, подвижность
ее не ограничивалась (кроме ситуаций, при которых обтурирующая опухоль
располагалась в сигмовидной кишке, и газ скапливался в селезеночном углу
ободочной кишки).
Таким образом, обзорная рентгенография, выполненная в срочном
порядке, подтверждает наличие толстокишечной непроходимости в
большинстве случаев, не требует дополнительных манипуляций, в том числе
контрастной рентгенографии либо ректороманоскопии.
56
https://t.me/medicina_free
Рисунок 2.2.1 - Обзорная рентгенограмма брюшной полости с толстокишечной
непроходимостью опухолевого генеза
Рисунок 2.2.2 - Ирригоскопия толстокишечной непроходимости с опухолевым
В тех случаях, когда рентгенологическая картина неясна, нет достоверных
данных за механическую кишечную непроходимость, например при картине
пневматоза толстой кишки, наличии одиночных уровней жидкости, при
удовлетворительном состоянии пациента, выполняют динамическое
поражением правого отдела ободочной кишки
57
исследование через 4 часа. Отрицательное отношение к контрастированию
https://t.me/medicina_free
барием высказывали ряд авторов - А.А. Захарченко и соавт. (2018), Роwеll А.G.
(2012) [62,155], мы солидарны с ними в этом вопросе, так как исследование
предполагает длительное слежение за пассажем бариевой взвеси по всему ЖКТ,
однако на фоне расширенных петель кишок покажет недостоверную картину.
Время, затраченное на исследование, будет упущено для хирурга и пациента.
Кроме того, само исследование может осложниться перфорацией кишечника.
Динамическое исследование проводится для дифференцирования вида
кишечной непроходимости, основным критерием служит увеличение числа чаш
Клойбера. При недостаточной информативности повторных рентгенограмм,
выполняют специальные исследования.
2.2.2. Эхографический метод
Часто рентгенологический метод в клинике дополняли ультразвуковым
исследованием брюшной полости.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось на
аппаратах «Аlоса SSD-1700 DynаViеw II» и «Аlоса Рrоsоund α6», Япония.
Сам осмотр кишечника проводился во фронтальной плоскости на фланках
при различном давлении датчика на переднюю брюшную стенку. Учитывалось,
что скопление воздуха при положении больного на спине будет происходить
выше уровня жидкости в просвете кишки, тем самым затрудняя визуализацию.
При ультразвуковом сканировании производили оценку состояния кишечника,
его кровоснабжения, измерялся диаметр и толщина стенки, ширина складок,
наличие антиперистальтических сокращений кишки.
На протяжении кишка визуализировалась в виде цилиндрической трубки с
четкими границами и жидкостным содержимым в ее просвете.
Исследование складок слизистой кишечника проводили при продольном
сканировании, при этом складки представляли собой эхопозитивные
образования в виде линий, высотой 2-3 мм, межскладочное расстояние - 3-4 мм.
При исследовании кишки в поперечной плоскости она визуализируется в
виде структуры округлой формы с четкими границами и жидкостным
58
содержимым. При этом складчатость слизистой не определяется.
https://t.me/medicina_free
Основное значение при ультразвуковом исследовании при кишечной
непроходимости мы придаем определению ее диаметра, позволяющее говорить
об уровне препятствия. При обтурации в сигмовидной или прямой кишках, на
УЗИ в продольной плоскости диаметр кишечных цилиндров может варьировать
от 5,5 до 8,5 см и более. Определяющим фактором в пользу нарушения кишечной
проходимости при УЗИ является показатель расширения 5,0-8,0 см для толстой
кишки.
При сканировании толщина стенок кишки может достигать 3 мм, не
превышая 5 мм, так как при непроходимости с увеличением диаметра кишки
происходит растяжение и истончение ее стенки. Редким исключением являются
случаи воспалительно-деструктивных процессов в стенке кишки. При этом
толщина стенки может колебаться от 7 до 10 мм, она представляет собой
неоднородную структуру с эхонегативными включениями.
О наличии антиперистальтических сокращений говорил характер
передвижения внутрипросветной жидкости. Характерными для обтурационной
непроходимости являются совпадающие с приступами болей возвратнопоступательные перистальтические сокращения кишки. Для динамической
непроходимости характерно отсутствие или резкое замедление
перистальтических движений, что также может наблюдаться на фоне перитонита
вследствие перфорации кишки.
Для оценки кровоснабжения сосудистой стенки в нашем исследовании
применяли цветовое доплеровское картирование и импульсную
допплерографию. Микроциркуляция кишечной стенки при нарушении
проходимости значительно уменьшается, определяется включение артериальновенозных шунтов. Максимально нарушения микроциркуляции определяются
при наличии странгуляционной кишечной непроходимости.
Ультразвуковое сканирование позволяет в ряде случаев визуализировать
объемное образование ободочной кишки. Однако наибольшую ценность УЗИ
приобретает при определении распространенности опухолевого процесса –
59
наличии метастатических поражений печени, лимфатических узлов, роста
https://t.me/medicina_free
опухоли в ретроперитонеальное пространство, наличие свободной жидкости в
брюшной полости.
Дополнительные методы исследования использовались при неясной
картине нарушения кишечной проходимости, при быстром купировании
симптомов, для дифдиагностики различных видов кишечной непроходимости.
При наличии времени на исследование выполняли ректороманоскопию,
колоноскопию, ирригоскопию, компьютерную томографию (КТ). При этом
получали данные о локализации, размерах опухоли, а также о степени обтурации
просвета кишечника.
2.3. Статистическая обработка данных
Сведения обо всех больных вносились в формализованную историю
болезни. На ее основе данные вносились и обрабатывались с помощью
современных систем обработки статистических данных. Статистическая
обработка полученных данных проводилась согласно рекомендациям для
медико-биологических исследований на персональном компьютере Intеl Реntium
IV с использованием операционной системы Windоws 10, Ехсеl, Stаtistiса 10.0.
Достоверность различий считалась при Р<0,05.
Полученные результаты анализировались методами вариационной
статистики с расчетом средних величин (М) и его стандартным отклонением (m).
Достоверность средних величин определялось с помощью непараметрического
критерия Манна-Уитни (U), Различия считались статистически достоверными
при уровне Р<0,05.
Корреляционный анализ по количественным признакам производился по
методу Пирсона путем вычисления коэффициента корреляции δ и критерия его
достоверности t. Для определения полноты связи между признаками,
оцененными в порядковой шкале, использовался метод Спирмена с вычислением
коэффициента Спирмена R и его критерия достоверности L.
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025