Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
ГЛАВА 2
Возраст, лет
Мужчины
Женщины
Всего
n % n % n
%
40-59
78
11,9
106
16,3
184
28,2
60-74
137
21
228
35
365
56
75-89
32 5 66
10,1
98
15,1
https://t.me/medicina_free
МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Объект и предмет исследования. Характеристика клинических
групп
Объектом исследования являлись больные с РОК, осложненным
толстокишечной непроходимостью.
Предметом исследования явилась специализированная медицинская
помощь пациентам с РОК, осложненным толстокишечной непроходимостью.
Критериями исключения являлись больные с кишечной непроходимостью
неопухолевого генеза.
В исследовании принял участие 651 пациент, у которых имелось
нарушение кишечной проходимости, обусловленное злокачественными
новообразованиями толстой кишки. Все они поступали в Национальный
хирургический центр Министерства здравоохранения Кыргызской Республики в
период с 2006 по 2020 год.
В нашем материале преобладали женщины – 404 (62,1%), мужчин было 247
(37,9%). Возрастная градация пациентов составила от 40 до 92 лет, их средний
возраст составил 64±1 год (мужчины - 63±1, женщины - 64±1, достоверно
р<0,05). Преобладающее число больных (71,8%) представляло старшую
возрастную группу (старше 60 лет). В таблице 2.1.1 демонстрируется
распределение больных по полу и возрасту.
Таблица 2.1.1. – Распределение больных по полу и возрасту
41
Продолжение таблицы 2.1.1.
90-92
0 0 4
0,7
4
0,7
Всего
247
37,9
404
62,1
651
100
Диагноз сопутствующего заболевания
Кол-во
больных
%
Стенокардия напряжения I-III ФК
116
17,8
Постинфарктный кардиосклероз
59
9
Атеросклеротический кардиосклероз
241
37
Гипертоническая болезнь 1-3 стадии
154
23,7
Мерцательная аритмия
32
5
Недостаточность кровообращения
32
5
Распространенный атеросклероз
13
2
Атеросклероз церебральных артерий
19
3
Варикозное расширение вен нижних конечностей
26
4
Ревматизм, порок сердца
7
I
Пневмония
58
8,9
Хронический бронхит
46
7
Эмфизема легких
13
2
Бронхиальная астма
13
2
Диффузный пневмофиброз
13
2
https://t.me/medicina_free
Более половины пациентов обращались за медицинской помощью в сроки
до 3 месяцев от начала появления жалоб (в 52% случаев), в сроки до 6 месяцев –
в 24%, до 12 месяцев – в 17%, более 12 месяцев – в 7% случаев.
При обследовании выявлено, что у каждого пациента имелась
сопутствующая патология, причем в старшей возрастной группе встречалось по
несколько сопутствующих заболеваний. Данные по сопутствующей патологии
приведены в Табл. 2.1.2.
Таблица 2.1.2 - Сопутствующие заболевания у исследуемых пациентов
42
Продолжение таблицы 2.1.2.
Гастрит, гастродуоденит
52
8
Язвенная болезнь
32
5
Хронический панкреатит
7
1
Хронический гепатит
4
0,6
Киста печени
4
0,6
Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит
32
5
Дивертикулез толстой кишки
46
7
Полипы толстой кишки
7
1
Геморрой
13
2
Мочекаменная болезнь
32
5
Хронический пиелонефрит
39
6
Киста почки
5
0,8
Цистит
13
2
Аденома предстательной железы
41
6,3
Миома матки
3
0,5
Диффузный нетоксический зоб
13
2
Сахарный диабет
32
5
Ожирение
7
1
Паркинсонизм
7
1
Эпилепсия
3
0,5
Церебросклероз
56
21,8
Неврит периферического нерва
7
1
Железодефицитная анемия
391
60
Паховая грыжа
4
0,6
Пупочная грыжа
3
0,5
Послеоперационная вентральная грыжа
7
1
https://t.me/medicina_free
43
Наиболее часто у пациентов отмечали возрастную сердечно-сосудистую
Стадия
TNM
По Дьюксу
0
Tins
N0
M0
1
Tl-2
N0
M0 А 2
ТЗ-4
N0
M0
В
3
Т1-4
N1-3
M0 С 4
Tl-4
N1-3
Ml
D
Показатели
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Возраст, лет
- - - - <45
46-55
56-65
66-75
>75
Пульс
>180
140-179
110-
139
-
70-109
-
55-69
40-54
<40
АД, систол.
>190
-
150-
189
-
80-149
-
55-79
-
<55
t°С
>41
39-40,9
-
38,5-
38,9
36-
38,4
34-
35,9
32-
33,9
30-
31,9
<30
Частота
дых.
>50
35-40
-
25-34
12-24
10-11
6-9
-
<6
ИВЛ
- + - - - - - + -
Диурез сут.
- - >5,0
3,5-4,99
0,7-
-
0,5-
0,2-
<0,2
https://t.me/medicina_free
патологию в виде атеросклеротического кардиосклероза и сопутствующей
стенокардии напряжения І-III ФК - в 63,8% случаев, гипертоническая болезнь в 23,7%, дыхательная патология - сопутствующую острую пневмонию
диагностировали у 8,9% поступивших больных. Церебросклероз с признаками
тяжелой энцефалопатии или деменции отметили у 56 (21,8%) пациентов,
приводивший к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде со
стороны других органов и систем. Хроническая анемия в той или иной степени
отмечена почти в 60% случаев. Различные проявления обструкции мочевых
путей при аденоме предстательной железы было у 6,3% больных.
Классификация опухолей основывалась на классификациях TNM и Дьюкса
(табл. 2.1.3).
Таблица 2.1.3 - Соответствие классификаций рака толстой кишки по стадиям,
Дьюксу и TNM
Больные были разделены на три группы в зависимости от степени
нарушения проходимости и оценки его состояния.
Таблица 2.1.4 - Шкала оценки тяжести состояния (SАРS)
44
3,49
0,69
0,49
Продолжение таблицы 2.1.4.
Мочевина
>55,5
36-54,9
29-
35,9
7,5-28,9
3,5-7,4
<3,5 - -
-
Гематокрит
>60
-
50-
59,9
46-49,9
30-
45,9
-
20-
29,9
-
<20
Лейкоциты
>40
-
20-
39,9
15-19,9
3-14,9
-
1-2,9
-
<1
Глюкоза
>44,5
27,8-
44,4
-
14-27,7
3,913,9
-
2,8-3,8
1,6-2,7
<1,6
Калий
>7
6-6,9
-
5,5-5,9
3,5-5,4
3-3,4
2,8-2,9
-
<2,5
Натрий
>180
160-179
156-
160
151-155
130-
150
-
120-
129
110-
119
<110
НСО
-
>40
-
30-39,9
10-12
12-
29,9
-
5-9,9
<5
Кома Глазго
- - -
-
13-15
10-12
7-9
4-6
3
Степень нарушения проходимости кишки
Количество больных
абс.
%
Компенсированная
141
21,6
Субкомпенсированная
135
20,8
Декомпенсированная (острая)
375
57,6
Итого
651
100
https://t.me/medicina_free
В таблице 2.1.4 представлены критерии оценки шкалы SАРS, которой мы
пользовались в своей работе. Шкала базируется на бальной оценке объективных
критериев и клинических признаков. В соответствии с суммированием баллов
больной относился к одной из трех групп. Первая группа - легкая степень
тяжести (компенсированное нарушение проходимости) (0-3 балла), вторая
группа - средняя степень тяжести (субкомпенсированное) (4-7), третья группа тяжелая (декомпенсированное) (8 и более).
Распределение больных в зависимости от степени нарушения
толстокишечной проходимости представлено в табл. 2.1.5.
Таблица 2.1.5. - Распределение больных раком ободочной кишки в зависимости
от степени нарушения толстокишечной проходимости
45
Локализация
n
%
Ректосигмоидный отдел
273
42
Сигмовидная кишка
143
22
Нисходящая ободочная кишка
39
6
Поперечная ободочная кишка
85
13
Восходящая ободочная кишка
46
7
Слепая кишка
50
7,7
Первичномножественный рак
15
2,3
Всего
651
100
Коллоидный рак -
8 (1,4%)
Сочетание
различных
структур - 73 (12%)
Солидный рак - 7
(1,1%)
Злокачественный
карциноид- 25 (4%)
Аденокарцинома -
487 ( 82%)
https://t.me/medicina_free
Таким образом, в нашем материале отмечается преобладание
декомпенсированных форм НТКП.
В таблице 2.1.6 представлены данные по локализации злокачественных
новообразований, обусловливающих нарушение кишечной проходимости.
Таблица 2.1.6. – Распределение больных по локализации опухолей
Проведенное гистологическое исследование макропрепаратов выявило
преобладание (81,2%) аденокарциномы, ее сочетание с другими
гистологическими формами – карциноидом, коллоидным и солидным раками –
встретилось в 12% случаев. Эти данные представлены на Рисунок 2.1.1.
46
Рисунок 2.1.1. - Гистологическое строение опухолей толстой кишки
15
92
201
343
0
50
100
150
200
250
300
350
I стадия II стадия III стадия IV стадия
https://t.me/medicina_free
При исследовании выяснилось, что большая часть опухолей соответствует
IV стадии (52,7%), III – 30,9%, II – 14,1%, и наиболее редко обнаруживали I
стадию опухолевого процесса (2,3%) (Рисунок 2.1.2).
Рисунок 2.1.2 - Распределение больных в зависимости от стадии
опухолевого процесса
Хирургические вмешательства выполнены всем пациентам. Из них в
группе с декомпенсированными формами радикальные и условно-радикальные
операции выполнены в 368 случаев, при компенсированных и
субкомпенсированных формах – в 145; паллиативные и симптоматические
операции проведены у 138 пациентов (21,2%), из них в 9 случаях ограничились
эксплоративной лапаротомией.
Из группы радикальных и УР операций при декомпенсированных формах
НТКП были выделены 2 группы: в основной группе анализированы пациенты с
декомпрессионно-стомальным толсто-толстокишечным анастомозом (25 чел.),
во второй группе – контрольной – с формированием терминальной колостомы
(49 чел.).
выполняемом врачом анестезиологом и анестезиологической сестрой по
эндотрахеальной методике. Перед операцией производилась катетеризация
Все операции проводились при анестезиологическом пособии,
47
центральной вены.
https://t.me/medicina_free
Все хирургические вмешательства производились хирургической
бригадой, состоящей из 2 или 3 врачей-хирургов и операционной сестры.
После операции больные, оперированные под общим наркозом, с
нестабильной гемодинамикой, тяжелыми сопутствующими заболеваниями
направлялись в реанимационное отделение, где продолжалось лечение
сопутствующих заболеваний. Лечение больных в реанимационном отделении
занимало от 1 до 3 суток. Дальнейшее лечение проводилось в условиях
профильного отделения.
С целью обоснования применения интраоперационного толстокишечного
сорбционного диализа в оперативном лечении рака толстой кишки,
осложненного острой кишечной непроходимостью и клинической оценки
эффективности энтеросорбционного метода, в исследование были включены
дополнительно группы из числа оперированных лиц.
Исследование влияния колоносорбции в предоперационном периоде у
больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением
проходимости проведено у 76 больных. Из них 41 человеку проводилась обычная
предоперационная подготовка (группа сравнения), 35 - с применением
колоносорбции (основная группа). Изучены данные 15 здоровых добровольцев.
Исследование влияния интраоперационного сорбционного диализа в
сравнении с промыванием осуществлено у 84 больных с ОТКН. Основную
группу составили 49 больных, которым был проведен интраоперационный
толстокишечный сорбционный диализ (ИТКСД). 35 больным был проведен
интраоперационный лаваж толстой кишки (ИТКЛ) (контрольная группа).
Для проведения предоперационной энтеро- и колоносорбции использовали
препарат макрогол-4000 (фортранс). Макрогол 4000 представляет собой
линейный полимер, который посредством водородных связей удерживает
молекулы воды. За счет этого увеличивается осмотическое давление и объем
кишечного содержимого. Электролиты, входящие в состав препарата,
препятствуют нарушению водно-электролитного баланса организма.
48
https://t.me/medicina_free
Препарат Rес.INN зарегистрированное ВОЗ. рег. №: П N014306/01 от
17.08.07 – Бессрочно. Дата перерегистрации: 27.03.12
Выпускается в лекарственной форме: порошок для приготовления раствора
для приема внутрь, белого цвета, легко растворимый в воде. Состав: макрогол
4000 - 64 г. Вспомогательные вещества: натрия хлорид - 1.46 г, калия хлорид -
0.75 г, натрия гидрокарбонат - 1.68 г, натрия сульфат безводный - 5.7 г, натрия
сахаринат - 0.1 г. 73.69 г - пакетики бумажные ламинированные (4) - пачки
картонные.
Фармакокинетика. Макрогол 4000 не абсорбируется из ЖКТ и не
подвергается метаболизму. Введение сорбента осуществлялось перорально. При
проведении предоперационной подготовки доза препарата рассчитывалась 0,51,0 г/кг массы тела в сутки. Перед употреблением макрогол-4000 размешивали в
1,0 л кипяченной воды. Сорбент вводился на фоне бесшлаковой диеты.
Длительность приема препарата составляла 24 часа до операции.
За 6 часов до операции пациенту проводили очистительную клизму для
окончательного очищения нисходящего отдела ободочной кишки от препарата и
кишечных масс.
При лечении больных с ОНКП, осложненным хирургическим
эндотоксикозом (на фоне распространенного перитонита) нами применялся
натрия гипохлорита (НГ) в 72 случая. Препарат изготовлен в лаборатории
неспецифической интенсивной терапии Национального хирургического центра
под руководством заведующего лабораторией, к.м.н. Акназарова К.К.
Данные подисследования рассмотрены более подробно в соответствующих
ГЛАВАх.
2.2. Методы исследования
Основными методами исследования являлись методы клинического
наблюдения. Их дополняли исследования: лабораторные, морфологические,
49
иммунологические, рентгеновские, эндоскопические, ультразвуковые, лапа-
Параметр
Значение
Баллы
Возраст (в годах)
<45
0
46-55
1
55-65
2
66-75
3
>75
4
ЧСС (в минуту)
> 180
4
140-179
3
110-139
2
70-109
0
55-69
2
40-54
3
<40
4
Систолическое АД (мм рт.ст.)
>190
4
150-189
2
https://t.me/medicina_free
роскопические.
Ряд исследований (прогнозирование) требовало вычисления суммарного
прогностического коэффициента (СПК), а также по интегральной шкале оценки
состояния больных — SАРS (Оriginаl Simрlifiеd Асutе Рhysiоlоgy Sсоrе Оригинальная упрощенная шкала оценки физиологических расстройств; Lе Gаll
J-R., 1984).
Упрощенная шкала острых физиологических состояний (SАРS) это
упрощённая версия АРАСHЕ острых физиологических состояний (АРS). Она
позволяет легко подсчитать баллы, используя имеющуюся клиническую
информацию; баллы соответствуют риску смертности пациента в ОРИТ (табл.
2.2.1).
Данные:
• Получены за первые 24 пребывания после поступления в ОРИТ
• 14 информационных значений против 34 значений по АРАСHЕ АРS
Таблица 2.2.1. - Интегральная шкала оценки состояния больных — SАРS
(Оriginаl Simрlifiеd Асutе Рhysiоlоgy Sсоrе)
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025