Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
и помогает улучшить качество жизни пациентов с колостомой.
Обучение пациента правильному приготовлению и использованию
ватно-марлевой прокладки с окошком для стомы является важным аспектом
ухода за колостомой. Вот пошаговая инструкция, которую можно
предоставить пациенту:
1. **Подготовка материалов**: Подготовьте стерильную марлю и вату.
https://t.me/medicina_free
Для предотвращения мацерации кожи и гнойно-воспалительных
параколостомических осложнений, важно разъяснить пациенту основные
принципы гигиенического ухода за зоной колостомы, особенно если
используется сменный калоприемник. Вот основные рекомендации:
1. **Регулярная чистка кожи вокруг колостомы**: Это следует делать
теплой мыльной водой, используя мягкую губку или ткань с мыльным
раствором. Рекомендуется проводить процедуру 3-4 раза в сутки или по мере
необходимости.
2. **Тщательное высыхание кожи**: После обмывания кожу вокруг
колостомы нужно аккуратно вытереть насухо, чтобы предотвратить мацерацию.
3. **Обработка кожи антисептиком**: Применение 0,5% спиртового
раствора хлоргексидина помогает предотвратить инфекционные осложнения и
поддерживает кожу в здоровом состоянии.
4. **Использование защитного крема**: Нанесение детского крема или
защитного барьерного крема после обработки хлоргексидином защищает кожу
от раздражения и помогает сохранить ее здоровье.
5. **Регулярная смена калоприемника**: Важно регулярно менять
калоприемник, чтобы предотвратить утечку и поддерживать гигиену.
Соблюдение этих простых, но важных правил поможет минимизировать риск
развития осложнений и улучшить качество жизни пациента после операции.
Хорошо зарекомендовали себя в практическом применении при начальных
стадиях параколостомического дерматита паста Лассара и цинковая пастой,
которые защищают кожу от воздействия кишечного отделяемого и обладают
посушивающим эффектом при мацерации.
151
Убедитесь, что у вас есть все необходимые материалы под рукой.
2. **Изготовление прокладки**: Сложите марлю в несколько слоев,
чтобы она была достаточно плотной. В центре марли вырежьте окошко, размер
которого должен соответствовать размеру вашей стомы.
3. **Добавление ваты**: Прикрепите к марле слой ваты так, чтобы она
полностью закрывала марлю, кроме вырезанного окошка. Это поможет
обеспечить дополнительную защиту и комфорт.
4. **Наложение прокладки**: Перед накладыванием прокладки, кожу
вокруг стомы следует очистить и высушить. Затем нанесите защитный крем
для предотвращения раздражения кожи.
5. **Фиксация прокладки калоприемником**: Прижмите прокладку к
коже вокруг стомы и зафиксируйте ее калоприемником. Убедитесь, что
прокладка плотно прилегает к коже, но не сдавливает стому.
Этот метод помогает защитить кожу вокруг стомы от раздражения и
предотвращает прямой контакт калоприемника с кожей. Регулярная замена
прокладки и уход за кожей вокруг стомы необходимы для поддержания
здоровья кожи и предотвращения развития инфекций или других осложнений.
Осуществляем подготовку калоприемника: по трафарету формируем отверстие
на клеевой основе по размерам стомы (предварительно согреваем до
температуры тела). После наружного туалета колостомической зоны мыльным
раствором и хлоргексидином. Убираем защитный слой и прикрепляем
калоприемник к обработанной коже около стомы, пытаясь максимально
приблизиться к слизистой оболочке кишки, делая это осторожно в случае
нефункционирующей стомы.
https://t.me/medicina_free
По состоянию стомы и степени загрязненности защитной прокладки
пациент должен производить замену прокладки и сменных полиэтиленовых
пакетов. В случае использования самоклеящегося калоприемника уход за кожей
не предполагает использования крема, так как он нарушает плотное
соприкосновение с кожей клеевой основы и калоприемник будет негерметичен.
152
5.5.2. Хирургическая методика закрытия декомпрессионно-
Оперативная реабилитация у пациентов с наличием стомы ДСТТ
анастомоза является важной процедурой, и в описанном случае была успешно
выполнена у всех 25 пациентов. Вот ключевые шаги этой процедуры:
1. **Предоперационная подготовка**: Включает тщательную
подготовку кишечника и кожи вокруг стомы. Это обеспечивает лучшие
условия для операции и снижает риск инфекций.
2. **Иссечение кожи и подкожной клетчатки вокруг стомы**:
Выполняется окаймляющим разрезом вокруг стомы для обеспечения доступа
к шейке стомы.
3. **Выделение шейки стомы**: Аккуратное выделение шейки стомы
является ключевым моментом, так как это обеспечивает доступ к внутренним
структурам для дальнейшей реконструкции.
4. **Прошивание внебрюшинно**: Прошивание в 1-1,5 см от кишки
внебрюшинно обеспечивает контроль и безопасность при пересечении кишки.
5. **Пересечение кишки между зажимами Кохера**: Это обеспечивает
аккуратное удаление необходимой части кишечника.
6. **Удаление культи декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза**: Завершающий этап реконструкции, который
включает удаление остатков старого анастомоза.
Каждый из этих этапов требует высокой точности и внимания к деталям,
чтобы обеспечить успешное восстановление функций кишечника и улучшить
качество жизни пациента после операции.
https://t.me/medicina_free
стомального толсто-толстокишечного анастомоза
На Рисунках 5.5.2.1 - 5.5.2.3 представлены этапы хирургического закрытия
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза.
153
Рисунок 5.5.2.1 - Иссечение с
ушиванием ДСТТ анастомоза
Рисунок 5.5.2.2 - ДСТТ анастомоз
после удаления стомы
Рисунок 5.5.2.3 - Декомпрессионно-стомальный толсто-толстокишечный
анастомоз после ликвидации стомы (окончательный вид)
Применение фиксирующих швов при формировании декомпрессионностомального толсто-толстокишечного анастомоза играет критическую роль в
предотвращении осложнений, таких как перитонит, и обеспечении
безопасности реконструктивной операции. Вот ключевые моменты этой
методики:
1. **Фиксация ободочной кишки к передней брюшной стенке**: Это
предотвращает "проваливание" кишки в брюшную полость в зоне анастомоза,
что значительно снижает риск инфицирования брюшной полости и развития
послеоперационного перитонита.
https://t.me/medicina_free
154
2. **Исключение инфицирования брюшной полости**: Благодаря этому
подходу снижается вероятность проникновения инфекции в брюшную
полость, повышая тем самым безопасность операции.
3. **Подшивание брюшины по краям раны**: Данный метод был
оформлен как рационализаторское предложение (№ 783 от 26.12.2014 г.) и
включает аккуратное подшивание брюшины только по краям раны.
4. **Профилактика формирования кишечного свища**: В случае
возможной несостоятельности швов культи декомпрессионно-стомального
толсто-толстокишечного анастомоза, такой подход помогает предотвратить
формирование кишечного свища.
5. **Завершение операции**: Операция завершается наложением швов
на мышечно-апоневротический слой для восстановления целостности, а также
установкой резиновых дренажных выпускников в ране.
6. **Швы на коже и подкожной клетчатке**: Кожа и подкожная жировая
клетчатка ушиваются швами для обеспечения адекватного заживления.
Соблюдение этих принципов в ходе реконструктивной операции с
декомпрессионно-стомальным толсто-толстокишечным анастомозом
обеспечивает высокую степень безопасности и способствует уменьшению
риска послеоперационных осложнений.
Контрольная ирригоскопия, проводимая не менее через два месяца после
восстановительно-реконструктивной операции с формированием ДСТТ
анастомоза, является важным этапом послеоперационного наблюдения и
оценки успешности операции (рис. 5.5.2.4). Основные аспекты этой
процедуры:
https://t.me/medicina_free
1. **Время проведения**: Ирригоскопия, как правило, проводится не
менее через два месяца после операции, что позволяет оценить заживление и
функциональность анастомоза после периода восстановления.
2. **Цель процедуры**: Основная цель ирригоскопии - визуализировать
участок кишечника, где был выполнен декомпрессионно-стомальный толстотолстокишечный анастомоз, и оценить его состояние, наличие или отсутствие
155
стенозов, непроходимостей или других осложнений.
Рисунок 5.5.2.4 - Ирригоскопическое исследование через 5 месяцев
после реконструкции декомпрессионно-стомального
толсто-толстокишечного анастомоза
https://t.me/medicina_free
3. **Результаты ирригоскопии**: В идеальных условиях участок ДСТТ
анастомоза на ирригоскопии фактически не определяется, что может
свидетельствовать о его хорошем заживлении и восстановлении кишечной
функции. Отсутствие явных аномалий на ирригоскопии говорит о том, что
анастомоз функционирует нормально и не вызывает затруднения в прохождении
кишечного содержимого.
4. **Дальнейшие действия**: В зависимости от результатов ирригоскопии,
могут быть рекомендованы дополнительные диагностические или лечебные
мероприятия, если это необходимо.
Эта процедура является ключевым компонентом комплексного подхода к
послеоперационному управлению пациентами, перенесшими реконструктивную
хирургию кишечника, и помогает гарантировать лучшие исходы лечения.
5.6. Сравнительный анализ реконструктивных оперативных
вмешательств у больных с формированием декомпрессионно-стомального
толсто-толстокишечного анастомоза
156
Полученные результаты лечения в основной и контрольных группах
Таблица 5.6.1. - Результаты реконструктивного этапа лечения в основной и
контрольной группах
Характеристика признака
Основная группа
(n= 25)
Контрольная группа
(n=28)
Средние сроки выполнения
реконструктивных
операций (мес.)
2,6±0,94
9,2±8,6
Частота
реконструктивных
операций (абс. и %)
25 (100%)
19 (67,9%)
Осложнения после
реконструктивных
операций (абс. и %)
1 (4%)
4 (21,1%)
Летальность после
реконструктивных
операций
-
1 (5,3%)
https://t.me/medicina_free
демонстрируются в табл. 5.6.1.
Из предоставленных данных видно, что сравнение основной и контрольной
групп пациентов, перенесших хирургическую реконструкцию, выявляет ряд
важных различий в исходах операций:
1. **Средние сроки выполнения реконструктивного этапа**:
- В основной группе: средний срок составил примерно 2,6 месяца.
- В контрольной группе: средний срок значительно дольше, составляя
примерно 9,2 месяца.
2. **Процент хирургической реабилитации**:
- В основной группе: 100% больных успешно прошли хирургическую
реабилитацию.
157
- В контрольной группе: хирургическая реабилитация была осуществлена
https://t.me/medicina_free
только у 67,9% больных.
3. **Осложнения после закрытия стомы**:
- В основной группе: выявлено только одно осложнение в виде нагноения
раны.
- В контрольной группе: отмечено 4 случая (21,1%) гнойно-септических
осложнений.
4. **Летальность**:
- В контрольной группе: летальность составила 5,3%.
- Основная группа: специфические данные о летальности не представлены, но
отмечено, что разница в показателях послеоперационной летальности между
группами статистически не подтверждена. Таким образом, данные указывают на
более быстрые сроки восстановления и меньшее количество осложнений в
основной группе, что делает выбранный метод предпочтительным по сравнению
с операциями по типу Гартмана в контрольной группе. Однако отсутствие
значимой разницы в послеоперационной летальности между группами говорит о
том, что оба подхода имеют сопоставимый уровень риска в этом отношении.
Методика внебрюшинного закрытия декомпрессионно-стомального
толсто-толстокишечного анастомоза демонстрирует значительные
преимущества в лечении пациентов с раком ободочной кишки (РОК),
осложненным острой кишечной непроходимостью:
1. **Быстрое восстановление после первичной операции**: В среднем,
заключительный реконструктивный этап проводился через 2,6 месяца после
первичной операции. Это гораздо быстрее по сравнению с традиционными
методами, что существенно сокращает общий период восстановления пациента.
2. **Минимальные послеоперационные осложнения и летальность**:
Применение этой методики связано с низким риском послеоперационных
осложнений и летальности, что делает её более безопасной по сравнению с
другими подходами.
3. **Ранняя социально-трудовая реабилитация, сохранения качества
158
жизни**: Быстрое восстановление позволяет пациентам возвращаться к обычной
https://t.me/medicina_free
жизни и социально-трудовой деятельности в более короткие сроки. Это
улучшает общее качество жизни и способствует более быстрой адаптации после
лечения.
Таким образом, методика внебрюшинного закрытия декомпрессионностомального толсто-толстокишечного анастомоза представляет собой
эффективный подход в хирургическом лечении РОК с острой кишечной
непроходимостью, обеспечивая улучшение исходов лечения и ускорение
восстановления пациентов.
РЕЗЮМЕ
Итоги применения методики создания декомпрессионно-стомального
толсто-толстокишечного (ДСТТ) анастомоза при оперативных вмешетельств с
целью радикализма при колоректальном раке осложненном толстокишечной
непроходимостью выделют ее практическую эффективность и безопасность:
1. **Создается адекватная разгрузка проксимальных отделов толстой
кишки**: Декомпрессионно-стомальный толсто-толстокишечный анастомоз
обеспечивает необходимую разгрузку, что критически важно для
предотвращения дальнейшего повреждения кишечника и снижения риска
осложнений.
2. **Отсутствие несостоятельности швов**: Одним из ключевых
преимуществ является низкий риск несостоятельности швов, что
свидетельствует о надежности анастомоза и способствует успешному
восстановлению.
3. **Безопасное проведение реконструктивного этапа**: Процедура
считается безопасной для жизни пациентов, что подтверждается отсутствием
летальных исходов в основной группе.
4. **Эффективность и скорость выполнения**: Среднее время
формирования анастомоза составило около 25 минут, что демонстрирует его
техническую осуществимость и эффективность.
159
5. **Успешная хирургическая реабилитация**: В основной группе
https://t.me/medicina_free
хирургическая реабилитация была выполнена в 100% случаев, что говорит о
высокой эффективности методики.
6. **Снижение осложнений и летальности**: После закрытия
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза количество
осложнений было в несколько раз меньше по сравнению с контрольной группой,
где проводились операции по типу Гартмана, и не было зарегистрировано
летальных исходов.
Эти результаты подтверждают, что методика создания декомпрессионностомального толсто-толстокишечного анастомоза является предпочтительной
при лечении острой опухолевой непроходимости кишечника в левой половине
ободочной кишки, поскольку она обеспечивает быстрое и безопасное
восстановление с минимальным риском осложнений.
При проведении восстановительно-реконструктивных операций после резекции
ободочной кишки по типу Гартмана, использование фиксирующих швов при
формировании ДСТТ анастомоза имеет несколько ключевых преимуществ:
1. **Предотвращение ретракции кишки в брюшную полость**: Наличие
фиксирующих швов, удерживающих ободочную кишку, подшитую к передней
брюшной стенке, значительно снижает риск проваливания кишки в брюшную
полость. Это особенно важно в случаях, когда ткани ослаблены или имеются
другие факторы риска.
2. **Исключение инфицирования брюшной полости**: Фиксация кишки к
передней брюшной стенке также помогает предотвратить инфицирование
брюшной полости, что является серьезным осложнением, способным привести к
перитониту.
3. **Повышение безопасности реконструктивной операции**: За счет
исключения вышеупомянутых рисков, общая безопасность реконструктивной
операции увеличивается, тем самым снижая вероятность послеоперационных
осложнений.
160
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025