Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
подтверждается метаанализом публикаций, сравнивающих лечение
https://t.me/medicina_free
обструктивного рака толстой кишки в одну, две или три стадии. В этом обзоре
29 рандомизированных исследований не удалось выделить какие-либо
преимущества в отношении осложняемости между различными подходами. И
наоборот, риск летальности был ниже при одноэтапной резекции в восьми
исследованиях (снижение риска смертности на 27%). В шести других
исследованиях никакой разницы обнаружить не удалось. Этот метаанализ
пришел к выводу, что одноэтапная хирургия дает удовлетворительные
результаты [8, 44, 98, 131, 145, 171].
Одноэтапная хирургия также была рекомендована на консенсусной
конференции, опубликованной в 2010 г. [40, 57, 134, 141, 163].
Тем не менее, эти выводы должны быть дополнены следующими нюансами:
(а) двухэтапная стратегия (отведение колостомы или резекция Гартмана) требует
меньше первоначальных знаний в области колоректальной хирургии, чем
резекция с анастомозом в условиях неотложной помощи, и (б) касательно
двухэтапной хирургии, отведение предпочтительнее резекции Гартмана у
пациентов с высоким риском или когда резектабельность опухоли кажется
сомнительной, и пациент может получить пользу от неоадъювантной
химиотерапии [38, 41, 64, 104, 150, 205].
Показания к эндоскопическому трансстенотическому протезированию
перед колэктомией. В литературе, опубликованной в последние годы,
сравнивающей немедленную резекцию с установкой протеза с отсроченной
резекцией, показано, что установка стента привела к снижению летальности,
меньшему количеству койко-дней в отделении реанимации, менее тяжелым
осложнениям и сокращению пребывания в больнице с 6 до 12 суток. При
диссеминированном раке удалось избежать ненужного вмешательства и
колостомии у больных, продолжительность жизни которых составляла около 3
мес. В менее безнадежных случаях это позволяло проводить химиотерапию
раньше [90, 184, 206, 217, 222].
31
В трех рандомизированных исследованиях сравнивали установку стента в
https://t.me/medicina_free
качестве «моста» к хирургическому вмешательству с немедленной операцией. В
первом эссе сравнивали установку стента с последующей лапароскопической
колэктомией и экстренную открытую операцию в экстренном порядке; они
пришли к выводу, что предоперационная установка стента привела к
уменьшению кровопотери, раневой инфекции, анастомотических свищей,
послеоперационных осложнений, а также значительно увеличила частоту
одномоментных резекций и снизила частоту постоянных колостом. В этом
исследовании, проведенном в одном «экспертном» центре, частота неудач при
установке стента составила 17%, а все колэктомии второго этапа были
выполнены лапароскопически [37, 69, 74, 121, 220].
Однако, хотя ни у одного из пациентов со стентированием не было
постоянной колостомы, у трети пациентов из той же группы была временная
стома, что подчеркивает важное ограничение этого подхода [80, 133, 192, 218].
Отличные результаты этого исследования не были подтверждены в двух
других рандомизированных исследованиях с участием нескольких центров.
Французское исследование, проведенное в девяти центрах, показало, что
установка стента не снижает риск образования стомы при радикальном лечении
обструктивного рака левой половины толстой кишки; это, вероятно, было
связано с высокой частотой отказа стента (47%) или с высокой частотой ранней
перфорации стента (7%). Исследование, проведенное в 25 голландских центрах,
было прекращено досрочно после того, как промежуточный анализ показал
значительное увеличение заболеваемости в группе со стентами, чаще всего из-за
перфорации опухоли. В обоих исследованиях также описаны «немые»
перфорации толстой кишки, обнаруженные случайно при гистологическом
исследовании [71, 126, 153, 169].
Опыт специализированных центров может быть важным фактором,
влияющим на результаты стентирования толстой кишки. Когда толстокишечный
стент используется в качестве «моста» при резекции резекции, хирург должен
учитывать риск перфорации опухоли с последующим инфицированием
32
брюшной полости. Частота перфорации, по-видимому, повышается с
https://t.me/medicina_free
увеличением времени пребывания стента, поэтому кандидаты на хирургическое
вмешательство с резектабельными опухолями должны подвергаться резекции,
как только толстая кишка подготовлена. Кроме того, существует необходимость
в более качественной долгосрочной оценке онкологических результатов у
пациентов, перенесших стентирование [122, 171, 213, 218, 225].
Сегментарная или субтотальная колэктомия? Сегментарная колэктомия
сравнивалась с субтотальной колэктомией в нескольких исследованиях [61, 82,
103, 130].
Результаты исследования Sсоttiа, Villаr еt аl и Tоrrаlbа еt аl. высказались в
пользу сегментарной резекции со снижением риска смерти на 2% и
заболеваемости на 7%. Оценка отдаленных результатов также
благоприятствовала сегментарной колэктомии; была отмечена меньшая
заболеваемость, уменьшилась частота стула и улучшилось качество жизни по
сравнению с тотальной колэктомией. Поэтому субтотальную колэктомию
следует применять для пациентов с выраженным вздутием слепой кишки и
угрозой перфорации или с опухолью в проксимальном отделе толстой кишки [91,
151, 199, 207].
Хирургический доступ: лапароскопия или лапаротомия? Лапаротомный
доступ возможен во всех случаях. Обструкция обычно является
противопоказанием к лапароскопии из-за вздутия живота, затрудненного
доступа и хрупкости толстой кишки. Однако после декомпрессии толстой кишки
с помощью стента или отводящей колостомы обычно возможна
лапароскопическая колэктомия [79, 107, 203, 227].
В то время как существует консенсус в отношении экстренного лечения при
опухолевой обструкции восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки,
лечение обструктивного рака нисходящей ободочной кишки включает несколько
вариантов лечения. Тем не менее, в недавний обзор литературы содержит по
существу уровня рекомендации класса B или С; существует всего несколько
33
рандомизированных исследований, они недостаточно эффективны и имеют
Авторы
Сравнение
Результаты
Значения - Р
M. Khаn еt
аl. [183]
Одноэтапное лечение
в сравнении с
двухэтапным
лечением
Смертность
не значительный
Заболеваемость
не значительный
Р.А.
Suwаnаbоl еt
аl. [169]
Субтотальная
колэктомия в
сравнении с
интраоперационной
сегментарной,
орошением и
анастомозом
Смертность
не значительный
Заболеваемость
не значительный
J. Wаrwiсk еt
аl. [161]
Сегментарная
колэктомия с лаважем
в сравнении с
сегментарной
колэктомии с ручной
декомпрессией
Смертность
не значительный
Заболеваемость
не значительный
Несостоятельность
анастомоза
не значительный
W.H. Shе еt
аl. [193]
Стентирование с
последующей
лапароскопической
колэктомией (n = 24)
Заболеваемость 2
против 15%
Р < 0.05
Фистула 0 против
2%
Р < 0.05
https://t.me/medicina_free
противоречивые результаты (Таблица 1.2.2.1).
Таблица 1.2.2.1. - Ранние результаты рандомизированных исследований,
сравнивающих различные методы экстренного лечения обструктивного рака
толстой кишки
Продолжение таблицы 1.2.2.1.
34
по сравнению с
традиционной
операцией (n = 24)
1-этапная операция
16% против 9%
Р < 0.05
Постоянная стома
0 против 6%
Р < 0.05
J. Kарlаn еt
аl. [194]
Первоначальный стент
в сравнении с
экстренной операции
Стома 47% против
53%
не значительный
А. Mаngаnо
еt аl. [197]
Первоначальный стент
в сравнении с
экстренной операции
30-дневная
заболеваемость
49% против 30%
Р < 0.05
https://t.me/medicina_free
За последние несколько лет техническая разработка стентов, подходящих
для декомпрессии стеноза толстой кишки, стала важной терапевтической
инновацией [32, 188, 197].
У пациентов с отдаленными метастазами рака толстой кишки на момент
поступления и у неоперабельных пациентов установка стента может обеспечить
безоперационное паллиативное лечение. В других случаях установка стента
может устранить обструкцию, позволяя относительно быстро провести резекцию
опухоли на втором этапе с немедленным восстановлением целостности
кишечника, тем самым превращая экстренную операцию в плановую резекцию
[3, 209].
Этот метод не всегда осуществим либо из-за технической невозможности
установить стент, либо из-за отсутствия опытных хирургов. Операции старой
школы - отводящая колостомия и резекция Гартмана - сохраняют свое место в
неотложной помощи при обструктивном раке, особенно у нестабильных
пациентов или у хирургов, не имеющих опыта лечения колоректальной
патологии. В большинстве других случаев пациентам может помочь одноэтапная
колэктомия с анастомозом, интраоперационным промыванием толстой кишки
или ручной декомпрессией. Тотальную или субтотальную колэктомию
предпочтительно проводить в случаях рака нисходящей ободочной кишки с
35
сопутствующими поражениями восходящей ободочной кишки, такими как
Методика
Показания
Преимущества
Недостатки
Стент
Обструкция
левой
ободочной
кишки.
Паллиативная
предоперацио
нная
декомпрессия
Меньше
колостомий.
Снижение
смертности.
Второй этап
плановая
колэктомия
Противопоказания
при повреждении
восходящей
ободочной кишки.
Техническая
неисправность.
Риск
перфорации
Резекция-
анастомоз
Пациенты с
низким
уровнем риска
Отсутствие
отводящей
колостомы
(теоретически)
Риск образования
свища
Предварительное
промывание
В сочетании
с анастомозом
Очищение
толстой кишки
Продление
хирургической
процедуры. Нет
никаких
доказательств его
необходимости
Субтотальная
колэктомия
Повреждение
нисходящей
ободочной
кишки
Безопасная
операция так же,
как сегментарная
резекция.
Длительная
процедура.
Послеоперационная
диарея
https://t.me/medicina_free
синхронная опухоль или механические поражения (расширение слепой кишки с
фактической или потенциальной перфорацией) [59, 155, 156, 164].
Таблица 1.2.2.2. - Сравнение показаний, преимуществ и недостатков различных
методик
Продолжение таблицы 1.2.2.2.
36
Одномоментная
операция
Операция
Гартмана
Пациенты с
высоким риском.
Неопытный
хирург
Отсутствие риска
образования
свища
Требуется
повторное
вмешательство
для восстановления
непрерывности
Риск
постоянной
колостомии
Колостомия
Устранение
обструкции при
недоступности
стента
Простое
вмешательство
Дискомфорт для
пациента
https://t.me/medicina_free
Основываясь на преимуществах и недостатках различных методов,
подробно описанных в таблице 1.2.2.2, были предложены решения для лечения
обструктивного рака толстой кишки на Рисунке 1.2.2.1.
Алгоритмы лечения различных заболеваний необходимы для оптимизации
процесса лечения, улучшения прогноза и снижения рисков осложнений для
пациентов. Кроме того, они помогают обеспечить стандартизацию лечения, что
может повысить качество медицинской помощи и снизить затраты на лечение.
Алгоритмы лечения различных заболеваний включают следующие этапы:
▪ Диагностика: алгоритм лечения начинается с диагностики заболевания,
которая может включать в себя проведение различных исследований, таких как
анализы крови и мочи, образовательные методы (рентгенография, КТ, МРТ и
др.), ультразвуковое исследование и т.д.
▪ Определение стадии заболевания: для эффективного лечения необходимо
определить стадию заболевания, которая может определяться посредством
проведения дополнительных исследований, таких как биопсия, томография и т.д.
37
▪ Выбор методов лечения: на основе полученных результатов проводятся
https://t.me/medicina_free
дополнительные исследования и определяется оптимальный план лечения,
который может включать различные методы, такие как хирургическое лечение,
химиотерапия, радиотерапия и т.д.
▪ Мониторинг состояния пациента: после начала лечения проводится
мониторинг состояния пациента, чтобы оценить эффективность лечения и
корректировать его в случае необходимости.
Алгоритмы лечения помогают медицинским работникам выбрать наиболее
эффективный метод лечения для каждого конкретного случая заболевания,
учитывая индивидуальные особенности пациента, степень тяжести заболевания,
наличие сопутствующих заболеваний и другие факторы. Это позволяет достичь
наилучших результатов лечения и повысить качество медицинской помощи.
Алгоритм лечения обструктивного рака толстой кишки необходим для
оптимального лечения пациентов с данной формой рака. Алгоритм лечения
обструктивного рака толстой кишки помогает определить наиболее
эффективные методы лечения в каждом конкретном случае, учитывая стадию
рака, общее состояние пациента и другие факторы. Это позволяет достичь
наилучших результатов лечения и улучшить прогноз выживаемости пациента.
38
Обструктивный рак
толстой кишки
Вытеснение жидкости и электролитов
Обструкция выше
селезеночного угла
Обструкция восходящей
ободочной кишки
Правосторонняя расширенная
гемиколэктомия
Транстуморальный
стент
Провал
Успех
Резектабельная
(без метастазов)
Метастаз
опухоли
Химиотерапия
Не здоровый
отдел толстой
кишки
Здоровый отдел
толстой кишки
Сегментарная
кишки
колэктомия
Колостомия над
обструкцией
Не стабильный
пациент
https://t.me/medicina_free
колэктомия после
интраоперационной
очистки толстой
Карцинологическая
резекция толстой
кишки после
проведенной
колоноскопии
опухоль
Субтотальная
Рисунок 1.2.2.1 - Алгоритм принятия решений для срочного лечения
обструктивного рака толстой кишки
39
РЕЗЮМЕ
https://t.me/medicina_free
Лечение обструктивного рака толстой кишки должно быть специально
адаптировано к локализации опухоли, ее стадии, общему состоянию пациента, а
также опыту и способностям лечащей команды (хирург, эндоскопист и
интервенционный рентгенолог);
При обструктивном раке восходящей ободочной кишки или поперечной
ободочной кишки правая гемиколэктомия является стандартным
вмешательством; она может быть расширена и включать всю поперечную
ободочную кишку до селезеночного угла с восстановлением целостности
кишечника;
При обструктивном раке нисходящей ободочной кишки у пациентов с
низким риском показана сегментарная колэктомия с наложением анастомоза
после интраоперационного промывания толстой кишки или ручной
декомпрессии толстой кишки, что позволяет избежать колостомы, но влечет за
собой риск расхождения анастомоза;
При высоком операционном риске для пациента или не достаточный
хирургический опыт, резекция Гартманна одновременно решает проблемы
непроходимости и рака, хотя и ценой колостомы, которая может оказаться
постоянной, но позволяет избежать риска расхождения анастомоза;
Тотальная или субтотальная колэктомия показана, когда механическое
повреждение или ишемия затрагивают толстую кишку проксимальнее
нисходящей ободочной кишки;
В «экспертных» хирургических центрах установка трансопухолевого стента
может устранить обструкцию примерно в 90% случаев; стент обеспечивает
окончательное облегчение для пациентов с диффузным метастатическим
заболеванием, а в остальном позволяет провести плановую колэктомию на
втором этапе у стабильного пациента - возможно, с помощью лапароскопии — и
избежать необходимости в колостомии. Если установка стента невозможна,
пациентам, состояние которых крайне тяжелое, чтобы выдержать более сложное
вмешательство, показано выведение колостомы.
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025