Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
эндотоксикоз (лейкоцитов, СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации), что
Таблица 6.1.8. - Послеоперационные осложнения и летальность
Осложнение
Группы
основная (49)
контрольная (35)
осложнения
умерло
осложнения
умерло
Острая сердечно-сосудистая
недостаточность
2 2 3
3
Тромбоэмболия легочной
артерии
1 1 1
1
Пневмония
2 - 3
-
https://t.me/medicina_free
указывает на его более эффективное детоксикационное действие.
2. **Прямое детоксикационное действие**: ИТКСД прямо воздействует на
источник токсинов в просвете кишки, сорбируя и предотвращая попадание
токсичных веществ в системный кровоток. Это уменьшает нагрузку на организм
и способствует более быстрому восстановлению.
3. **Усиление выведения эндотоксинов**: Методика способствует
усилению выведения эндотоксинов из организма, что уменьшает их вредное
воздействие на органы и ткани.
4. **Восстановление физиологических детоксикационных систем**:
ИТКСД помогает восстановить естественные механизмы детоксикации в
организме, что важно для долгосрочного восстановления здоровья пациента.
Таким образом, ИТКСД является более предпочтительным методом
лечения острой толстокишечной непроходимости, особенно с точки зрения
управления эндотоксикозом и ускорения процесса восстановления пациентов.
В таблице 6.1.8 демонстрируются данные об осложнениях после операции
и смертности среди пациентов обеих групп, страдающих острой толстокишечной
непроходимостью.
Продолжение таблицы 6.1.8.
181
Нагноение послеоперационной
раны
2 - 3
-
Всего
7 (14,3%)
3 (6,1%)
10 (28,6%)
4 (11,4%)
https://t.me/medicina_free
Ближайшие результаты хирургического лечения, включая частоту и
структуру послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность и
длительность госпитализации пациента, являются важными критериями для
оценки эффективности различных методик лечения. Эти показатели дают
ценную информацию о безопасности, эффективности и общей выгоде от
применения конкретных хирургических вмешательств и подходов к лечению.
Рассмотрим каждый из этих аспектов:
1. **Частота и структура послеоперационных осложнений**: Этот
показатель оценивает, как часто и какие виды осложнений возникают после
операции. Высокая частота осложнений или наличие серьезных осложнений
может указывать на необходимость пересмотра хирургической техники или
послеоперационного ухода.
2. **Послеоперационная летальность**: Это один из самых критичных
показателей, указывающих на серьезность и риски связанные с операцией.
Низкая послеоперационная летальность свидетельствует о безопасности метода
лечения.
3. **Длительность госпитализации пациента**: Более короткий период
госпитализации обычно свидетельствует о более эффективном лечении и
быстром восстановлении пациента. Этот показатель также важен с
экономической точки зрения, так как короткая госпитализация снижает общие
затраты на лечение.
Анализ этих показателей помогает медицинским специалистам
оптимизировать лечебные протоколы, улучшить качество медицинской помощи
и повысить общую эффективность лечения.
Летальность в контрольной группе почти в два раза выше, чем в основной
182
(11,4% против 6,1%), что является значимым различием и указывает на
https://t.me/medicina_free
возможные различия в эффективности применяемых методик лечения или
состоянии пациентов в этих группах. Основной причиной смерти в обеих
группах является острая сердечно-сосудистая недостаточность, что затрагивает
4% пациентов в основной группе и 8,6% в контрольной.
Эти данные подчеркивают важность комплексного подхода к лечению,
включая не только саму хирургическую процедуру, но и управление
сопутствующими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые
расстройства. Сердечно-сосудистая недостаточность может быть связана с
рядом факторов, включая возраст пациента, наличие хронических заболеваний,
общее состояние здоровья и отклик на хирургическое вмешательство.
Также это указывает на необходимость дальнейшего изучения методов
предоперационной оценки и подготовки пациентов, особенно у тех, кто
находится в группе риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, а также на
важность индивидуализированного подхода к лечению каждого пациента.
Из двух пациентов основной группы, умерших от сердечно-сосудистой
недостаточности, оба были старше 70 лет и страдали от декомпенсированной
сердечно-сосудистой патологии. Острая сердечно-сосудистая недостаточность
развилась у них на фоне сильной интоксикации на вторые сутки после операции.
Кроме того, один пациент в возрасте 68 лет из основной группы скончался от
тромбоэмболии легочной артерии на третьи сутки после операции. У всех
умерших пациентов основной группы обтурирующая опухоль толстой кишки,
вызвавшая острую кишечную непроходимость, была расположена в левой
половине ободочной кишки. Эти данные подчеркивают важность тщательного
предоперационного оценивания и управления сопутствующими заболеваниями,
особенно у пожилых пациентов и тех, кто страдает от серьезных сердечнососудистых проблем. Такие меры могут включать более тщательный мониторинг
и коррекцию состояния до и после операции, а также применение
профилактических мер для предотвращения тромбоэмболических осложнений.
В контрольной группе, три женщины умерли от острой сердечно-
183
сосудистой недостаточности (ОССН). Две женщины были в старшей
https://t.me/medicina_free
возврастной группе. Все они имели серьезные сопутствующие сердечнососудистые заболевания. ОССН у них развилась на первые и вторые сутки после
операции. Кроме того, один пациент в возрасте более 70 лет из контрольной
группы скончался от тромбоэмболии легочной артерии на вторые сутки после
операции. У всех четырех умерших пациентов контрольной группы
обтурирующая опухоль толстой кишки, приведшая к острой кишечной
непроходимости, была расположена в левой половине ободочной кишки.
Эти данные указывают на важность комплексного подхода к управлению
состоянием пациентов, особенно у пожилых и тех, кто имеет тяжелые
сопутствующие заболевания. Это включает в себя не только хирургическое
лечение самой опухоли, но и адекватное лечение сопутствующих заболеваний,
включая сердечно-сосудистые патологии. Профилактика тромбоэмболических
осложнений и адекватный послеоперационный уход также являются ключевыми
факторами для снижения риска летальных исходов.
В обеих группах пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству
из-за острой непроходимости кишечника, наблюдались постоперационные
осложнения, включая гнойные осложнения со стороны раны и легочную
патологию. В основной группе послеоперационная пневмония развилась у 4%
больных (2 человека), а в контрольной группе - у 8,6% (3 человека). Для лечения
пневмонии проводилась соответствующая консервативная терапия.
Также в обеих группах были случаи нагноения послеоперационной раны:
у 4% (2 человека) в основной группе и 8,6% (3 человека) в контрольной группе.
Лечение этих осложнений включало снятие кожных швов, санацию раны
антисептическими растворами, иссечение некротических тканей, ежедневные
перевязки и смену дренажей.
Эти данные подчеркивают важность тщательного наблюдения за
пациентами после операции и быстрого реагирования на признаки осложнений
для предотвращения их прогрессирования и облегчения восстановления
пациента.
184
В исследовании было замечено, что общее количество послеоперационных
https://t.me/medicina_free
осложнений было меньше в основной группе (14,3%, 7 случаев) по сравнению с
контрольной группой (28,6%, 10 случаев). Средняя продолжительность
госпитализации также была ниже в основной группе, составляя 15±4 дня, в
отличие от контрольной группы, где она составляла 25±4 дня.
Это снижение частоты послеоперационных осложнений и уменьшение
времени госпитализации в основной группе связывают с положительным
воздействием интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа
(ИТКСД) по сравнению с интраоперационным толстокишечным лаважем
(ИТКЛ) у пациентов с острой непроходимостью кишечника (ОНПК), вызванной
раком ободочной кишки. Улучшение результатов в основной группе объясняется
уменьшением уровня эндогенной интоксикации, что подтверждается динамикой
гематологических и биохимических показателей пациентов.
6.2. Интраинтестинальная детоксикационная терапия при острой
толстокишечной непроходимости
Некоторые исследователи считают, что дренирование тонкой кишки с
последующей эвакуацией её содержимого при парезе достаточно для снижения
уровня эндотоксикоза и восстановления функций кишечника. Тем не менее, в
последнее время большинство клиницистов приходят к выводу о необходимости
применения внутрикишечной терапии при использовании зонда в тонкой кишке.
В качестве растворов и препаратов для введения в кишку часто используются
препараты с детоксикационными свойствами и сбалансированным
электролитным составом, такие как мафусол, сорбилак, реополиглюкин,
энтеродез, энтеросгель и другие. Эти препараты способствуют устранению
токсических веществ из организма и восстановлению нормального
функционирования кишечника у пациентов с кишечной непроходимостью и
перитонитом.
Исследования подтверждают, что эффективность внутрикишечной
185
детоксикационной терапии в первые три дня после операции в большей степени
https://t.me/medicina_free
определяется функцией дренажа кишечного зонда и частотой проведения
процедур детоксикации, чем составом используемой диализной жидкости.
Показано, что уровень среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови
изменялся незначительно и не зависел от времени начала детоксикационной
терапии. Однако через 18 часов после начала диализа или энтеросорбции у всех
групп пациентов уровень токсических пептидов в крови снижался почти вдвое.
Эти данные подчеркивают важность раннего начала и регулярности проведения
детоксикационных процедур в послеоперационном периоде для достижения
максимального терапевтического эффекта.
Для достижения максимального эффекта внутрикишечной детоксикации
оптимальным оказалось проведение пяти сеансов кишечного лаважа с
интервалами от полутора до двух часов. При этом используется фракционный
метод детоксикации: интенсивно вводится сорбционный препарат в просвет
кишки через зонд с использованием шприца Жане, объемом до 150 мл за один
раз. Затем следует десятиминутный период, в течение которого зонд
пережимается, чтобы обеспечить пассивный отток кишечного содержимого.
Такой подход позволяет более эффективно удалять токсины из кишечника,
способствуя ускорению восстановления после операции.
В исследование были включены 80 больных, с толстокишечной
непроходимостью опухолевого генеза в стадии субкомпенсации и
декомпенсации. У 25 из них (31,0%) начали проводить детоксикационную
терапию непосредственно на операционном столе сразу после интубации,
основываясь на наличии переполненности тонкой кишки каловым содержимым.
Для остальных пациентов энтеральная терапия начиналась через 6-8 часов после
перевода в реанимационное отделение. В 73 случаях (91,4%) удалось
активизировать функционирование зонда уже к концу первого
послеоперационного дня. В семи случаях (8,6%) наблюдалась задержка в
поступлении содержимого более чем на 24 часа.
Задержка функционирования кишечного зонда у пациентов была связана
186
с различными причинами. В трех случаях это был продолжающийся
Рассмотрим клинический случай пациента Д.В., 68 лет, который был
доставлен в отделение неотложной помощи 20 января 2014 года. Поставлен
диагноз: острая кишечная непроходимость, сопровождающаяся
перитонитом. Пациент был в критическом состоянии, что было обусловлено
серьезным интоксикационным синдромом. После проведения диагностических
процедур подтвердилось наличие острой кишечной непроходимости и
генерализованного перитонита. Учитывая продолжительность болезни,
превышающую три дня, и явные клинические признаки перитонита, была
выдвинута гипотеза о перфорации кишечной стенки из-за ее чрезмерного
растяжения и некротических процессов. Пациенту была проведена
экстренная предоперационная подготовка в течение двух часов в
реанимационном отделении.
В ходе оперативного вмешательства у пациента Д.В., 68 лет, был
диагностирован рак селезеночного изгиба ободочной кишки на третьей
стадии (T4NХM0). Помимо этого, обнаружена острая правосторонняя
толстокишечная непроходимость в запущенной форме, сопровождающаяся
критическим нарушением микроциркуляции в слепом и восходящем отделе
ободочной кишки. Состояние пациента осложнялось перфорацией стенки
слепой кишки, что привело к распространенному фибринозно-гнойному и
https://t.me/medicina_free
фибринозно-гнойный перитонит, в двух - перегиб зонда в просвете кишки, и в
двух - засорение зонда кишечным содержимым.
Для 2-х пациентов с персистирующим перитонитом была выполнена
санационная релапаротомия с созданием "бантичной" лапаростомии. Этим
пациентам в последующем было проведено еще три программные санации с
интервалом в полтора-два дня, что дало положительный результат. В течение
шести дней эти пациенты проходили интенсивную внутрикишечную
детоксикационную терапию фрационным методом с использованием
антигипоксантного раствора натрия гипохлорита.
187
каловому перитониту III степени тяжести, находящемуся на токсической
фазе. Также было отмечено, что тонкая кишка на всём протяжении
страдала паретическими изменениями, была переполнена жидким
содержимым и газом.
В ходе хирургического вмешательства у пациента Д.В., учитывая
23.01.14 была выполнена программная санация брюшной полости.
Выявлены сохраняющийся фибринозно-гнойный перитонит и стойкий парез
тонкой кишки, признаков несостоятельности швов межкишечного
анастомоза не обнаружено. Брюшная полость была санация 0,06% раствором
натрия гипохлорита.
В дальнейшем лечение пациента Д.В. продолжилось в условиях
https://t.me/medicina_free
значительные изменения в стенке толстой кишки, была выполнена
субтотальная колэктомия, в ходе которой сформирован илеосигмоанастомоз
методом "конец в бок". Дополнительно проведена тщательная санация и
дренирование брюшной полости, а также трансназальная интубация тонкой
кишки и трансректальная интубация прямой и сигмовидной кишки с установкой
зонда через анастомоз в тонкую кишку. Была сформирована лапаростома с
использованием "бантичного" метода изоляции брюшной полости.
Послеоперационный период протекал в тяжелой форме. В течение первых
двух суток после операции пациент находился на искусственной вентиляции
легких. Ежедневный объем инфузионной терапии составлял от 5800 до 7000 мл.
Для детоксикации использовались методы форсированного диуреза и
внутрикишечная детоксикационная терапия, начатая сразу после перевода
пациента в реанимационное отделение. В первые два дня после операции
производилось фракционное промывание просвета кишки физиологическим
раствором, однако желаемого эффекта достичь не удалось. На
рентгенограмме обнаружен перегиб зонда в начальном отделе тощей кишки.
После коррекции положения зонда суточный объем отходящего содержимого
по зонду не превысил 150 мл, тогда как через зонд, установленный в желудок,
было удалено около 1000 мл застойного желудочного содержимого.
188
реанимационного отделения. На вторые сутки после релапаротомии начал
функционировать кишечный зонд, что совпало с восстановлением
перистальтики кишечника. Эффективность лечения усилилась благодаря
фракционной энтеросорбции с использованием 15% раствора энтеродеза,
вводимого в просвет кишки. Внутрикишечная детоксикационная терапия
проводилась пять раз в день.
25 января была выполнена повторная программная санация брюшной
полости, в ходе которой был отмечен регресс воспалительных процессов.
Проведена очередная санация 0,06% раствором натрия гипохлорита и
наложены швы на лапаротомную рану. Последующее послеоперационное
течение протекало без осложнений.
Зонд из тонкой кишки был удален на восьмые сутки после его установки, а из
прямой кишки - на пятые сутки. Лапаротомная рана зажила вторичным
натяжением. Для регулирования стула (до трех раз в сутки) применялся
Лоперамид. В итоге, после 32 дней лечения в стационаре, пациент был выписан
под наблюдение онколога по месту жительства.
Результаты исследований свидетельствуют о том, что раннее внедрение
фракционного кишечного лаважа, последующее применение энтеросорбции,
существенно ускоряет процесс восстановления физиологических функций
тонкой кишки. Это достигается за счет уменьшения степени эндотоксикоза и
предотвращения проникновения токсичных продуктов, и микробных агентов
из кишечного просвета в лимфатическую и кровеносную системы. Важно
подчеркнуть, что эффективная внутрикишечная детоксикационная терапия
также способствует подготовке слизистой оболочки кишечника к нормальному
процессу пищеварения, обеспечивая более быстрое восстановление пациентов
и улучшение их общего состояния после хирургического вмешательства.
https://t.me/medicina_free
6.2.1. Идентификация значимых прогностических факторов
послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки
В данном разделе исследования мы сосредотачиваемся на разработке и
189
выявлении прогностических критериев, влияющих на развитие
Таблица 6.2.1.1. – Характер и частота послеоперационных осложнений
Осложнение
n
%
Нагноение послеоперационной раны
9
12
Подкожная эвентрация
1
1,3
Динамическая кишечная непроходимость
2
2,6
Острая спаечная
тонкокишечная непроходимость
1
1,3
Анастомозит
3
3,9
https://t.me/medicina_free
послеоперационных осложнений у пациентов с компенсированным и
субкомпенсированным нарушением проходимости кишечника. Наша задача
включает в себя два основных аспекта:
1. Определение показателей, которые могут служить ориентирами при
проведении энтероколоносорбции, а также подтверждение эффективности
терапевтического воздействия данного метода.
2. Оценка эффективности проводимой энтеро- и колоносорбции у
группы больных с колоректальным раком, осложненным толстокишечной
непроходимостью в стадии компенсации и субкомпенсации.
В исследовании были сформированы две группы пациентов (76чел) для
сравнительного анализа эффективности разных методов лечения. Основная
группа включала 35 пациентов, которым в ходе лечения проводилась
энтероколоносорбция — специализированная процедура, направленная на
сорбцию токсических веществ в кишечнике. Контрольная группа состояла из 41
пациента, которые получали только традиционное лечение, не включающее в
себя процедуру энтероколоносорбции. Целью данного исследования было
определить, приносит ли добавление энтероколоносорбции дополнительную
пользу в процессе лечения по сравнению с традиционными методами.
В таблице 6.2.1.1 показаны характер и частота осложнений исследуемых
групп.
190
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025