Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
Перистальтика кишечника не проявлялась. При ректальном осмотре ампула
прямой кишки была пуста. Рентгенографическое исследование брюшной
полости показало наличие большого количества свободного газа в брюшной
полости, а также множественные горизонтальные уровни жидкости и
характерные арки толстой кишки. Эти симптомы и диагностические данные
указывали на сложность состояния пациента и необходимость срочного
медицинского вмешательства.
В процессе экстренной лапаротомии, проводимой на фоне активной
инфузионной терапии, в брюшной полости пациента было обнаружено 500 мл
прозрачного выпота с характерным запахом. Осмотр показал наличие опухоли
в нижней трети сигмовидной кишки, проникающей через серозную оболочку.
Расширенные приводящие отделы ободочной кишки были покрыты
фибриновыми пленками. Воспалительный процесс затронул восходящий отдел
ободочной кишки, к которому прилегали сальник и тонкая кишка.
В ходе операции, после трансназальной интубации тонкой кишки, была
выполнена субтотальная резекция толстой кишки вместе с удалением 1
метра подвздошной кишки и формированием плоской илеостомы. Резекция
была осуществлена на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки, а
культя прямой кишки была подшита к передней брюшной стенке рядом с
илеостомой. Брюшная полость после этого была тщательно осушена и
дренирована.
Гистологическое исследование подтвердило наличие циркулярной
язвенно-инфильтративной темноклеточной аденокарциномы в нижней
трети сигмовидной кишки, проникающей через все слои стенки кишки и
врастающей в брыжейку, с выраженным полиморфизмом и митозами клеток.
В регионарных лимфатических узлах метастазы не были обнаружены. В
восходящем отделе ободочной кишки и большом сальнике было выявлено
хроническое воспаление с фиброзом.
Послеоперационное течение оценивалось как среднетяжелое. С первых
https://t.me/medicina_free
101
дней после операции были применены калоприемники. Послеоперационная рана
зажила первичным натяжением, и на 23-й день пациент был выписан для
дальнейшего амбулаторного лечения в удовлетворительном состоянии.
Следующий клинический случай №2 описывает состояние пациентки Б.,
73 лет, которая была принята в клинику 18 января 2005 года с диагнозом
«острая кишечная непроходимость». Пациентка жаловалась на боли в
животе, особенно интенсивные в его нижних отделах, на тошноту, вздутие
живота и отсутствие стула в течение четырех дней. Она начала ощущать
проблемы со здоровьем около четырех месяцев назад, когда у нее начались
запоры. Ситуация обострилась 16 января 2005 года, когда на фоне
отсутствия стула у неё возникли резкие схваткообразные боли в животе,
прекратилось отхождение газов, а слабительные препараты оказались
неэффективными. За следующие двое суток состояние больной ухудшилось,
что привело к ее экстренной госпитализации.
Во время объективного осмотра и оценки клинических показателей,
состояние больной было оценено как тяжелое, с показателем SАРS в 9 баллов.
При осмотре привлекало внимание вздутый, напряженный и болезненный
живот во всех отделах, при этом перитонеальные симптомы были
отрицательны. Перистальтика кишечника была слабой, с выявлением шума
плеска. Ректальное исследование показало, что ампула прямой кишки пуста.
Обзорный рентген брюшной полости выявил горизонтальные уровни
жидкости в толстой и тонкой кишке, что свидетельствовало о серьезности
заболевания.
В ходе экстренной хирургической операции в брюшной полости
пациентки Б. было обнаружено небольшое количество серозной жидкости. В
верхней трети сигмовидной кишки находилась стенозирующая опухоль
размерами 5х5 см, проникшая через серозную оболочку. Выше этой опухоли
толстая кишка была значительно расширена, достигая в диаметре 12-14 см,
и на её протяжении были выявлены множественные разрывы серозной
оболочки поперечноободочной, восходящей и слепой кишок, размерами от 0,8
https://t.me/medicina_free
102
до 2,5 см. Подвздошная кишка не была растянута, а сигмовидная кишка ниже
опухоли оставалась нерастянутой.
Была выполнена субтотальная резекция толстой кишки и 15 см
подвздошной кишки, после чего сформирован илеосигмоанастомоз бок в бок с
использованием двухрядных узловых швов. Брюшная полость после операции
была тщательно осушена и дренирована.
Гистологическое исследование показало наличие циркулярной
стенозирующей высокодифференцированной аденокарциномы с участками
слизеобразования, проникающей через всю стенку кишки. Метастазы рака в
лимфатических узлах не были обнаружены.
Послеоперационный период прошел без осложнений. На четвертый день
после операции у пациентки началось отхождение газов. Послеоперационная
рана зажила первичным натяжением, и на 18-й день после операции
пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего
амбулаторного лечения.
Необходимо отметить, что абсолютным противопоказанием к завершению
https://t.me/medicina_free
субтотальной колэктомии с наложением прямого анастомоза является наличие
калового перитонита и расширение вышележащих отделов тонкой кишки,
вызванные несостоятельностью баугиниевой заслонки. В этих условиях риск
неудачного заживления швов анастомоза резко возрастает, и операцию следует
завершать с созданием концевой илеостомы.
Клинический пример №3 описывает случай пациента Е., 66 лет, который
был госпитализирован в клинику 28 марта 2011 года с диагнозом «острая
толстокишечная непроходимость». Пациент жаловался на непрекращающиеся
спастические боли по всему животу, общую слабость, задержку стула и газов.
Острое начало заболевания пришлось на 23 марта 2011 года, когда у него
возникли схваткообразные боли, распространяющиеся по всему животу,
прекратилось отхождение газов и стула. С течением времени боли становились
все более интенсивными и резкими, ухудшалось общее самочувствие, что
потребовало экстренной госпитализации пациента.
103
В ходе объективного осмотра и анализа клинических показателей,
https://t.me/medicina_free
состояние больного было оценено как тяжелое, с общей оценкой по шкале SАРS
в 10 баллов. Живот пациента был сильно вздут, напряжен и болезненный при
пальпации во всех его отделах, а также не участвовал в процессе дыхания. Были
обнаружены положительные перитонеальные симптомы. Перистальтика
кишечника не проявлялась, но слышался шум плеска. Ректальное исследование
показало, что ампула прямой кишки пуста. Обзорный рентген брюшной
полости выявил перераздутые газом петли толстой кишки с множественными
чашами Клойбера и одну раздутую петлю тонкой кишки с жидкостным
уровнем.
В ходе экстренной хирургической операции, начатой через полтора часа
после поступления пациента в клинику, в брюшной полости было обнаружено
незначительное количество геморрагической жидкости. В селезеночном изгибе
ободочной кишки была выявлена опухоль размерами 9,0х7,0х7,0 см, которая
вызывала сужение просвета кишки. Петли толстой кишки перед селезеночным
изгибом были сильно раздуты газом и жидким содержимым. Наблюдались
диастатические разрывы большого размера в серозной оболочке слепой и
поперечноободочной кишок.
В ходе операции была выполнена трансназальная интубация тонкой
кишки, а также интраоперационная декомпрессия толстой кишки через
удаляемый участок с использованием макрогола. После этого произведена
субтотальная резекция толстой кишки и 15 см подвздошной кишки, с
последующим формированием илеосигмоанастомоза бок в бок двухрядными
узловыми швами. Для завершения процедуры брюшная полость была осушена и
дренирована.
Гистологическое исследование опухоли, удаленной в ходе операции у
пациента Е., показало наличие стенозирующей умеренно дифференцированной
аденокарциномы, местами со склерозирующими изменениями. Опухоль
проникала в мышечный слой и характеризовалась плотной
лимфомакрофагальной инфильтрацией стромы, но была удалена в пределах
104
здоровой ткани. В краях резекции были замечены отек, гиперемия и
https://t.me/medicina_free
воспалительная инфильтрация. В регионарных лимфатических узлах
метастазы рака не были обнаружены. Кроме того, множественные полипы
слизистой оболочки, удаленные от основной опухоли, представляли собой
тубулярно-ворсинчатые аденомы с умеренной дисплазией эпителия.
Послеоперационный период для пациента оказался тяжелым. На вторые
сутки после операции началось отхождение газов, и в животе стали
выслушиваться единичные кишечные шумы. Однако на третий день из нижней
части послеоперационной раны начало выделяться гнойное отделяемое, и у
больного появилась лихорадка. На шестые сутки после операции, несмотря на
активную инфузионную антибактериальную терапию, состояние больного
ухудшилось, появились признаки перитонита.
3 апреля 2011 года была проведена релапаротомия. В брюшной полости
пациента Е. обнаружено 300 мл калового содержимого с характерным запахом.
Обнаружен дефект размером 1,5 см на передней стенке илеосигмоанастомоза,
через который просачивалось кишечное содержимое. В результате была
выполнена повторная резекция анастомоза. Дистальный отдел сигмовидной
кишки был зашит наглухо, и сформирована новая илеостома. Брюшная полость
была тщательно промыта, санирована и дренирована.
Послеоперационный период оказался крайне тяжелым. Илеостома начала
функционировать на второй день после операции, однако состояние пациента
ухудшалось из-за развития перитонита, пневмонии и полиорганной
недостаточности. Несмотря на все усилия медицинского персонала и
интенсивную терапию, пациент скончался на 11-й день после повторного
хирургического вмешательства.
Согласно патологоанатомическому эпикризу, непосредственной причиной
смерти стал разлитой каловый перитонит, возникший в результате
несостоятельности швов анастомоза, а также осложнения в виде пневмонии.
4.4. Оперативные вмешательства паллиативного и симптоматического
характера при раке ободочной кишке, осложненным нарушением
105
кишечной проходимости
Операция
Больных
%
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с
низведением сигмовидной
1
0,7
Резекция прямой кишки
2
1,4
Резекция сигмовидной кишки
5
3,6
Операция типа Гартмана
6
4,4
Левосторонняя гемиколэктомия
1
0,7
Резекция поперечной ободочной кишки
1
0,7
Правосторонняя гемиколэктомия
4
2,9
Колостомия
87
63,1
Илеотрансверзоанастомоз
19
13,8
Трансверзосигмоанастомоз
3
2,2
Лапаротомия
9
6,5
Всего
138
100
https://t.me/medicina_free
При неоперабильности патологического процесса в ободочной кишке, с
вовлечением и прорастанием в окружающие органы и ткани, с множественным
метастазированием, отсутствие возможности провести хирургические операции,
условно-радикального или радикального характера, в стационаре за
исследуемый период выполнены специализированные оперативные
вмешательства, устраняющие препятствия толстокишечной непроходимости и
ее осложнений (Раlliаtivе аnd symрtоmаtiс operations) у 138 больных (21,2%) (таб.
4.4.1).
Таблица 4.4.1. - Паллиативные и симптоматические операции при раке толстой
кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости
Больший процент данной группы 73 (52,9%) оперированы на фоне острой
кишечной непроходимости. Нарушение толстокишечной непроходимости в
106
стадии декомпенсации, сопровождающаяся, с вовлечением опухолевого
https://t.me/medicina_free
процесса толстой кишки в соседние органы и забрюшинное пространство с
явлениями интоксикации. В данной ситуации хирургическая операция у 63,1%
пациентов ограничились наложением колостомии.
Все пациенты при поступлении были обследованы в амбулаторнодианостическом отделении центра; им проводилась предоперационная
подготовка с обязательным дренированием желудка и интенсивная инфузионнодезинтоксикационная терапия. Из 47 пациентов в 6-ти случаях наложена
цекостома, у 41-го пациента сформирован двухствольный анус. Операции
выполнялись по стандартной методике: при цекостомии купол саесum
фиксировался к передней брюшной стенке; двухствольная колостома
формировалась на афферентной петле толстой кишки. Во всех случаях вскрытие
кишки производили в конце операции. В наших наблюдениях
послеоперационных осложнений со стороны колостомической раны не было.
Некоторые исследователи высказывают мнение о необходимости
ограничения объемов операции при тяжелом состоянии пациентов и предлагают
начинать с разгрузочной цекостомии в случае декомпенсированного нарушения
кишечной проходимости [18, 23], считая эту меру достаточной в таких случаях.
Однако большинство авторов считают цекостому менее эффективной
манипуляцией при острой кишечной непроходимости (ОКН) и предпочитают
использовать илеостому или трансверзостому [77, 138, 220]. Эти исследователи
обосновывают ограниченную декомпрессионную функцию цекостомы и
указывают на трудности, которые она может создать на следующих этапах
оперативного лечения опухоли ободочной кишки. Летальность после
цекостомии достигала 31%, в то время как наименьшие показатели летальности
были отмечены в группе с трансверзостомией - менее 13%. Проведено сравнение
различных вариантов стомии, и предпочтение было отдано формированию
стомы на приводящей петле возле обтурирующей опухоли [191].
В табл. 4.4.2 представлены данные о паллиативных и симптоматических
оперативных вмешательствах при НКР при опухолях толстой кишки, а также
107
послеоперационной летальности.
Таблица 4.4.2. - Ближайшие исходы паллиативных и симптоматических
операций при острой кишечной непроходимости
Вид вмешательства
Больных
Умерло
n % n
%
Операция Гартмана
6
8,2 0 0
Двуствольная колостома
41
56,3
5
12,2
Цекостома
6
8,2
2
33,3
Илеостома
2
2,7 0 0
Илеотрансверзоанастомоз
15
20,5
3
20,0
Трансверзосигмоанастомоз
3
4,1
2
66,6
Всего
73
100
12
16,4
https://t.me/medicina_free
Преобладающее число операций (56,3%) составило выведение колостомы,
на втором месте по частоте выполняемых вмешательств находился обходной
илеотрансверзоанастомоз (20,5%). Паллиативный характер носила операция
Гартмана при резектабельности первичной опухоли и наличии отдаленных
метастазов в 6 (8,2%).
В демонстрируемом рисунке 4.4.1 отражены недавние результаты
хирургических вмешательств с паллиативной и симптоматической целью при
различных локализациях рака толстой кишки.
Среди причин летальных исходов в 41,6% случаев стала полиорганная
недостаточность, в 25% явился продолжающийся перитонит, и в равной степени
по 16,7% составили сердечно-сосудистая недостаточность и ТЭЛА. В структуре
летальности данные причины всегда сочетаются друг с другом, что
характеризует высокий процент полиорганной недостаточности при
декомпенсированном НКП (Рисунок 4.4.2).
108
Рисунок 4.4.1 - Результаты паллиативных хирургических вмешательств
при острой кишечной непроходимости
Рисунок 4.4.2 - Причины смертности после паллиативных и
симптоматических операций у пациентов с декомпенсированным нарушением
проходимости кишечника
В таблице 4.4.3 представлены послеоперационные осложнения после
проведения паллиативных и симптоматических операций.
0
10
20
30
40
50
60
70
12,2
33,3
20
66,6
5
2
3
2
41
6
15
3
% летальности
Умерли
Абс.число
41,6
25
16,7
16,7
ПОН Перитонит Сосудистая недостаточность ТЭЛА
https://t.me/medicina_free
109
Таблица 4.4.3. – Основные осложнения в послеоперационном периоде в группе
пациентов, которым выполнены паллиативные и симптоматические
оперативные пособия
Осложнения
Больных
%
Несостоятельность швов анастомоза
3
2,2
Спаечная тонкокишечная непроходимость
7
5,1
Параколостомический абсцесс
2
1,4
Эвентрация
4
2,9
Нагноение послеоперационной раны
10
7,2
Всего
26
18,8
https://t.me/medicina_free
Проведенный анализ результатов ближайшего послеоперационного
периода в группе паллиативных и симптоматических операций, с учетом
осложнений и летальности, позволяет сделать вывод о том, что при
левосторонней локализации обтурирующей опухоли при острой кишечной
непроходимости наложение цекостомы не способно обеспечить адекватную
декомпрессию желудочно-кишечного тракта. Наилучшие результаты
продемонстрировала декомпрессионная колостомия, формируемая над
опухолевым образованием. В случае правосторонней локализации опухоли в
данной группе также отмечены хорошие результаты при использовании
илеотрансверзоанастомоза, который эффективно заменял цекостому.
Хирургическое выполнение трансверзосигмоанастомоза произведено у
4,1% пациентов, при этом постоперационная смертность составила 66,6%. (два
пациента из трех). Однако на небольшое количество наблюдений, отмечаем, что
обходной толстокишечный анастомоз в отличие от тонкотолстокишечного
повышает риск осложнений оперативного вмешательства, что описывается
рядом авторами и данными литературы [45].
Резюмируя, подчеркиваем что, если имеется стенозирующий просвет
кишки колоректальный рак, с целью декомпрессии не рекомендуем накладывать
колоколоанастомоз, так как разгрузка происходит в недостаточной мере и
110
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025