Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
одномоментные операции с формированием колостомы.
Таблица 4.2.2. - Ранние послеоперационные осложнения у больных с
компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной
https://t.me/medicina_free
В 2% случаев мы выполняли радикальные одномоментные резекции
прямой или сигмовидной кишки. Эти операции завершались созданием
межкишечного анастомоза и формированием разгрузочной колостомы, что
обеспечивало более эффективное управление состоянием пациентов и улучшало
их дальнейшее восстановление. Подобная тактика эффективна в отношении
профилактики ранних послеоперационных осложнений. В последующем
восстановительные операции, выполненные через 4-6 месяцев, в исполнении
были технически несложными.
При лечении множественного первичного рака ободочной кишки
потребовалось применение комбинированных хирургических подходов. Так, мы
использовали такие сочетанные оперативные вмешательства, как
правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с брюшноанальной резекцией
прямой кишки, а также с операцией Гартмана и резекцией прямой и сигмовидной
кишки. Эти сложные хирургические процедуры были необходимы для того,
чтобы адекватно управлять разнообразными и распространенными опухолями в
ободочной кишке.
В двух случаях, когда заболевание осложнялось субкомпенсированным
нарушением кишечной проходимости, мы выполнили субтотальную
колэктомию с созданием илеосигмоанастомоза. Этот подход позволил нам
эффективно устранить обширные поражения кишечника и восстановить его
функцию, что было критически важно для улучшения состояния и качества
жизни пациентов.
В таблицах 4.2.2 и 4.2.3 показаны ранние послеоперационные осложнения
и летальность.
91
проходимости
Осложнения
n
%
Несостоятельность швов анастомоза
3
2,1
Спаечная тонкокишечная непроходимость
2
1,4
Параколостомический абсцесс
1
0,7
Гнойный парапроктит
2
1,4
Кровотечение из острых язв желудка
1
0,7
Эвентрация
2
1,4
Нагноение послеоперационной раны
6
4,1
Острая задержка мочи
2
1,4
Всего
19
13,2
Таблица 4.2.3. - Послеоперационная летальность при компенсированном
и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости
Вид вмешательства
Больных
Умерло
n % Резекция ректо-сигмоидного отдела
35 0 0
Резекция прямой кишки
10 0 0
Резекция сигмовидной кишки
22 1 4,5
Резекция прямой и сигмовидной кишки
3 0 0
Операция типа Гартмана
15 1 6,7
Левосторонняя гемиколэктомия
17 2 11,8
Резекция поперечной ободочной кишки
5 0 0
Правосторонняя гемиколэктомия
32 1 3,1
Операции при первичномножественном раке толстой
кишки
6 0 0
Всего
145
5
3,4
https://t.me/medicina_free
92
Рисунок 4.2.1 - Количественная характеристика факторов, которые вызвали
летальные исходы у пациентов, страдающих от рака толстой кишки с
компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной
проходимости
В качестве клинического примера рассмотрим случай пациента Н., 67
лет, который был доставлен в стационар 25 декабря 2009 года. При
поступлении ему был поставлен предварительный диагноз «Подозрение на
рак ободочной кишки? Острая субкомпенсированная кишечная
проходимость». Пациент предъявлял жалобы на периодически возникающие
схваткообразные боли в правой части живота и наличие запоров. Его
экстренно госпитализировали через скорую помощь.
Вовремя физикального осмотра было установлено, что живот
пациента немного вздут, при пальпации мягкий и умеренно болезненный в
правых отделах, без признаков раздражения брюшины. Перистальтика
кишечника была усиленной. При ректальном осмотре ампула прямой кишки
оказалась пустой. Обзорная рентгенография брюшной полости выявила
наличие пневматоза толстой кишки. Ультразвуковое исследование брюшной
Сердчная
недостаточн…
Острый
инфaркт
миокарда
Перитонит
ТЭЛA
Пневмония
https://t.me/medicina_free
Причины послеоперационной летальности представлены на Рисунке 4.2.1.
Среди них сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, развившиаяся
на фоне сопутствующей патологии; перитонит на фоне несостоятельности швов
анастомоза, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии по одному случаю.
93
полости показало увеличение диаметра толстой кишки до 7,0 см, с
визуализацией гаустрации и пневматизации правых отделов толстой кишки.
Отдаленные метастазы и выпот в брюшной полости не были обнаружены.
Ирригоскопия выявила дефект наполнения в печеночном углу ободочной кишки
размерами 7,0х6,0 см с бугристыми контурами. Состояние пациента было
оценено как средней тяжести, по шкале SАРS он набрал 7 баллов. Нарушение
проходимости кишечника классифицировалось как субкомпенсированное.
28 декабря 2009 года, после соответствующей предоперационной
подготовки, была выполнена операция. В брюшной полости свободная
жидкость не обнаружена. В печеночном углу ободочной кишки была выявлена
опухоль, проникающая через все слои стенки кишки, однако приводящие
отделы ободочной кишки не были раздуты.
Была выполнена операция правосторонней гемиколэктомии с созданием
илеотрансверзоанастомоза методом "конец в бок" с использованием
двухрядных узловых швов. Однако на третьи сутки после операции состояние
пациента резко ухудшилось: появились острые боли в животе и проявились
симптомы раздражения брюшины. В результате, 30 декабря 2009 года, была
выполнена повторная операция - релапаротомия. Вовремя этого
хирургического вмешательства в брюшной полости было обнаружено 300 мл
геморрагического содержимого. Тонкая кишка имела черный цвет,
отсутствовала перистальтика, а пульсация брыжеечных артерий не
наблюдалась. К сожалению, пациент скончался на вторые сутки после
релапаротомии. Этот случай подчеркивает серьезность и сложность
лечения подобных состояний, а также риск возникновения осложнений даже
после первоначально успешно проведенных хирургических процедур.
4.3. Субтотальная колэктомия
https://t.me/medicina_free
Данный раздел нашего исследования мы посвятили вопросам показания и
техники выполнения субтотальной колэктомии при опухолях толстой кишки.
Объем резекции при субтотальной колэктомии (СТК) составляет не менее
94
двух третей ободочной кишки (без удаления прямой кишки).
Таблица 4.3.1. - Пол и возраст больных
Возраст
Мужчины
Женщины
Всего
39-59
14
15
29 (29,3%)
60-74
24
27
51 (51,5%)
75-90
9
10
19 (19,2%)
Всего
47 (47,5%)
52 (52,5%)
99 (100%)
https://t.me/medicina_free
Показанием к проведению субтотальной колэктомии по нашему
заключению, являлись при КРР, осложненного непроходимостью, деструкция
толстокишечной стенки на протяжении, без разлитого перитонита.
Микроперфорации, возникающие при расширении кишечника на фоне
острой кишечной непроходимости, обусловлены избыточным растяжением
стенки кишки над опухолью. Эти микроперфорации часто приводят к развитию
осложнения в виде калового перитонита. При наличии микроперфораций
возникает характерная клиническая картина: общее состояние больного
ухудшается, меняется характер болей – они становятся постоянными, живот
вздувается, перистальтика резко ослабевает или полностью прекращается,
выражены симптомы раздражения брюшины.
Интраоперационно определяется скопление гнойного выпота с примесью
кишечного содержимого с колибациллярным запахом, из дефекта кишечной
стенки выделяются кал и газ.
В наших наблюдениях 99 пациентов оперированы на фоне острой
кишечной непроходимости. Данные по больным представлены в табл. 4.3.1.
Из общего числа пациентов, проходивших лечение, мужчины составляли
47,5%, в то время как доля женщин была чуть выше и составила 52,5%. В среднем
возраст как мужчин, так и женщин составлял 64 года с небольшим стандартным
отклонением в 4 года.
Общее состояние здоровья всех пациентов было оценено как тяжелое. Это
95
подтверждается средней оценкой по шкале SАРS, которая составила 9 баллов с
Рисунок 4.3.2 - Количественная характеристика факторов, которые вызвали
летальные исходы у пациентов, страдающих от рака толстой кишки с
диастатическими разрывами серозной оболочки
25%
25%
50%
Пневмония
Сердечно-сосудистая
недостаточность
Несостоятельность
швов анастомоза.
Притонит
https://t.me/medicina_free
небольшим стандартным отклонением в 1 балл. Эта информация
свидетельствует о значительной тяжести состояний пациентов в момент оценки.
Операции предшествовала интенсивная подготовка в условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии. У 25 пациентов (25,2%) выполнена СТК с
наложением первичного анастомоза (илеосигмо - и илеоректоанастомоза). В
остальных случаях оперативное вмешательство выполнялось на фоне
терминальной стадии перитонита и заканчивалось формированием концевой
илеостомы. Послеоперационная летальность составила 14,1% (умерло 14 чел.).
Летальный исход в 50% случаев обусловлен перитонитом, вызванным
недостаточностью швов анастомоза, созданного в условиях ишемических
изменений в стенке кишки, обусловленных расширением супрастенотических
отделов соlоn. (см. Рисунок 4.3.2).
Субтотальная колектомия выполняется по следующей методике.
Выполняется срединно-срединная лапаротомия. При ревизии подтверждают
96
наличие опухоли левых отделов толстой кишки, а также наличие нарушения
https://t.me/medicina_free
кишечной проходимости, микроперфорации супрастонотических отделов
толстой кишки. Выполняется мобилизация пораженного отдела ободочной
кишки.
Доступ может быть расширен кверху и книзу по необходимости. В
большинстве проведенных нами хирургических процедур мы старались избегать
удлинения хирургического разреза. Этот подход позволял сократить травматизм
операционного поля и способствовал более быстрому выздоровлению пациентов
после операции, уменьшая риск инфекционных осложнений и ускоряя процесс
заживления. В определенных случаях, особенно у пациентов с избыточной
массой тела, мы расширяли хирургический доступ, удлиняя разрез в
направлении к центру левой реберной дуги. Этот подход значительно упрощал
мобилизацию селезеночного угла ободочной кишки, облегчая хирургический
доступ и манипуляции. Для удобства и безопасности, содержимое брюшной
полости удалялось с помощью электроотсоса.
При острой кишечной непроходимости приводящие отделы кишечника
часто оказывались сильно расширенными, иногда превышая 8,0 см в диаметре, и
были наполнены жидкими каловыми массами и газами. Очень важным было
избегать грубых манипуляций с кишечником, поскольку это могло привести к
его разрыву и выходу содержимого в брюшную полость, что значительно
увеличивало риск серьезных осложнений. Границы резекции определялись в
зависимости от расположения опухоли и необходимости перевязки основных
артерий для обеспечения эффективного удаления опухоли и минимизации
кровопотери. При необходимости перевязки а. соliса sinistrа у самого устья, то
граница резекции сигмовидной кишки находится между проксимальной и
средней третью ее. При выполнении хирургической процедуры, включающей
перевязку устья нижней брыжеечной артерии (а. mеsеntеriса infеriоr) и левой
ветви правой ободочной артерии (а. соliса dехtrа), происходит нарушение
кровоснабжения всей сигмовидной кишки. В результате этого, нижняя граница
хирургического препарата должна располагаться на уровне верхней трети
97
прямой кишки, что демонстрируется на рисунке 4.3.3.
https://t.me/medicina_free
В случаях острой кишечной непроходимости особенностью
хирургического вмешательства является то, что после перевязки
соответствующих сосудов, первоочередной задачей становится мобилизация
пораженного дистального участка кишки, содержащего опухоль. Этот подход
позволяет эффективно устранить источник непроходимости и минимизировать
риск осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения и
распространением опухолевого процесса.
Рисунок 4.3.3 - Мобилизация соlоn, дистальная часть
Затем мы продолжали процедуру, прошивая кишку на расстоянии 7,0-8,0
см дистальнее от опухоли, после чего осуществляли её пересечение. Культя
кишки ушивалась двухрядным узловым швом и затем фиксировалась к передней
брюшной стенке вблизи формируемой илеостомы, расположенной в левой
подвздошной области. В некоторых случаях мы выводили наружу обе кишки
одновременно.
Следующим шагом операции была интраоперационная декомпрессия
толстой кишки, которая проводилась через удаляемый участок кишки согласно
98
методике, описанной далее в 5-й главе. Этот этап позволял эффективно
https://t.me/medicina_free
устранить избыточное давление и содержимое в кишечнике, что являлось
важным аспектом в предотвращении послеоперационных осложнений и
ускорении восстановления пациента.
При видимой перфорации прободные отверстия ушивались для
профилактики вторичного инфицирования брюшной полости. Во время
операции, параллельно с процессом промывания кишки, осуществлялась её
мобилизация, начиная от левой половины толстой кишки и продвигаясь к
последней петле подвздошной кишки. Процесс опорожнения кишечника
значительно облегчал мобилизацию, делая её менее сложной и снижая риск
возможных осложнений.
С помощью этих манипуляций удавалось эффективно освободить
переполненные приводящие отделы кишечника от содержимого через
удаляемую часть. Это достигалось за счет использования физиологических и
антисептических растворов для промывания просвета кишки. В результате,
напряжение в стенке кишки уменьшалось, диаметр её существенно сокращался,
а кровоснабжение улучшалось.
Тонкая кишка обрабатывалась путём прошивания и пересечения на
расстоянии примерно 15,0-20,0 см от илеоцекального угла. Эти действия были
направлены на обеспечение максимально возможного сохранения
функциональности кишечника и уменьшения риска послеоперационных
осложнений. Удаляли резецированный участок. Затем чаще в левой
подвздошной области формировалась одноствольная илеостома (плоская или
хоботковая).
В случаях, когда при осмотре брюшной полости не обнаруживались явные
признаки перитонита, а был только прозрачный выпот без присутствия
кишечного содержимого, мы обычно прибегали к выполнению субтотальной
колэктомии. После удаления большей части толстой кишки, создавался
первичный илеосигмо - или илеоректоанастомоз для восстановления кишечного
тракта.
99
Однако в ситуациях, когда в брюшной полости присутствовал гнойный
Клиническая ситуация №1 представляет собой случай пациента М., 68
лет, который был госпитализирован в клинику 7 июня 2008 года с
предварительным диагнозом «острая кишечная непроходимость». На момент
проведения первичного осмотра он предъявлял жалобы на схваткообразные
боли, охватывающие весь живот, на тошноту, рвоту и вздутие живота.
Острое начало заболевания пришлось на 4 июня 2008 года, когда у пациента
внезапно возникли схваткообразные боли в нижних отделах живота,
прекратилось отхождение газов и не было стула. Больной занимался
самолечением (сделал очистительную клизму) с временным эффектом.
Однако 7.06.2008 самочувствие ухудшилось, боли усилились. Доставлен
бригадой СМП.
Во время проведения объективного осмотра и анализа клинических
данных, состояние пациента М. было оценено как серьезное и крайне
тяжелое, с общей оценкой по шкале SАРS, составляющей 8 баллов. Наиболее
заметными признаками во время осмотра являлось вздутие живота, его
мягкость и повсеместная болезненность при пальпации, а также наличие
положительных перитонеальных симптомов. При перкуссии был обнаружен
тимпанит и затухание звука в нижних областях живота, в то время как
печеночная тупость не была выявлена, и слышался характерный шум плеска.
https://t.me/medicina_free
выпот и кишечное содержимое, а также наблюдалось расширение вышележащих
отделов тонкой кишки, подход был другим. В этих случаях мы накладывали
илеостому, чтобы обеспечить адекватный дренаж и изоляцию кишечного тракта,
и ушивали дистальный отдел толстой кишки наглухо. Это позволяло уменьшить
риск распространения инфекции и обеспечивало лучшее восстановление
пациентов после операции. Ближайшие результаты при этом были лучше.
Восстановительный этап непрерывности желудочнокишечного тракта (РВО) с
наложением илеосигмо - или илеоректоанастомоза, выполняли не менее через 6
месяцев, считая, что лучший период для восстановления организма после
воспалительных процессов в брюшной полости.
100
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025