Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
выполнить первичную резекцию в экстренных случаях, улучшая шансы на успех
https://t.me/medicina_free
операции и сокращая время восстановления пациента. Кроме того,
использование ДСТТ анастомоза способствует более быстрой социальной и
трудовой реабилитации пациентов, так как он позволяет проводить ранние
реконструктивные операции методом внебрюшинного доступа, который
является менее инвазивным и способствует скорейшему восстановлению
функций и возвращению пациентов к нормальной жизни.
В условиях схожих случаев онкологического поражения толстой кишки и
аналогичных объемах радикальных и условно радикальных операций на левой
половине ободочной кишки, было отмечено, что в группе пациентов,
прооперированных по методу Гартмана, послеоперационная смертность
достигла значительного уровня в 42,8%. Это обусловлено, в основном, более
старшим возрастом пациентов в данной группе и осложнениями, связанными с
декомпенсацией сопутствующих заболеваний как до, так и после операции.
Исследование также показало, что только около 70% пациентов,
прошедших операции по методу Гартмана, смогли перейти к заключительному
этапу хирургического лечения. Этот процесс занимал в среднем в пять раз
больше времени, чем у пациентов из основной группы, что подчеркивает
относительно низкую эффективность и высокий риск такого типа
хирургического вмешательства, особенно для пожилых пациентов с
сопутствующими заболеваниями.
Критерии для проведения одномоментных радикальных или условно
радикальных (УР) операций на левой половине ободочной кишки в случаях
ОНКП были расширены. Теперь, помимо требования отсутствия множественных
отдаленных метастазов и канцероматоза, включены возрастные ограничения
(пациенты не старше 70 лет) и условие компенсации или субкомпенсации
серьезных сопутствующих заболеваний.
Анализируя результаты лечения пациентов, перенесших различные виды
радикальных и УР операций из-за онкологических заболеваний левой половины
ободочной кишки, было выявлено, что одномоментное оперативное лечение с
251
использованием резекции ободочной кишки и с наложением декомпрессионно-
https://t.me/medicina_free
стомального толсто-толстокишечного анастомоза может быть рекомендовано к
более широкому применению в клинической практике, особенно в учреждениях,
оказывающих экстренную хирургическую помощь. Это подчеркивает
эффективность данного подхода в лечении онкологических заболеваний в
специфических обстоятельствах и для определенной категории пациентов.
252
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
https://t.me/medicina_free
В Кыргызстане в последние десятилетия наблюдается устойчивый рост
заболеваемости и смертности от колоректального рака, занимая за последнее
десятилетие третье место в структуре онкологической заболеваемости населения
Кыргызской Республики.
Колоректальный рак является четвертой в списке наиболее
распространенных причин смерти в онкологии. Несмотря на неоднородные
тенденции в показателях заболеваемости, ожидается, что число смертей во всех
странах возрастет от рака толстой кишки на 60,0% до 2035 года, соответственно,
из-за роста населения и старения. Не смотря на довольно развитые методы
выявления онкологической патологии кишечника, большая половина пациентов
с колоректальным раком госпитализируется в экстренном порядке в
общехирургические стационары по поводу нарушений кишечной проходимости,
предсказать развитие которой не всегда представляется возможным.
Многие исследователи подтверждают, что плановое хирургическое
вмешательство не только улучшает качество и продолжительность жизни
пациентов, но также сопровождается значительно более низкой
послеоперационной летальностью, чем при экстренных операциях. Для
осложненных случаев кишечной непроходимости этот разрыв в пользу плановой
операции становится еще более заметным.
Подводя итоги, были включены несколько задач по выработке
оптимальной тактике по ведению больного, поступающего в хирургический
стационар с толстокишечной непроходимости по поводу колоректального рака,
а также усовершенствовать и оптимизировать тактику оперативного
вмешательства, для снижения послеоперационной летальности, повысить
эффективность лечения за счет совершенствования методик ликвидации
эндогенного токсикоза, неизбежно ухудшающие течение кишечной
непроходимости у пациентов с раком ободочной кишки.
253
В исследовании принял участие 651 пациент, у которых имелось
https://t.me/medicina_free
нарушение кишечной проходимости, обусловленное злокачественными
новообразованиями толстой кишки. Все данные (согласно критериям отбора,
включены пациенты только с толстокишечной непроходимостью,
обусловленной колоректальным раком) собраны на базе Национального
хирургического центра Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
в 15-летний период - с 2006 по 2020 год. В наши задачи не входило
прослеживание отдаленных результатов и выживаемость пациентов в сроки
позднее одного года после оперативного вмешательства по экстренным
показаниям.
Было замечено, что в исследовательских группах преобладали женщины,
составляя 62,1% (404 человека), в то время как мужчин было 37,9% (247
человек). Также было обнаружено снижение среднего возраста пациентов, что
составило 64±1 год (для мужчин - 63±1 год, для женщин - 64±1 год), что является
статистически значимым (р<0,05).
Среди пациентов в исследовательских группах также выявлено
преобладание коморбидных заболеваний, таких как заболевания сердечнососудистой системы (64%) и дыхательной системы (42%). Была также выявлена
серьезная патология, такая как пневмония, которая ухудшала течение основного
заболевания и послеоперационный период. Нарушения нервно-психической
деятельности наболюдали у 22% пациентов. Задержка мочеиспускания у
пациентов мужчин осложнило течение болезни в 6,3% случаев.
Анализируя случаи рака ободочной кишки среди госпитализированных
пациентов, можно отметить различное распределение в зависимости от уровня
нарушения проходимости кишечника. Пациенты с компенсированным
состоянием, когда проходимость кишечника была частично сохранена,
составляли 21,6% от общего числа. Те, кто находился в субкомпенсированной
стадии, где проходимость была уже более серьезно нарушена, представляли
20,8%. Однако большинство пациентов, а именно 57,6%, находились в
декомпенсированной стадии, характеризующейся критическим уровнем
254
нарушения проходимости. Это подчеркивает, что большая часть пациентов,
https://t.me/medicina_free
нуждающихся в экстренной госпитализации из-за рака ободочной кишки,
страдали от острой патологии, свидетельствуя о высокой частоте серьезных
случаев в данной категории.
По анатомической локализации, больший процент (64%) составили
ректосигмоидный и сигмоидный отделы (дистальные отдела ЛОК), 13% - с
локацией в поперечной ободочной кишке, удельный вес локализации в слепой,
восходящей и нисходящей кишках составил почти равные показатели - 7,7; 7 и
6%.
Ожидаемо, что при микроскопическом исследовании макропрепаратов
получены необнадеживающие результаты. Так, IV стадия онкологической
патологии выявлена у 57%, III – у 33,5%, II – у 15,3%, и наиболее редко
обнаруживали I стадию опухолевого процесса (2,5%).
По техническим особенностям хирургического вмешательства у пациентов
наиболее тяжелой прогностически группы с декомпенсированными формами
нарушения толстокишечной проходимости нами отмечено, что мы можем
разделить их на две группы. Так, у 25 больных применен декомпрессионностомальный толсто-толстокишечный анастомоз (техника, применяемая в нашем
учреждении с 80-х годов ХХ века и постоянно совершенствующаяся). В качестве
сравнения с целью контроля были выбраны 49 больных, которым была
выполнено формирование колостомы.
При проведении радикальных или условно радикальных операций по
поводу острой опухолевой непроходимости кишечника на левой стороне
ободочной кишки, наиболее предпочтительным является завершение операции с
формированием декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного
анастомоза. Такой подход обоснован несколькими ключевыми факторами. Вопервых, декомпрессионно-стомальный толсто-толстокишечный анастомоз
обеспечивает эффективную разгрузку проксимальных отделов толстой кишки,
что важно для предотвращения дополнительных осложнений. Во-вторых,
отсутствие случаев несостоятельности швов на таком анастомозе указывает на
255
его надежность и безопасность. Наконец, реконструктивный этап операции с
https://t.me/medicina_free
использованием декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного
анастомоза считается безопасным для жизни пациента, что делает этот метод
предпочтительным в сложных ситуациях острой опухолевой непроходимости.
В группе исследования выполнялись три типа оперативного пособия резекция селезеночного угла, левосторонняя гемиколэктомия и резекция
сигмовидной кишки.
При создании декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного
анастомоза мы придерживались следующего:
1) мобилизация концевых отрезков кишки перед формированием
анастомоза должна быть достаточной (без натяжения);
2) необходимо обязательное симметричное сопоставление тений
анастомозируемых отделов ободочной кишки;
3) стенки кишки освобождают от жировых привесок не более 1,0 см от
свободного края;
4) используется двухрядный узловой шов или однорядный
подслизисто-серозно-мышечный шов, с захватом подслизистого слоя до 1,5 см
(ориентируясь на состояние кишечной стенки), без прокалывания слизистой
оболочки. Расстояние между швами не менее 5 мм;
5) применяют синтетические нити на атравматической игле (viсril,
nеvосril, mахоn) 4/0 - 5/0;
6) Проведение антибиотикопрофилактики вовремя и после операции
включает в себя применение цефалоспоринов II-III поколения в комбинации с
метронидазолом. Эта мера направлена на предупреждение инфекционных
осложнений, которые могут возникнуть в результате хирургического
вмешательства.Цефалоспорины были выбраны за свою высокую эффективность
в борьбе с широким спектром бактериальных инфекций. Они успешно
справляются с разными видами бактерий, что делает их хорошим выбором для
профилактики послеоперационных инфекций. Дополнительное использование
антимикробных препаратов обеспечивает защиту от анаэробных бактерий,
256
которые могут быть также причиной инфекций в послеоперационном периоде.
https://t.me/medicina_free
С начала вторых суток после операции активизировалась моторная
функция кишечника. Этот этап восстановления очень важен, так как
послеоперационный парез кишечника часто встречается и может замедлить
процесс выздоровления пациента. Для этого применяются ганглиоблокаторы
(для уменьшения нервной стимуляции кишечника), перидуральная анестезия
(как средство уменьшения боли и спазмов), а также вазелиновое и растительное
масла, которые способствуют мягкому прохождению каловых масс.
Инфузионная терапия также играет важную роль, поддерживая гидратацию и
баланс электролитов, что необходимо для нормальной работы кишечника и
общего восстановления организма после операции.
Нами подробно изложены технические аспекты создания декомпрессионностомального толсто-толстокишечного анастомоза после хирургических
вмешательств при колоректальном раке. Считаем важным правильно
организовать декомпрессионные процедуры, направленные на подготовку
кишечника к последующим хирургическим манипуляциям, учитывая
особенности выполнения операций. При проведении резекции сигмовидной
кишки или левосторонней гемиколэктомии соблюдались основные принципы
резекции и антирезекции - резекция проводилась на расстоянии не менее 5,0 см
ниже опухоли, с отступом не менее 25,0 см от её верхнего края.
Время, необходимое для формирования декомпрессионно-стомального
толсто-толстокишечного анастомоза в ходе хирургических операций, в среднем
составляло 25,4 минуты с вариацией в пределах 5,7 минут. Это указывает на
относительную оперативность данного этапа процедуры. Кроме того, при
сравнении продолжительности реконструктивного этапа операций в основной
группе с другими группами или методиками, среднее время в основной группе
было значительно меньше. Это может свидетельствовать о более эффективной
организации хирургического процесса или о преимуществах используемых
методик и техник в данной группе, что в свою очередь способствует ускорению
восстановления пациентов и сокращению времени их пребывания в
257
медицинском учреждении.
https://t.me/medicina_free
В исследовании сравнивались средние сроки выполнения
реконструктивного этапа операций между основной и контрольной группами. В
основной группе средний срок составил 2,6 месяца с вариацией в 0,94 месяца. В
контрольной группе этот период был значительно дольше — 9,2 месяца с
отклонением в 8,6 месяцев, что свидетельствует о статистически значимом
различии (р<0,001).
Что касается успешности хирургической реабилитации, в контрольной
группе, где операции выполнялись по типу Гартмана, успешное восстановление
после хирургического вмешательства было достигнуто у 67,9% пациентов.
Напротив, в основной группе успешная реабилитация была достигнута во всех
случаях (100%).
В контексте осложнений после хирургических вмешательств, после
закрытия стомы с использованием декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза было выявлено всего одно осложнение в виде
нагноения раны. В контрольной группе, где проводились операции по типу
Гартмана, было зафиксировано значительно больше осложнений: 4 случая
(21,1%) гнойно-септических осложнений.
Что касается летальности, в контрольной группе она составила 5,3%, что
означает смерть одного пациента. Эти данные подчеркивают преимущества
использования декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного
анастомоза и более эффективные результаты в основной группе по сравнению с
контрольной.
В рамках исследования по хирургической реабилитации пациентов после
операций на ободочной кишке, было установлено, что успешное восстановление
было достигнуто во всех случаях (100%) в основной группе. Кроме того,
количество осложнений после закрытия стомы с использованием
декомпрессионно-стомального толсто-толстокишечного анастомоза было в пять
раз меньше, чем в контрольной группе. Это указывает на высокую
эффективность и безопасность метода декомпрессионно-стомального толсто-
258
толстокишечного анастомоза.
https://t.me/medicina_free
В контрольной группе летальность составила 5,3%, в то время как в
основной группе летальных исходов не было зарегистрировано. Это
значительное различие подчеркивает преимущества выбранного подхода в
основной группе с точки зрения уменьшения риска смертности.
Отдельно стоит упомянуть о методике восстановительно-реконструктивной
операции после резекции ободочной кишки по типу Гартмана. Использование
фиксирующих швов при формировании ДСТТ анастомоза обеспечивает
дополнительную безопасность. Ободочная кишка в зоне анастомоза фиксируется
к передней брюшной стенке, что предотвращает её "проваливание" в брюшную
полость и уменьшает риск инфицирования брюшной полости. Эта методика
значительно увеличивает безопасность реконструктивной операции, помогая
предотвратить развитие послеоперационного перитонита.
Один из ключевых этапов в профилактике послеоперационных
осложнений включал в себя временную ретроградную интубацию, которая
использовалась для тщательного промывания ободочной кишки в
послеоперационный период. В течение первых двух суток после операции, через
эту интубационную трубку осуществлялся лаваж кишечника.
Процесс лаважа проходил следующим образом: через меньший канал трубки
вводился специализированный диализный раствор. Этот раствор обеспечивал
эффективное очищение внутренней поверхности кишечника от возможных
загрязнений и остатков каловых масс, что является важным аспектом в
предотвращении инфекционных осложнений. Затем, через более широкий канал
трубки, осуществлялся пассивный отток промывных жидкостей из кишечника.
Этот метод позволял эффективно удалять отработанный раствор и обеспечивать
чистоту в области оперативного вмешательства, тем самым снижая риск
развития послеоперационных осложнений.
При фиксации кишечника на этапе формирования стомы ДСТТ анастомоза
использовали фиксацию отдельными узловыми швами провизорными нитями.
Дополнительно накладывались фиксирующие узловые швы со стороны
259
брюшной полости (удостоверение на рационализаторское предложение № 783 от
https://t.me/medicina_free
26.12.2014 г., выданное НХЦ им. М.М. Мамакеева).
На этом же этапе проводились важные профилактические манипуляции
для предотвращения развития послеоперационной кишечной непроходимости.
Одним из ключевых действий было подшивание приводящего отрезка
ободочной кишки к париетальной брюшине. Эта мера направлена на устранение
карманов или изгибов в кишке, которые могут способствовать образованию
непроходимости.
Также, завершая операцию, восстанавливалась париетальная брюшина
левого бокового канала. Этот шаг важен для обеспечения нормального
анатомического положения кишечника и других органов брюшной полости.
Восстановление париетальной брюшины способствует минимизации риска
адгезивной болезни, которая может привести к кишечной непроходимости.
В целом, эти процедуры являются частью комплексного подхода к уменьшению
риска послеоперационных осложнений, в частности, кишечной непроходимости,
что значительно улучшает общие итоги исхода операции и способствует более
быстрому восстановлению пациентов.
Важно отметить, что мы провели детальное изучение особенностей
симптоматики при различных формах нарушения проходимости кишечника при
раке ободочной кишки.
Клиническая картина нарушения кишечной проходимости, вызванного
раком толстого кишечника, характеризуется разнообразными симптомами.
Наиболее часто встречающимися являются задержка стула и газов,
зарегистрированная у 44% пациентов. Это состояние указывает на затруднение
или прекращение прохождения содержимого кишечника.
Боли в животе, ощущаемые 31% больными, также являются
распространенным симптомом, указывающим на нарушение кишечной
проходимости. Вздутие живота, отмеченное у 21% пациентов, является другим
частым признаком, свидетельствующим о накоплении газов и жидкостей в
кишечнике.
260
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025