Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
Кроме того, у некоторых пациентов наблюдались менее частые симптомы,
https://t.me/medicina_free
такие как тошнота и рвота, наличие патологических выделений из прямой кишки
и ощущение пальпируемой опухоли в животе. Во время обследования у 7%
больных были выявлены «шум плеска» и перитонеальные симптомы, что может
указывать на наличие жидкости в брюшной полости.
Среди редких проявлений были замечены снижение массы тела и
повышение температуры тела, что может быть признаком системного
воспаления или прогрессирования заболевания. Эти данные подчеркивают
разнообразие клинической картины при раке толстого кишечника и важность
всесторонней диагностики для точного определения степени и места нарушения
кишечной проходимости.
Основным методом диагностики колоректального рака является
рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография, проведенная в
срочном порядке, часто позволяет подтвердить наличие толстокишечной
непроходимости и не требует дополнительных процедур, таких как контрастная
рентгенография или ректороманоскопия.
Ультразвуковое исследование при кишечной непроходимости имеет
основное значение при определении диаметра препятствия, что позволяет
установить уровень нарушения проходимости. Однако его наибольшую
ценность оно приобретает при оценке распространенности опухолевого
процесса, включая обнаружение метастазов в печени, лимфатических узлах,
выявление роста опухоли в ретроперитонеальном пространстве и определение
наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Нарушение кишечной проходимости в стадии декомпенсации составили
57,6% (375 чел.). Субкомпенсированная толстокишечная непроходимость 20,7% (135 чел.), небольшой рост на 0,9% больных с компенсированной стадией.
Помимо стандартных общеклинических, биохимических обследований, в
диагностическую схему включены инструментальные методы –
рентгенологический и эхоморфометрический.
261
При анализе групп использовалась классификация SАРS. Выявлено, что
https://t.me/medicina_free
степень нарушения проходимости кишечника определяется степенью сужения
просвета, и в меньшей степени стадией опухолевого процесса.
Для статистической обработки данных использовались специально
разработанные карты обследования, которые позволили систематизировать
информацию, полученную в ходе клинического обследования и дополнительных
методов исследования. Далее на основе этих карт были созданы электронные
таблицы для анализа данных.
В небольшой группе пациентов (32,3%), у которых наблюдались не столь
выраженные нарушения проходимости, как в группе с декомпенсированными
проявлениями ОКН, мы выполнили ряд радикальных и УР вмешательств. Здесь
прогнозируемо, снижались риски операции за счет возможности фактически
полноценной подготовки как самого больного (восполнение водноэлектролитного баланса, компенсация коморбидных состояний), так и
кишечника. Разработанный нами алгоритм медикаментозной подготовки
пациентов с заболеваниями кишечника имеет классическую основу. Мы
применяли комбинирование препаратов, обладающих спазмолитическим и
лаксативным эффектами, в течение нескольких суток, при условии улучшения
состояния больного. Этот подход также позволял провести сорбционную
процедуру и подготовить пациента к плановому хирургическому вмешательству.
Правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомии преобладали в данной
группе пациентов. На колостомию выходили в 15-ти случаях, когда имелось
подозрение на прорастание опухоли в соседние органы либо расширение толстой
кишки превышало допустимые размеры (менее 8,0 см).
Ранние послеоперационные осложнения, которые были выявлены у
пациентов данной группы, составили 13,2%. Самой частой осложнением было
нагноение послеоперационной раны, которое проявилось в 4,1% случаев.
Из 145 пациентов умерло 5 (3,5%), из них двое после операции
левосторонняя гемиколэктомия. Причинами явились полиорганная
недостаточность, развившаяся на фоне сопутствующей патологии;
262
несостоятельность швов анастомоза и перитонит, пневмония.
https://t.me/medicina_free
Из 138 больных в группе паллиативных и симптоматических оперативных
вмешательств, 73 (52,9%) оперированы на фоне острой кишечной
непроходимости. Выраженная декомпенсация кишечной проходимости,
сопровождающаяся интоксикационным синдромом, обычно сопровождала
массивное поражение толстой кишки злокачественным новообразованием.
Подобная находка вынудила нас у 64,4% больных ограничиться колостомией.
Преобладающее число операций (56,3%) составило выведение колостомы,
на втором месте по частоте выполняемых вмешательств находится
илеотрансверзоанастомоз (20,5%). Паллиативный характер носила операция
Гартмана при резектабельности первичной опухоли и наличии отдаленных
метастазов в 6 (8,2%).
Среди причин летальных исходов в 41,6% случаев стала полиорганная
недостаточность, в 25% явился продолжающийся перитонит, и в равной степени
по 16,7% составили сердечно-сосудистая недостаточность и ТЭЛА. В структуре
летальности данные причины всегда сочетаются друг с другом, что
характеризует высокий процент полиорганной недостаточности при
декомпенсированном НКП.
При обнаружении диастатических микроперфораций в
супрастенотических отделах толстой кишки, когда нет признаков
распространения опухоли, рекомендуется провести субтотальную колэктомию.
Это хирургическое вмешательство включает в себя удаление значительной части
толстой кишки и считается целесообразным в таких случаях.
Если при этом отсутствуют выраженные признаки перитонита, выпот в
брюшной полости незначителен и кишечного содержимого нет, то проводится
субтотальная колэктомия с формированием илеосигмо- или
илеоректоанастомоза. Это означает соединение оставшейся части толстой кишки
либо с подвздошной, либо с прямой кишкой.
В случаях, когда в брюшной полости обнаруживается гнойный выпот или
кишечное содержимое, а также при эктазии тонкой кишки, возникающей в
263
результате вовлечения её в патологический процесс, предпочтительным
https://t.me/medicina_free
вариантом является завершение операции с формированием илеостомы и
зашиванием дистального отдела толстой кишки. Илеостома — это
хирургическое создание искусственного выхода для тонкой кишки на переднюю
стенку живота.
Последующий этап лечения включает восстановление непрерывности
кишечника, что обычно производится не менее через 6 месяцев после первичной
операции. В ходе этой процедуры создается илеосигмо- или илеоректоанастомоз,
восстанавливая тем самым нормальное функционирование кишечника. Это
позволяет улучшить качество жизни пациента и минимизировать долгосрочные
последствия хирургического вмешательства.
Анализ результатов ближайшего послеоперационного периода в группе,
где проводились паллиативные и симптоматические операции, показал, что при
локализации обтурирующей опухоли в левой части ободочной кишки при
острых наружных непроходимостях не всегда возможно достичь адекватной
декомпрессии желудочно-кишечного тракта с помощью цекостомии. Лучшими
результатами отличилась декомпрессионная «ближняя» колостомия,
формируемая над опухолевым образованием. Хорошими результатами при
правосторонней локализации опухоли в данной группе отличился
илеотрансверзоанастомоз, который заменил цекостомию.
Проекционная колостомия основывается на анатомических ориентирах на
передней брюшной стенке.
При выборе участка ободочной кишки для создания колостомы важным
критерием является местоположение опухоли. Это обусловлено стремлением к
тому, чтобы стома была сформирована как можно ближе к области, где опухоль
вызывает непроходимость или закупорку кишечника. Такой подход помогает
минимизировать дистальное накопление кишечного содержимого и облегчает
контроль за его выводом из организма.
Формирование колостомы в непосредственной близости к месту обтурации
обеспечивает более эффективное облегчение симптомов, связанных с
264
непроходимостью кишечника, и предотвращает дальнейшее расширение или
https://t.me/medicina_free
повреждение здоровых участков кишечника. Это также может уменьшить риск
развития осложнений, таких как перфорация кишечника или тяжелый
инфекционный процесс.
В целом, такой подход в выборе места для колостомы позволяет
адаптировать хирургическое вмешательство к индивидуальным особенностям
заболевания у каждого пациента, обеспечивая наилучшие возможные условия
для их восстановления и улучшения качества жизни. Разработана удобная
таблица, ориентирующая хирурга во время операции при выполнении
колостомии.
В данной работе особое внимание уделялось деталям при создании
колостомии в соответствии с анатомо-топографическими зонами ободочной
кишки. Процедура начиналась с ревизии и оценки участка толстой кишки,
предполагаемого для создания стомы.
При сигмостомии учитывали анатомическую вариабельность кишки,
которая может быть длинной, типичной (средней) и короткой. В последних двух
вариантах стому накладывали в средней трети сигмы. В случае долихосигмы
стому поднимали проксимальнее до нисходящей ободочной кишки, что
позволяло избегать пролабирования приводящей части. Иногда, при наличии
короткой брыжейки, рассекались листки с перевязкой ряда сосудов, что
позволяло мобилизовать стомическую петлю без чрезмерного нарушения ее
кровоснабжения.
В рамках исследования были проведены два важных анализа,
направленных на изучение влияния различных методов обработки кишечника на
больных с нарушением его проходимости.
Первое исследование касалось применения колоносорбции в
предоперационном периоде у 76 пациентов, страдающих от компенсированного
и субкомпенсированного нарушения проходимости кишечника. Колоносорбция
— это процедура, при которой используются сорбенты для удаления токсинов и
вредных веществ из кишечника. Этот метод может способствовать уменьшению
265
нагрузки на кишечник и снижению риска послеоперационных осложнений.
https://t.me/medicina_free
Второе исследование сравнивало эффективность интраоперационного
сорбционного диализа с обычным промыванием кишечника. Это исследование
проводилось на 84 пациентах с острой толстокишечной непроходимостью
(ОТКН). Сорбционный диализ — это процесс, при котором во время операции
из кишечника удаляются токсины и микроорганизмы с помощью специальных
сорбирующих материалов, что потенциально может уменьшить риск
послеоперационных инфекций и ускорить восстановление.
Оба исследования направлены на улучшение исходов хирургического лечения
больных с нарушениями кишечной проходимости, исследуя новые методы
предоперационной подготовки и интраоперационной обработки кишечника.
Ввиду использования антигипоксантной терапии в ведении пациентов, у 72
больных с ОНКП, осложненным хирургическим эндотоксикозом (на фоне
распространенного перитонита) нами исследованы результаты применения
натрия гипохлорита.
Введение Mакрогола-4000, который мы использовали при выполнении
энтероколосорбции, непосредственно в толстую кишку имеет ряд некоторых
преимуществ перед пероральным способом введения. Прежде всего, раствор
подготавливается на основе кипяченой воды, оказывающей окисляющий эффект
и снижающей рН используемого раствора сорбента. В ранних стендовых опытах
было показано, что снижение рН не сильно изменит скорость сорбции других
компонентов кишечного содержимого, являющихся дополнительными
компонентами ЭХ.
При развитии хирургического эндотоксикоза, изменения в
функциональном и биотическом состоянии толстой кишки становятся
значительными. Толстая кишка играет важную роль в переработке пищевых масс
и приобретает важное значение в контексте ухудшения здоровья. Сорбционное
лечение, основанное на использовании сорбентов с поверхностно-активными
свойствами, может существенно уменьшить поступление токсических
компонентов в кровь и важные органы организма. Полагаем, что по своему
266
строению кишечную стенку можно рассматривать как диализную мембрану; это
https://t.me/medicina_free
позволяет проводить толстокишечную сорбцию для очищения организма от
компонентов эндотоксикоза. Сама методика толстокишечной сорбции позволяет
оказать детоксикационный эффект на фоне существующего токсикоза (при
всасывании токсинов из вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта).
Происходит разгрузка энтерального микроциркуляторного русла. Степень
интоксикации снижается за счет выведения компонентов эндотоксикоза в
полости ободочной кишки, уменьшаются накопленные токсические массы.
Происходит усиление реабсорбции токсических веществ в полость кишки.
С первых суток после операции мы заметили явные различия в
послеоперационном периоде между пациентами основной и контрольной групп.
В группе, где применялись основные методы лечения, наблюдался
значительный прогресс сразу после операции. Это проявлялось в виде снижения
болевых ощущений и уменьшения симптомов, связанных с парезом кишечника,
включая уменьшение вздутия живота и прекращение икоты и отрыжки. Общее
состояние пациентов улучшалось, чего можно было достигнуть за счет
нормализации ключевых физиологических параметров, таких как частота
дыхания и сердцебиение, которые уменьшились с 100-120 до 90-100 ударов в
минуту, способствуя стабилизации жизненно важных функций организма.
К концу первых суток послеоперационного периода, у большинства
пациентов основной группы возобновлялись перистальтические шумы, что
свидетельствует о восстановлении активности кишечника. У 73% больных в этой
группе диурез (образование и выведение мочи) восстанавливался
самостоятельно, в то время как у 27% применялись диуретические препараты для
улучшения выделительной функции почек в сочетании с инфузионной терапией.
Восстановление способности к самостоятельному мочеиспусканию на
вторые сутки после операции позволяло удалить мочевой катетер у большинства
пациентов основной группы. Отхождение газов, важный индикатор
восстановления кишечной функции, начиналось у большинства пациентов на 2-
267
3 сутки после хирургического вмешательства. Эти данные демонстрируют
https://t.me/medicina_free
эффективность применяемых в основной группе методик в плане ускорения
процесса восстановления после операции.
У пациентов контрольной группы наблюдалось более замедленное
улучшение состояния после операции. В частности, болевые ощущения
сохранялись у большинства из них до пятых суток, что указывает на
продолжительность восстановительного периода. Кроме того, вздутие живота
продолжалось даже при возвращении перистальтики, которая начиналась на 3-4
сутки после операции.
Также отмечалось, что отхождение газов и стула у пациентов контрольной
группы происходило позже, чем у пациентов основной группы, начиная с 3-5
суток после операции. Это говорит о том, что в контрольной группе
восстановление кишечной функции и общего состояния здоровья проходило
медленнее, что может отражать различия в методах лечения или характеристиках
самой группы больных.
Симптомы эндогенной интоксикации, включая сухость кожи и слизистых
оболочек, тахикардию и повышенное количество дыхательных движений в
минуту, сохранялись в течение 3-5 суток. Снижение этих клинических
проявлений эндогенной интоксикации наблюдалось одновременно с
возобновлением перистальтики кишечника, началом функционирования
колостомы, а также с момента начала отхождения газов и стула через неё. Это
указывает на то, что улучшение функций кишечника напрямую связано с
уменьшением признаков эндогенной интоксикации, подчеркивая важность
восстановления кишечной активности в послеоперационный период.
Сравнительно основной группы, 28 (80%) больным контрольной группы
потребовалось применение мочегонных препаратов для восстановления
достаточного диуреза. Мочевой катетер удаляли у большинства больных
контрольной группы на 3-5 сутки послеоперационного периода.
Гематологические и биохимические исследования у больных обеих групп
проводили для объективного исследования динамики эногенной интоксикации.
268
Результаты исследования показали, что нормализация гематологических
https://t.me/medicina_free
показателей начиналась раньше у пациентов основной группы, которым
применялся ИТКСД, сравнительно со сроками восстановления показателей у
больных контрольной группой, которым был применен ИТКЛ. Таким образом,
ИТКСД более выраженно ликвидирует признаки ЭИ, чем ИТКЛ, и способствует
предотвращению возникновения гнойно-септических осложнений.
Исследования биохимических показателей также подтвердили, что изменения
происходят параллельно на клиническом, гематологическом и биохимическом
уровнях показателей ЭИ.
Исследования, проведенные на основе гематологических и биохимических
данных, показали, что интраоперационный толстокишечный сорбционный
диализ (ИТКСД) более эффективен, чем интраоперационный толстокишечный
лаваж (ИТКЛ), в снижении уровня эндогенной интоксикации у пациентов с
острой толстокишечной непроходимостью. ИТКСД способствует более
быстрому улучшению показателей эндогенной интоксикации в этой группе
пациентов.
Эффективность ИТКСД в значительной мере обусловлена его прямым
детоксикационным действием. Это достигается за счет сорбции токсичных
агентов, предотвращения их поступления из просвета кишки, а также за счет
усиления выведения эндотоксинов из организма обратно в просвет кишки.
Кроме того, метод способствует восстановлению физиологических
детоксикационных систем организма. Таким образом, ИТКСД представляет
собой эффективный подход к управлению и снижению уровня эндогенной
интоксикации, улучшая исходы лечения пациентов с острой толстокишечной
непроходимостью.
Максимальная эффективность внутрикишечной детоксикации была
достигнута при проведении пяти процедур кишечного лаважа с интервалами от
1,5 до 2 часов и введением 150 мл жидкости в зонд за один раз. Во всех случаях
применялся фракционный метод детоксикации: сорбционный препарат
интенсивно вводился в просвет кишки через зонд с помощью шприца Жане.
269
После этого осуществлялся пассивный отток кишечного содержимого, зонд
https://t.me/medicina_free
пережимался на десять минут, чтобы обеспечить достаточное взаимодействие
сорбента с кишечным содержимым для максимальной детоксикации.
Основной задачей этого раздела нашего исследования была оценка
эффективности использования энтеро- и колоносорбционных методов в
предоперационном периоде. Целью применения этих методов была коррекция
функциональных нарушений толстой кишки в рамках комплекса лечебнопрофилактических мер. Основной акцент делался на профилактику развития
послеоперационных осложнений, связанных с нарушениями в работе толстой
кишки.
Эффективность энтеросорбента была оценена на двух этапах: в
предоперационном периоде и на момент выписки пациента из стационара. Мы
проанализировали воздействие энтеро- и колосорбционного метода на
изменения показателей, которые отражают патогенез патологических процессов
в организме. Эти процессы могут активировать или подавлять адаптационные
реакции на разных уровнях организма. Это исследование направлено на оценку
риска развития послеоперационных осложнений и факторов, влияющих на него.
В ходе исследования было установлено, что динамические изменения
воспалительного процесса в толстой кишке сопровождались увеличением
общего количества лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофильных
лейкоцитов и лимфоцитов. Исходя из этого, оценка эффективности энтеро- и
колоносорбции проводилась у пациентов с выраженными изменениями в этих
показателях в обеих исследуемых группах (с общим количеством лейкоцитов
выше 6,5х10^9/л).
В основной группе, где пациенты принимали сорбенты, наблюдались
значительные изменения в измеряемых показателях. Общее количество
лейкоцитов уменьшилось на 23,2%, а абсолютное число сегментоядерных
нейтрофилов и лимфоцитов снизилось соответственно на 19,1% и на 23,8%. Эти
изменения были статистически значимы (р<0,05), что подтверждает
270
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025