Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1200 - файл
.pdf
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
На правах рукописи
УДК 616.348-006-089
Сыдыков Нурланбек Женишбекович
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО
ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
14.01.17 – хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор
Сопуев Андрей Асанкулович
Бишкек - 2024
2
СОДЕРЖАНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ
―
2-4
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
―
5-6
ВВЕДЕНИЕ
―
7
ГЛАВА 1
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАКА ТОЛСТОЙ
КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТЬЮ (Обзор литературы)
__
16
1.1. Диагностика места обструкции
19
1.2. Методы лечения
21
1.2.1. Непроходимость восходящей ободочной кишки
или поперечной ободочной кишки
21
1.2.2. Непроходимость нисходящей ободочной кишки
23
ГЛАВА 2
МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
―
40
2.1. Объект и предмет исследования. Характеристика
клинических групп
40
2.2. Методы исследования
48
2.2.1. Рентгенологический метод
53
2.2.2. Эхографический метод
57
2.3. Статистическая обработка данных
59
ГЛАВА 3
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ
ОПУХОЛЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ,
СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
―
61
ГЛАВА 4
ИСХОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В
СЛУЧАЯХ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С
ОСЛОЖНЕНИЕМ, СВЯЗАННЫМ С НАРУШЕНИЕМ
КИШЕЧНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
―
74
4.1. Виды оперативного лечения при острой кишечной
непроходимости, вызванными опухолями толстой
кишки в стадии декомпенсации
―
74
4.2. Виды хирургических операций в случае
компенсированной и субкомпенсированной кишечной
обструкции при раке толстой кишки
85
4.3. Субтотальная колэктомия
91
4.4. Оперативные вмешательства паллиативного и
симптоматического характера при раке ободочной
кишке, осложненным нарушением кишечной
проходимости
102
4.5. Особенности выбора и формирования проекционной
колостомии в случае опухолевой толстокишечной
непроходимости
107
3
4.5.1. Методика и особенности формирования проекционной
колостомии
109
4.5.2. Тактико-технические ошибки при формировании
колостомии
118
ГЛАВА 5
ДЕКОМПРЕССИОННО-СТОМАЛЬНЫЙ ТОЛСТОТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ В ХИРУРГИИ
НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
―
128
5.1. Применение декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза в хирургии больных
РОК, осложненным острым нарушением кишечной
проходимости
128
5.2. Методика хирургического формирования
декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза
130
5.3. Мониторинг послеоперационного периода
декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза
138
5.4. Хирургическая методика левосторонней гемиколэктомии
по типу операции Гартмана: техника выполнения
143
5.5. Постоперационный период у пациентов после резекции
ободочной кишки и формированием декомпрессионностомального толсто-толстокишечного анастомоза
145
5.5.1. Процедура подготовки стомы к хирургическому
закрытию декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза
145
5.5.2. Хирургическая методика закрытия
декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза
149
5.6. Сравнительный анализ реконструктивных оперативных
вмешательств у больных с формированием
декомпрессионно-стомального толстотолстокишечного анастомоза
153
ГЛАВА 6
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО
СОРБЦИОННОГО ДИАЛИЗА В ОПЕРАТИВНОМ
ЛЕЧЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА,
ОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
―
159
6.1. Клиническая оценка эффективности
энтеросорбционного метода
159
6.2. Интраинтестинальная детоксикационная терапия
при острой толстокишечной непроходимости
182
4
6.2.1. Идентификация значимых прогностических
факторов послеоперационных осложнений у
больных раком толстой кишки
186
6.2.2. Влияние воспалительных процессов в
желудочно-кишечном тракте на
формирование послеоперационных
осложнений у пациентов с раком толстой
кишки
196
6.3. Технические особенности и клиническое
обоснование предоперационного проведения
энтеро- и колоносорбции у пациентов с
толстокишечной непроходимостью
203
ГЛАВА 7
ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ,
ОСЛОЖНЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ КИШЕЧНОЙ
ПРОХОДИМОСТИ
―
222
7.1. Анализ результатов периоперационного лечения
у больных ОНКП
222
7.1.1. Анализ клинического предоперационного
периода у пациентов с раком ободочной
кишки, осложненным ОНКП
223
7.1.2. Анализ интраоперационного периода у
больных раком ободочной кишки,
осложненным ОНКП
225
7.2. Тактика ведения пациентов с острым
нарушением проходимости кишечника в
послеоперационном периоде
230
7.3. Исследование послеоперационного периода у
пациентов с раком ободочной кишки,
осложненным нарушением проходимости
233
7.3.1. Основные принципы интенсивной терапии у
больных с ОНКП, обусловленным раком
ободочной кишки
233
7.3.2. Антигипоксантная инфузионная терапия при
интенсивной терапии у больных ОНКП
236
7.4. Методика прогнозирования риска в
послеоперационном периоде у больных
ОНКП, обусловленной раком ободочной
кишки.
240
7.5. Итоги хирургического лечения пациентов с
острым нарушением проходимости
кишечника, обусловленным раком левой
половины ободочной кишки
242
7.5.1. Сравнительный анализ постоперационного
периода и реабилитации больных, перенесших
оперативное вмешательство при
левостороннем расположении РОК
245
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
―
250
ВЫВОДЫ
―
272
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
―
276
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
―
278
ПРИЛОЖЕНИЯ
―
https://t.me/medicina_free
5
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
Ig -
иммуноглобулины
SАРS -
Simрlifiеd Асutе Рhysiоlоgy Sсоrе
Интегральная шкала оценки состояния больных
SЕMS -
эндоскопическое стентирование толстой кишки с
помощью саморасширяющихся металлических стентов
α-1 глоб. -
альфа-1 глобулины
β глоб. -
бета глобулины
γ глоб. -
гамма глобулины
АЛТ -
аланинаминотрансфераза
альб./глоб. -
альбумино-глобулиновый индекс
АСТ -
аспартатаминотрансфераза
ДИТ -
детоксикационная интенсивная терапия
ДСТТА -
Декомпрессионно-стомальный толсто-толстокишечный
анастомоз
ЖКТ -
желудочно-кишечный тракт
ИИТ -
инфузионная интенсивная терапия
ИТКЛ -
интраоперационный толстокишечный лаваж
ИТКСД -
интраоперационный толстокишечный сорбционный
диализ
КРР -
колоректальный рак
ЛИИ -
лейкоцитарный индекс интоксикации
ГС-компоненты -
гемосорбционные компоненты
МЗ КР -
Министерство здравоохранения Кыргызской Республики
НГ -
натрия гипохлорит
НИИ -
назоинтестинальная интубация кишечника
НХЦ -
Национальный хирургический центр
ОБ -
общий белок
https://t.me/medicina_free
6
ОГ -
операция Гартмана
ОКН -
острая кишечная непроходимость
ОЛКТК -
обструктивная левосторонняя карцинома толстой кишки
ОНКП -
острое нарушение кишечной проходимости
ОТК -
обструкция толстой кишки
ОТКН -
острая толстокишечная непроходимость
ПФ+ГХН -
плазмоферез и гипохлорит натрия
РОК -
рак ободочной кишки
РЛПОК -
рак левой половины ободочной кишки
РПА -
резекция и первичный анастомоз
СК -
сегментная колэктомия
СПК -
суммарный прогностический коэффициент
СОЭ -
скорость оседания эритроцитов
ТК -
тотальная / субтотальная колэктомия
УР -
условно-радикальные
ЧДД -
частота дыхательных движений
ЭЗП -
энтеральное зондовое питание
ЭИ -
эндогенная интоксикация
ЭС -
энтеросорбция
https://t.me/medicina_free
7
ВВЕДЕНИЕ
https://t.me/medicina_free
Актуальность темы диссертации. Колоректальный рак является третьим
из наиболее распространенных раков в мире и четвертой наиболее
распространенной причиной смерти от рака. Прогнозируется, что показатели
смертности от рака толстой кишки существенно возрастут во многих странах
мира. Несмотря на неоднородные тенденции в показателях заболеваемости,
ожидается, что число смертей во всех странах возрастет от рака толстой кишки
на 60,0% до 2035 года, соответственно, из-за роста населения и старения.
Ожидаемое увеличение смертности от рака ободочной кишки в некоторых
странах вызывает беспокойство и требует дальнейших исследований [168].
В Кыргызстане в последние десятилетия наблюдается устойчивый рост
заболеваемости и смертности от колоректального рака. В структуре
онкологической заболеваемости населения Кыргызстана в 2016 году рак
ободочной кишки занимал III место [14, 55, 63]. Следует обратить внимание на
низкую выявляемость этой патологии на ранних стадиях.
Большая половина пациентов с колоректальным раком госпитализируется
в экстренном порядке в общехирургические стационары по поводу нарушений
кишечной проходимости [11, 12, 67, 82, 91, 99, 121, 147, 226, 232, 236].
Сложной проблемой является лечение рака толстой кишки, осложненном
нарушениями ее проходимости. При плановых хирургических вмешательствах
за последние годы послеоперационная летальность постепенно снижалась и
достигла 2,4–6,5% [80, 90, 91, 94, 101, 162,163, 179, 229].
В это же время при экстренных хирургических вмешательствах по поводу
рака ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью, показатели
послеоперационной летальности достигают 22-62% [61, 74, 96, 125, 132, 184, 223,
224].
Еще более неблагоприятные результаты имеют место при лечении
диастатических перфораций ободочной кишки, развивающихся вследствие
кишечной непроходимости. Тяжесть клинического состояния у таких пациентов
8
обуславливается перитонитом и приводит к увеличению показателей
https://t.me/medicina_free
летальности до 40-80% [4, 20, 41, 55, 58, 145, 218]. Однако до настоящего
времени не определены четкие позиции по определению показаний и вариантов
завершения субтотальной колэктомии. В каких случаях более приемлемо
завершать хирургическое вмешательство формированием анастомоза, а когда
возникает вынужденная необходимость завершать операцию наружной
илеостомией.
Требуют дальнейшего изучения многие вопросы эндотоксикоза,
появляющийся при раке ободочной кишки, осложнившегося кишечной
непроходимостью.
Поэтому, чтобы повысить эффективность лечения пациентов с такой
патологией, как осложненный рак толстой кишки необходимо
совершенствование лечебно-диагностической системы, которая должна
опираться на критерии, которые объективно определяют выбор адекватной
хирургической операции и стандартизацию лечебной тактики.
Связь темы диссертации с приоритетными научными направлениями,
крупными научными программами (проектами), основными
научноисследовательскими работами, проводимыми образовательными и
научными учреждениями. Научная работа инициативная.
Цель исследования. Оптимизация лечебно-диагностической системы,
применяемой при раке толстой кишки, осложненном нарушениями
проходимости ободочной кишки, для сокращения неудовлетворительных
результатов ведения пациентов с этой патологией.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать диагностическую систему рака толстой кишки,
осложненного нарушением проходимости кишечника.
2. Провести анализ, изменившейся на современном этапе, клинической
картины рака толстой кишки с различными степенями нарушения кишечной
проходимости и усовершенствовать лечебную систему с учётом клинических,
функциональных и инструментальных проявлений.
9
3. Провести оценку эффективности энтеро- и колоносорбции при раке
https://t.me/medicina_free
толстой кишки, осложненном нарушениями проходимости ободочной кишки.
4. Осуществить модернизацию интраоперационной декомпрессии
приводящего отдела кишечника для эвакуации кишечного содержимого и
проведения интраоперационного сорбционного диализа.
5. Провести оптимизацию хирургической тактики при раке ободочной
кишки, осложнившемся различными степенями нарушения кишечной
проходимости.
6. Усовершенствовать выбор хирургической тактики при раковом
стенозирующем процессе, располагающемся в левой половине толстой кишки и
осложнившемся диастатическим некрозом и перитонитом.
7. Провести оценку эффективности наложения декомпрессионно-
стомальных толсто-толстокишечных анастомозов при заключительном этапе
радикальных и условно-радикальных (УР) хирургических вмешательств на
левой половине ободочной кишки у пациентов с опухолевой кишечной
непроходимостью в субкомпенсированной и декомпенсированной стадии.
8. Дать оценку ближайших и отдаленных результатов лечения больных,
страдавших раком ободочной кишки, осложнившемся различными степенями
нарушения кишечной проходимости.
Научная новизна полученных результатов:
1. Анализ результатов хирургической помощи пациентам с раком левой
половины ободочной кишки, осложнившемся кишечной непроходимостью
позволил впервые оценить на значительном клиническом материале состояние
хирургической помощи в общехирургическом стационаре у этой тяжелой
категории больных.
2. Разработана оригинальная схема обследования пациентов с раком левой
половины ободочной кишки, осложнившемся декомпенсированной кишечной
непроходимостью и распространенным перитонитом, являющимися
показаниями к экстренной операции
3. Расширена совокупность сведений о возможностях использования
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025