Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
нефрэктомию у 67 % пациентов с повреждениями почек [10].
https://t.me/medicina_free
ПриповреждениипочечнойвеныспродолжающимсякровотечениемЭЭнепоказана(С1),выполняетсялапаротомия[2,5,41].
Принеэффективной ЭЭ,и количествесвободнойжидкости
вБП> 500мл/ ростеЗГ выполняетсялапаротомия/ревизияЗГ;
если<500мл–лапароскопия[34,43,44]длягемостаза,санации,
дренирования БП, приневыясненномисточнике продолжающегося кровотечения /невозможности/неэффективности гемостаза
показана конверсия [33, 34, 37, 41, 42]. При повреждениях почекзадняяпариетальнаябрюшинавобластибоковыхканаловна
значительномпротяженииотслаивается кровью,приэтомвыявляютсячеткиеграницытемно-красногоцветавцентрегематомы
и алогопо периферии. Еслигематомасодержит жидкуюкровь,
то при изменении положения тела больного через оптическую
трубку отчетливо видно её перемещение. При обнаружении ЗГ
методомлапароскопииможноопределитьуровеньеёраспространения относительно позвоночного столба и костных выступов
тазаиеёстабильность[7].
Светло-желтаяжидкостьв брюшнойполостизаставляетзаподозрить повреждение внутрибрюшинной части мочевого пузыря.
Дляуточнениядиагнозанеобходимоввестив полостьМПраствор
метиленовогосинего.Вслучаепоявления(через5–10минут)окрашенногорастворавбрюшнойполостидиагнозвнутрибрюшинного
разрывамочевогопузырястановится очевидным.«Стекловидный»
отекпаравезикальной клетчаткииклетчаткималоготаза, окрашиваниеклетчаткикрасителемпризаполненииимпузыря указывают
наповреждениевнебрюшиннойчастиМПиинфильтрациюмочой
клетчаточныхпространств.
При отсутствиисвободной жидкости / свободногогазав БП/
ЗП,наличииЭКВвпаренхимупочки(нестабильнаягематома)инеэффективностиЭЭвыполняетсялапаротомия[1].Приэффективной
ЭЭ («стабилизация» нестабильной гематомы, в том числе забрюшинной), стабильной гемодинамикепроводится динамическое наблюдениевОРИТ[34].
231
Таблица 9
https://t.me/medicina_free
изображение
Схематичное
Морфологияповреждения
Классификация травм почки
Неувеличивающаясяпаранефральная
(скоплениекровимеждуренальной
паренхимойифасциейГерота)
Разрывкорковогослояглубинойменее1см,
Микро-илимакрогематуриябез
инструментальныхпризнаков
поврежденияпочки
Подкапсульная,неувеличивающаяся,
безповрежденияпаренхимы
непроникающийвЧЛС,беззатеканиямочи
Американской Ассоциации Хирургии травмы
Вид
повреждения
почки
Степень
повреждения
Контузия
Гематома
Гематома
Разрыв(рана)
I
II
232
Фрагментацияпочки[множественныеразрывы
https://t.me/medicina_free
(«Shatteredkidney»)]
Отрывпочкисдеваскуляризациейоргана,
повреждениесосудовпочечнойножки(отрыв,разрыв
илитромбозглавныхренальныхсосудов,отрыв
Разрывкорковогоимозговогослоя
сповреждениемчашечно-лоханочного
комплексасформированиемурогематомы
Повреждениесегментарнойартерии,вены
собразованиемгематомы,сегментарныйинфаркт
можетбытьвызвантромбозом,диссекциейили
Разрывкорковогослояглубинойболее1смбез
повреждениячашечно-лоханочного
комплексаизатеканиямочи
разрывомсегментарныхренальныхартерий
лоханочно-мочеточниковогосоединения)
III Разрыв(рана)
Сосудистые
Разрыв(рана)
повреждения
IV
233
Сосудистые
Разрыв(рана)
повреждения
V
Притравмеобеихпочекприбавитьоднустепень,нонеболееIIIстепени
ЕслиЭЭэффективнаиколичествосвободнойжидкостивБП>
https://t.me/medicina_free
500 мл (остановленное кровотечение со стабильной гемодинамикой),выполняется лапароскопия, санация идренированиеБП [34,
43,44];есликоличествосвободнойжидкостивБП<500мл(остановленное незначительное кровотечение со стабильной гемодинамикой),нетпневмоперитонеумаипневморетроперитонеума,живот
«спокойный»,проводитсядинамическоенаблюдение[34].При«неспокойном»животевыполняетсяДПЛ[5,42],попоказаниям–лапаротомия[42,43].
ПриотсутствииЭКВвсвободнуюБП/ЗП/паренхимупочки,
отсутствиисвободногогаза в БП/ЗП,отсутствии гемоперитонеума
(стабильнаягематома)–динамическоенаблюдение[34,37,41].
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/паренхимупочки,отсутствии
свободногогазавБП/ЗП,наличиисвободнойжидкостивБП<500мл
дляуточненияхарактеражидкостивыполняетсяДПЛ(у гемодинамическистабильныхпациентовКТиДПЛявляютсядополняющими
другдругаметодамидиагностики(А1)[34,35,37,42]),попоказаниям(повреждениеМП/мочеточника?)–лапаротомия[43].
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/паренхимупочки,отсутствиисвободногогаза вБП/ЗП,количествесвободнойжидкостив БП> 500мл
выполняетсялапароскопия[33,34,43,44]дляпоискавозможногоразрывапологооргана(безвыходасвободногогаза;ВПМП?),адекватной
санации,дренированияБП,принеобходимости–конверсия.Приотсутствииповреждений,требующихлапаротомии,распространенногогнойногоперитонита(<12ч),возможнолапароскопическоеушиваниедефектамочевогопузыря(В2)[2,5,32,33].Чувствительностьлапароскопии
вдиагностикеВПМПсоставляет100%[2,32,43].
При обнаружении на КТ повреждения полого органа, перитонита,наличиисвободногогаза вБП /ЗП выполняетсялапаротомия
[34,43].ПриотрицательныхрезультатахКТи«спокойном»животе–
динамическоенаблюдение(А1)[42].При«неспокойном»животевыполняетсяДПЛ,попоказаниям–лапаротомия[34,42,43].
МРТ показана при наличии у пациента анафилактической реакциинайод-содержащиеКВ,почечнойнедостаточности,вдетском
возрастеибеременным[9];можнообнаружитьизменениеМР-сигнала
234
(93,3%),деформациюЧЛС(53,3%)иизменениеразмеров(40%)по-
https://t.me/medicina_free
врежденнойпочки[2].
Ретроградная уретеропиелография в диагностике повреждений почек применяется при неинформативности экскреторной
урографии и недоступности КТ/МРТ/ангиографии. Ретроградная
уретерография–наиболеечувствительныйметоддиагностикиповреждения мочеточников [5,13,14, 15], позволяющий установить
мочеточниковый стент [6]. Характерным признаком пересечения
иликраевогоповреждениямочеточникаявляетсяЭКВ(рис.113)[6].
Рис. 113. Уретерограмма с повреждением мочеточника
(красной стрелкой обозначена контрастная экстравазация)
Использование цистоскопии при разрывах мочевого пузыря
можетбытьограниченотрудностямиукладкибольногоиз-зашока,
переломовкостейтаза,невозможностьюзаполненияорганаиз-заего
разрыва,интенсивнойгематурией,мешающейосмотру[20].Гибкая
уретроскопия является методом диагностики повреждений уретрыв остромпериодепослестабилизациигемодинамикии позволяетдифференцироватьполныйинеполныйразрыв(В1)[5,10,19,
21].Крометого,вовремяцистоскопииможнопровестипроводник
235
вМПдляраннейкатетеризации.Приповрежденииуретры,связанной
https://t.me/medicina_free
спереломомполовогочлена,выполняетсягибкаяуретроскопиявместовосходящейуретрографии(А2)[5,24].
У женщин, у которых короткая уретра не дает возможности
провестирентгенологическоеисследование,уретроскопияивагиноскопияявляютсядиагностическимиметодамивыбора.
Восходящая уретрография (рис. 114) является стандартным
методом диагностики повреждений уретры также при стабильной
гемодинамике(В1)[5,9,15,19].
а б
в г
Рис. 114. Цистоуретрограммы, показывающие разрыв
мочеиспускательного канала (а–в). КТ-цистограмма, показывающая
массивную экстравазацию контраста в мошонку
и экстраперитонеальные ткани при разрыве задней уретры (г)
Показания и способы консервативного лечения закрытых поврежденийпочек,мочевогопузыряимочеточникаизложеныв1-йглаве.
236
Оперативное лечениеабсолютнопоказанопри:
https://t.me/medicina_free
а)тромбозеобеихпочечныхартерий/тромбозеартерииединственнойпочки(рис.115).Раннийэндоваскулярный тромболизис
снемедленнымстентированиемэффективнееоткрытойреваскуляризациипочки[2,5].Приналичиитромбоввветвяхпочечнойартерииитепловойишемиипочки>24чреваскуляризациянецелесоо-
бразна[10,26];
а
б
Рис. 115. Компьютерная томография пациента с тромбозом почечной
артерии без какого-либо повреждения паренхимы (слева).
На операции (справа) обнаружен тромб в почечной артерии (а).
Пациенты с тромбозом почечных артерий, сопутствующими
повреждениями паренхимы (слева) и обширными периренальными
б) тяжёлом повреждении почки IV–V AAST(иногда III AAST)
с продолжающимся/рецидивирующим кровотечением (в том числе
примакрогематурииболее24ч),гемотампонадойЧЛС,нарастающей
гематомами (справа) (б)
237
постгеморрагической анемией и гемодинамической нестабильно-
https://t.me/medicina_free
стью(А2)[5,45],еслинетдругойхирургическойпричины[1,11,15,
33],неэффективностиЭЭ[10,37,41];
в) нарастающей/пульсирующей/распространённой центральной забрюшинной урогематоме (по данным динамическогоУЗИ/
КТ)[8,15,37,38];
г) внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и планировании
внутреннейметаллофиксациитазовогокольца(С1)[5];внутрибрюшинном (В1) [5, 17] / комбинированномразрыве; сопутствующем
повреждениипрямойкишки/влагалища(С1)[5,10].
Относительные показаниядляревизиипаранефральнойгематомы:отрывполюсапочки,поступлениемочивЗПсобразованием
урогематомы>300мл(угемодинамическистабильных/стабилизированныхпациентовдолжныизначальнорассматриватьсяэндоскопические/эндоваскулярные/чрескожныеметоды,принеэффективности–отсроченноеоперативноелечение(В2)[5]),тромбозпочечной
артериипринеудачнойпопыткеангиографическоговмешательства
[2,45].
Неотложные хирургические вмешательства при сочетанной
травме, геморрагическом шоке, продолжающемся кровотечении,
метаболическомацидозе,гипотермииикоагулопатии,должныбыть
направленытольконаспасениежизни,бытьминимальнотравматичными и соответствовать принципам тактики многоэтапного хи-
рургического лечения–damage control surgery(В1)[9,35,37,46]:
«сокращенной»лапаротомии–гемостазаиконтроляконтаминации
(1-йэтап),интенсивнойтерапии(2-йэтап)и программируемойреконструктивнойоперации (3-йэтап)[12, 17],позволяющей спасти
до50–75%пациентовстяжелойтравмой[2,35,46].
1-й этап. Травма почек. Еслигипотонияносит критический
характер(АД
≤70ммрт.ст.)из-запрофузногоинтраабдоминаль-
сист
ного/забрюшинного кровотечения, до/во время лапаротомии возможнаэндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (В2) [2, 5, 12,
37].Доступверхне-средне-срединныйлапаротомный[10,26,33,36],
позволяющий сначала выделить почечныеартерии у места их отхожденияотаорты.Послерассечениябрюшины(«нижнийдоступ»
238
илимеждукорнембрыжейкитонкойипоперченнойободочнойкиш-
https://t.me/medicina_free
ки)выделяютпереднююибоковыестенкиаорты.Двигаясьпоним
в краниальном направлении, обнаруживают устья почечных артерий.Наложениетурникетанаустьепочечнойартерии(«сосудистый
контроль»;рис. 116)позволяет выполнить операцию напочкебез
дополнительной кровопотери и уменьшить частоту нефрэктомии
[1,12,23,26].
Right renal vein Left renal vein Left renal artery
Gonadal vein Right renal artery
Рис. 116. Обнажение почечных сосудов
Обнажениепочкивыполняетсяпутемрассеченияпариетальной
брюшиныманёвромMattox(слева)/Cattell – Braasch (справа)исоответствующегоповоротаободочнойкишки(рис.117)[12].
ПриразрывахспродолжающимсякровотечениемпоказанаренорафияП-образнымишваминаатравматическойиглерассасывающимсяшовнымматериалом(рис.118)[10, 11,39,45], электро-/аргоноплазменнаякоагуляция,аппликацияместныхгемостатических
средств(Surgicel,Тахокомбидр.) [10,25], дренированиепаранефральногопространства[23].
В качестве «прокладок» для шва можно использовать кусочки мышцы или паранефрального жира. Кровотечение из мелких
артерий останавливают наложением 8-образных швов нерассасывающимися нитяминаатравматическойигле. Для идентификации
239
поврежденийЧЛСвозможноинъекционноевведениевлоханкуме-
https://t.me/medicina_free
тиленовогосинегопослепредварительногопережатиямочеточника
[23].Спомощьюэтогожеприемаможноубедитьсявгерметичности
швовполостнойсистемыпочки[23].
Рис. 117. Предварительная изоляция почечных сосудов до ревизии
При умеренном венозном и коагулопатическом кровотечении
выполняетсятампонадаоргана(В1)[10,17,35,37].
Примассивныхповрежденияхпочки,проникающихвлоханочнуюсистему,особенновобластиворот,размозжении,травмировании
сосудовпочечнойножки,отрывепочкиотножки,угрожающемжизни
продолжающемсякровотечениииз разрывовпосле попытокушивания с нестабильностью гемодинамики,приосложнении гнойно-деструктивнымпиелонефритоминагноениемпаранефральнойгематомыпоказананефрэктомия(В1) [1,5, 8, 11,39] и дренированиеЗП.
паранефральной гематомы
240
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025