Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
15.Лечебно-диагностическийалгоритмприсочетаннойзакры-
https://t.me/medicina_free
тойтравме животаи органов забрюшинногопространствас позицийдоказательноймедицины.–Текст:электронный/С.С.Маскин,
В. В.Александров, В. В.Матюхин[и др.] // Вестник ВолгГМУ. –
2020.–№3.–С.3–12.–URL:https://doi.org/10.19163/1994-94802020-3(75)-3-12
16. The impacts of different embolization techniques on splenic
artery embolization for blunt splenic injury: a systematic review and
meta-analysis.–Electronictext/J.J.Rong,D.Liu,M.Liang[etal.]//
MilMedRes. 2017.–Vol. 4.–Р.17.–URL:https://doi.org/10.1186/
s40779-017-0125-6
17. Clinical Results of Distal Embolization in Grade V Splenic
Injury: Four-Year Experience from a Single Regional Trauma Center
[publishedonlineaheadofprint,2020Apr24].–Electronictext/R.Lee,
C.H.Jeon,C.W.Kim[etal.]//JVascIntervRadiol.–2020.–Р.1051.–
URL:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.01.029
18.Laparoscopicsplenectomyaftertrauma:Who, whenandhow.
Asystematicreview [publishedonline aheadof print,2019 Oct31]. –
Electronictext/P.Fransvea,G.Costa,A.Serao[etal.]//JMinimAccess
Surg.–2019.–Vol.10.–Р.4103.–URL:https://doi.org/10.4103/jmas.
JMAS_149_19
19.Стяжкина, С. Н. Тактикахирурга призакрытыхтравмах
живота с повреждением селезёнки. – Текст : непосредственный /
С.Н.Стяжкина,Н.А. Пелина,Р.Р.Салихова// Синергия Наук.–
2019.–№31.–С.1493–1499.
20. Successful non-operative management of blunt abdominal
traumainhighlyselectivecases:Asafeandeffectivechoice.–Electronic
text/G.Liagkos,C.Spyropoulos,G.Tsourouis[etal.]//UlusTravma
AcilCerrahiDerg.–2018.–Vol.24(2).–Р.104–109.–URL:https://
doi.org/10.5505/tjtes.2017.83404
21. The role of grade of injury in non-operative management
of blunt hepatic and splenic trauma: Case series from a multicenter
experience.–Electronictext/P.Ruscelli,A.Gemini,M.Rimini[etal.]//
Medicine(Baltimore).2019.–Vol.98(35).–e16746.–URL:https://doi.
org/10.1097/MD.0000000000016746
111
22.EmergencyManagementofBluntSplenicInjuryinHypotensive
https://t.me/medicina_free
Patients:TotalSplenectomyVersusSplenicAngioembolization.–Electro-
nic text / R. Guinto, P. Greenberg, N.Ahmed // Am Surg. – 2020. –
Vol.86(6).–Р.690–694.–URL:https://doi.org/10.1177/0003134820923325
23. Unstable Hemodynamics is not Always Predictive of Failed
Nonoperative Managementin Blunt Splenic Injury.– Electronic text /
C.A. Liao, L. W. Kuo, Y.T. Wu [et al.] // World J Surg. – 2020. –
Vol.44(9).–Р.2985–2992..–URL:https://doi.org/10.1007/s00268020-05562-7
24.Протокол реанимациииинтенсивной терапиипри острой
массивнойкровопотере.Клинические рекомендации/С.В.Бобовник,А.Ю.Буланов,Е.В.Григорьев[идр.].–Общероссийскаяобщественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»,2018.–42с.–Текст:непосредственный.
25. Quantity of hemoperitoneum is associated with need
forinterventioninpatientswithstablebluntsplenicinjury.–Electronic
text/K.Salottolo,R.M. Madayag,M.O’Brien[etal.]//TraumaSurg
AcuteCareOpen. 2020. –Vol. 5 (1).–e000406. – URL:https://doi.
org/10.1136/tsaco-2019-000406
26.Leppäniemi, A. Nonoperativemanagementofsolidabdominal
organinjuries:Frompasttopresent.–Electronictext/A.Leppäniemi//
ScandJSurg.2019. –Vol.108 (2).–Р. 95–100.–URL: https://doi.
org/10.1177/1457496919833220
27. Non-surgicalManagement of BluntSplenicTrauma:ACom-
parative Analysis of Non-operative Management and Splenic Artery
Embolization-ExperiencefromaEuropeanTraumaCenter.–Electronic
text /F.Cinquantini, E. Simonini,S. Di Saverio [etal.] // Cardiovasc
InterventRadiol.2018.–Vol.41(9).–Р.1324–1332.–URL:https://
doi.org/10.1007/s00270-018-1953-9
28. Damage Control Management in the Polytrauma Patient /
H.C.Pape,A.B.Peitzman,M.F.Rotondo,P.V.Giannoudis//Switzerland:
SpringerInternationalPublishing,2017.–338р.–Electronictext.–URL:
https://doi.org/10.1007/978-3-319-52429-0.
29.Amirkazem,V.S.Randomizedclinicaltrialofligasure™versus
conventionalsplenectomyforinjuredspleeninbluntabdominaltrauma.–
112
Electronic text / V. S. Amirkazem, K. Malihe // Int J Surg. 2017. –
https://t.me/medicina_free
Vol.38.–Р.48–51.–URL:https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.12.036
30.Определениеобъемакровопотерипримоделированиитравм
паренхиматозных органов с аппликацией новых гемостатических
средстввэксперименте.–Текст:электронный/А.Н.Майстренко,
А.И.Бежин,В.А.Липатов,Г.М.Чижиков//Научныйэлектронный
журналInnova.–2018.–Vol.1(10).–Р.12–14.–URL:https://doi.
org/10.21626/innova/2018.2/03
31.Spinella, P. C. DamageControlResuscitation.Identicationand
TreatmentofLife-ThreateningHemorrhage/P.C.Spinella//Switzerland:
SpringerInternationalPublishing.–2020.–Р.376.–Electronictext.–
URL:https://doi.org/10.1007/978-3-030-20820-2.
32.Bluntsplenictrauma:Assessment,managementandoutcomes.–
Electronic text/ M. El-Matbouly,G. Jabbour,A. El-Menyar[etal.] //
Surgeon. – 2016. – Vol. 14 (1). – Р. 52 – 58. – URL : https://doi.
org/10.1016/j.surge.2015.08.001
ГЛАВА 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
https://t.me/medicina_free
Для меня хирурги – это бесспорная элита
медицины.Художники.На мой взгляд,у них
гораздобольшеизвилинвмозгупосравнению
сдругимиврачами,акрометого,ониявляются
обладателями демонических рук, от которых
зависитжизньилисмерть.
Я. Вишневский
При ЗТЖ частота повреждений печени составляет 20–47 %
от всех абдоминальных повреждений без тенденции к снижению
[1,2,3].
Следуетконстатироватьростчислатяжелыхтравмпечени,что
связаносувеличениемсочетанныхповреждений[1,4,5].Срединих
в 2–3 % случаев встречается сочетание с повреждением крупных
сосудов,чтов 30–50% случаевслужитпричинойсмерти[6]. При
повреждениипеченочныхвениретрогепатическогоотделанижней
полойвены(НПВ)летальностьдостигает50–100%,воротнойвены–
54–71%[7,8],призакрытойсочетаннойтравмепечени–28–72%.
Извсехпострадавшихстяжелымиповреждениямипечени40%погибаютнагоспитальномэтапе,из выживших 70 % возвращаются
ктруду,а30%становятсяинвалидами[9].Послеоперационнаялетальность приизолированнойтравмепечени– 17–36%,присочетанной–39–44%[1,3,4,6,9,10].
Наоснованиианализаи систематизациилитературныхисточниковопределёналгоритм диагностики и тактикиприсочетаннойзакрытойтравмепечени.
1.При гемодинамической нестабильности пациента(АД
90мм рт. ст.,ЧСС >120/мин),ЧД >30/мин,явнойклиникегеморрагического шока пострадавшего в экстренном порядке выполняются УЗИ органов БП и ЗП(А1) [при обнаружении забрюшин-
ной/ печёночнойгематомыпроводитсяУЗДСдляоценки наличия
внейкровотокакакпризнакапродолжающегосякровотечения(В1)]
сист
<
114
(E-FAST-протокол) для поиска свободной жидкости и обзорная
https://t.me/medicina_free
рентгенография органов БП (с целью обнаружения свободного
газавБП/ЗП;рентгенографиядругихсегментов–попоказаниям).
Высокоерасположениеправогокупола диафрагмы,ограничениеегоподвижностииналичиесвободнойжидкостивбрюшнойполости,увеличениетенипечениинечеткостьеёконтуров,выбухание
отдельных сегментов диафрагмы из-за скопления крови в поддиафрагмальномпространстве,смещение вздутыхжелудкаи толстой
кишкикнизуивлевозаставляютдуматьоповреждениипечени.
Пострадавшимснестабильнойгемодинамикойипризнакамипродолжающегосявнутрибрюшного(сколичествомсвободнойжидкости≥
500 мл)/ забрюшинного кровотечения/роста печёночной гематомы,
приналичиисвободногогазавБП/ЗПпроизводитсянеотложнаялапаротомия(А1)одновременносреанимационнымимероприятиями.
Рис. 43. Ультрасонограмма гемоперитонеума. Жидкость вокруг печени:
эхонегативная гомогенная структура неправильной формы,
со временем становящаяся неоднородной в связи с появлением сгустков.
Метод позволяет обнаружить наличие свободной жидкости до 200 мл
с точностью 94,3 %, от 200 до 500 – 98,5 %
При наличии свободной жидкости в БП < 500 мл (рис. 43) или
неинформативности УЗИ с отсутствием свободного газа в БП/ЗП,
или при отсутствии свободной жидкости / свободного газа в БП/ЗП,
115
ноклинически«неспокойном»животе, выполняетсяв экстренномпо-
https://t.me/medicina_free
рядкеДПЛ(А1)/ минилапаротомияи при аспирации≥ 10 мл крови,
желчи,желудочного/кишечногосодержимого/частицпищи,мочи,мутного экссудата с фибрином, содержаниив аспирированной жидкости
≥100тыс.эритроцитов/500лейкоцитовв1мм3,уровнещелочнойфосфатазы>10МЕ/л/амилазы>75МЕ/лпереходятналапаротомию(А1).
Приотсутствиисвободнойжидкости/ свободногогазав БП/
ЗП,УЗ-признаковкровотокавзабрюшинной/печёночнойгематоме,
«спокойном»животевыполняютнаблюдениеилечениевОРИТ.
2.При относительной гемодинамической стабильностипациента(АДсист>90ммрт.ст.,ЧСС<120/мин),ЧД<30/мин,отсутствии
признаковгеморрагическогошокавэкстренномпорядкевыполняется
МСКТ живота (А1) (других сегментов – по показаниям); при подозрениинаповреждение крупныхсосудов/ паренхиматозныхорганов
БП/ЗПи/илисвободнойжидкостивБП иотсутствиисвободногогаза
вБП/ЗПвыполняетсяангиоконтрастированиедлявыявленияисточника
возможногокровотечения.При разрывепеченинаблюдаютсянеоднородностьструктурыоргана,увеличениевертикальныхразмеровправой
и левойдолей, изменениечеткости, ровности контурови неоднородностьструктурыглубокихразрывовткани(рис.44,45).
Рис. 44. КТ брюшной полости. Разрыв печени
116
Выявляется жидкость рядомс поврежденной паренхимой пе-
https://t.me/medicina_free
чени.ТочностьКТ-исследованияпривыявленииразрывапеченисоставляет99%.
Рис. 45. Компьютерная томография органов брюшной полости
(аксиальная проекция). Закрытая травма живота, разрыв печени
При гематоме печени отмечают неоднородность структуры
органа, достоверное увеличение вертикальных размеров правой
илевойдолей,четкуюдеформацию,изменениечеткости,ровности
контуровинеоднородностьструктурыцентральныхотделовпечени.
Плотностьподкапсульных(рис.46)ицентральныхгематомпечени
в 1–3-е сутки после травмы достоверно не различается. Точность
КТ-исследованияпривыявлениигематомыпеченидостигает100%.
Билиогематомахарактеризуется наличием в проекции печени
зонынеправильнойформыснеровнымичеткимиконтурами,однороднойструктуры,плотностьюот0до10 ед.Н, неизменяющейся
приконтрастномусилении.ТочностьКТ-исследованияпривыявлениибилиогематомы–100%.
ПриобнаруженииЭКВв БП/ЗП /паренхимупечени(нестабильная гематома), ложной артериальной или артериовенозной
аневризмывнезависимостиотстепенитравмывыполняетсяЭЭпеченочнойартерии[4,7,11,12].
117
Рис. 46. Аксиальная КТ брюшной полости – гетерогенная подкапсульная
https://t.me/medicina_free
гематома (стрелка) печени, которая сдавливает паренхиму
с сохранением её нормального контура. Кровь по периферии имела
немного более высокую плотность и, вероятно, свернулась
Рентгеноэндоваскулярнуюокклюзиюветвей печеночнойартериипроводяттрансфеморальнымилитрансаксиллярнымдоступом,
катетерподводяткисточникукровотеченияиосуществляютредукциюкровотокавведениемвпросветсосудаэмболов,частодополняютвведением в афферентныйсосудокклюзирующей спирали или
периферическойзаглушки[4,8,11,13].
Показаниякэндоваскулярнойэмболизации(ЭЭ):
1) КТ-признаки продолжающегося кровотечения при отсут-
ствиигеморрагическогошока(А2)(рис.47)[4,12,14];
2)сохраняющаясягипотонияпослетампонады/пакетирования
[7,14,15];
3) посттравматическая ложная аневризма печеночной артериииеёветвей[3,14],артериовенознаяфистулаилиихсочетание.
ЭЭветвейпеченочнойартериив 80%случаевпозволяетизбежать
повторныххирургическихвмешательств[11,13,14];
118
4) нестабильные гематомы [3, 4], внутрипеченочные гематомы,
https://t.me/medicina_free
осложненныегемобилией [3].А. С.Ермолов идр., 2015[3], считают
показанием к ангиографии и эндоваскулярному гемостазу наличие
кровотокавгематоме.Отсутствие допплеровскихпризнаковкровотокаиклиникиартериобилиарногосвища,небольшиеразмерыгематомы
даютвозможностьвыполнитьеёпункциюподультразвуковымконтролем;пригематомахболее5смпоказанонаружноедренирование[3,16].
а б
Рис. 47. Артериогепатикограмма больного 32 лет с травмой печени
до (а) и после (б) эмболизации правой печеночной артерии:
а – определяется экстравазация контрастного вещества в месте
разрыва печени; б – после эмболизации в зоне установки спиралей
определяется окклюзия правой печеночной артерии
В систематическом обзоре 11 публикаций (998 пациентов),
проведенномC. S. Green, et al., 2016 [11],из MEDLINE, SCOPUS
и Cochrane Library,показанаобщаяэффективностьангиоэмболизациипритравмепечени93%.
При неэффективной ЭЭ и количестве свободной жидкости
вБП≥500мл,ростезабрюшинной/печёночнойгематомывыполняетсялапаротомия,ревизияЗГдляостановкипродолжающегосяинтраабдоминального/забрюшинногокровотечения[14,17].
119
ПринеэффективнойЭЭ,количествесвободнойжидкостивБП<
https://t.me/medicina_free
500млвэкстренномпорядкевыполняетсялапароскопиядляостановкикровотеченияисанации,дренированияБП[14,17].
ПриэффективнойЭЭ иотсутствиигемоперитонеума(«стабилизация»нестабильнойгематомы),стабильнойгемодинамикепациентавыполняетсядинамическоенаблюдение.
ПриэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБП≥
500 мл (остановленное интраабдоминальноекровотечение со стабильнойгемодинамикой),вэкстренномпорядкевыполняетсялапароскопиядлясанацииидренированияБП.
При эффективнойЭЭ и количествесвободной жидкостивБП <
500 мл (остановленное незначительное интраабдоминальное кровотечение со стабильной гемодинамикой), отсутствии свободного газа
вБП/ЗПи«спокойном»животе(отсутствиипризнаковперитонита,кишечнойнепроходимости,напряженияпереднейбрюшнойстенки)выполняетсядинамическоенаблюдение.При«неспокойном»животе–ДПЛ,
ипопоказаниям(кромеповрежденияпаренхиматозногоорганаестьразрывпологоорганабезсвободногогазавБП/ЗП)–лапаротомия[14,17].
ПриотсутствииЭКВвсвободнуюБП/ЗПилипаренхимуорганов,отсутствиисвободногогазавБПиЗП,отсутствиигемоперитонеума(стабильнаягематома)–динамическоенаблюдение.
ПриотсутствииЭКВвсвободнуюБП/ЗПилипаренхимупечени,отсутствиисвободногогазавБП/ЗП,наличиисвободнойжидкости<500млдляуточненияеёхарактеравыполняетсявэкстренном
порядке ДПЛ [чувствительность КТ при разрывах кишечника достигает90%;угемодинамическистабильныхпациентовКТиДПЛ
являютсядополняющимидругдругаметодамидиагностики(А1)]и,
привыявлениисоответствующихпоказаний(разрывпологооргана
безсвободногогазавБП/ЗП),переходятналапаротомию.
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/паренхимупечени,отсутствии
свободногогазавБПиЗП,количествесвободнойжидкостивБП≥
500млвэкстренномпорядкевыполняетсялапароскопиядляпоиска
возможногоразрывапологооргана(безвыходасвободногогазавБП
илиЗП),адекватнойсанацииидренированияБП,приобнаружении
последнего–конверсия.
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025