Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
несмотря на больший процент интраабдоминальных инфекцион-
https://t.me/medicina_free
ных осложнений. Авторы подчеркивают, что при таких повреждениях селезенки хирургивбольшинстве случаев (95 %)склоняются
кспленэктомии,но вряде случаевпосле положительногоответа на
начальные противошоковые мероприятия ангиоэмболизация может
быть использована. У 29 % пациентовангиоэмболизация была неэффективной и потребовала спленэктомии. Тайваньские ученые
C. A. Liao, et al., 2020[26],ненашлидостовернойразницывлетальностиугипотензивныхпациентов,перенесшихангиоэмболизациюили
спленэктомию;неотличалисьсущественноивремядостижениягемостаза,объемперелитыхпрепаратовкровиидлительностьнахождения
встационаре;
2)стабильныепоказателиэритроцитов(Er),гемоглобина(Нb)
игематокрита(Ht)(В1)[27,28],отсутствиепризнаковпродолжающегосявнутрибрюшного кровотечения[7, 17].Исходныенормальныезначениягемоглобинамогутмаскироватькровотечение[17,29];
3)отсутствиеповрежденийполыхорганов,перитонита,требующихэкстреннойоперации(А1)[10,15,17,23,24].Частотапропущенныхповрежденийоргановбрюшнойполости,требующихлапаротомии,составляет0,8–2,3%[12];
4)объемкровивживоте,поданнымУЗИ/КТ,неболее500мл,
безтенденциикнарастанию[22].А.А.Панкратовидр.,2017[9]при
ретро-ипроспективноманализерезультатовлечения209пострадавшихпроанализировализависимостьэффективностиNOMотобъема
гемоперитонеума,поданнымУЗИ,вкомбинациисАД
ипульсом.
сист
Положительнаяпрогностическаяценностьанализируемыхфакторов
иихкомбинацийварьировалаот88до 91,7%.Статистическизначимыхразличиймеждуположительнойпрогностическойценностью
всехвариантовсочетанияфакторови оценкойтолькоультразвуковыхданныхневыявлено[9].
Этотпоказатель являетсяотносительным, таккакимеются сообщенияоб успешномконсервативномлеченииразрывов селезенки
удетейсбольшимгемоперитонеумом(до1700мл)[15].K. Salottolo,
et al.,2020[30],нагемодинамическистабильныхпациентахсзакрытой
травмойселезенкидоказали,чтоумеренный(кровьпомимокарманов
21
Коллераи Моррисонаопределяется пофлангамживота)ибольшой
https://t.me/medicina_free
(дополнительноеопределениекровивмаломтазу)объемгемоперитонеумаявляетсянезависимымпредикторомэндоваскулярного/открытоговмешательства,нарядусстепенью травмыпо AAST,возрастом
пациентовиналичиемповрежденийсосудовселезенки;
5)отсутствиеЭКВвсвободнуюбрюшнуюполость/забрюшинноепространство/сальниковуюсумкуилипаренхимупечени/селезенки/почки/ПЖнаКТ–ангиографии[18,22,24,27,31,32]или
эффективнаяЭЭ,поврежденияпаренхиматозныхоргановIиIIстепенитяжести пошкалетяжести поврежденийвнутренних органов
AAST(С2)[2,21,33],стабильнаягематома<50%поверхностиЖП
(I AAST) без перфорации (С2) [21]).Прикраевом дефекте гепатихоледоха(IV AAST)возможноэндоскопическоестентирование[21].
ЖидкостныескоплениядренируютподУЗ/КТ-наведением.
ВработеB. Gaspar, et al.,2014,консервативноеведениебыло
эффективнов50% случаеввсехповрежденийпечени,независимо
оттяжеститравмы(цит.по[11]).G. M. Van der Wilden, et al., 2012
(цит.по[11]),всвоёммультицентровомисследованиисообщаютоб
эффективностиNOMсангиоэмболизацией(попоказаниям)в91,3%
случаевпритравмепечениIV–VAASTвгруппепациентов,изначаль-
ноотобранныхподтакоелечение;изобщегоколичествапострадавшихсIV–V AASTэффективностьконсервативноголечениясоставила
60,8%.ПриЗТЖконсервативномулечениюподлежаттакжепострадавшие свнутриорганными (II AAST) и небольшимисубкапсулярными(I AAST)ненапряженнымигематомамипаренхиматозныхорганов,которыене имеюттенденции к увеличению (сотсутствием
вних турбулентногокровотокапри УЗДГили отсутствием ЭКВв
паренхимуоргананаКТ-ангиографии)[2,3,18,22],еслинетраспространенияцентральнойгематомыподкапсулуорганаиувеличения
размеровсамогооргана[7,12,33,34].ПоданнымА.С.Ермолова
идр.,2015[7],пострадавшиестравмойпечени IиII AASTв85%
случаевнеимеютпоказанийкэкстреннойоперации.
ОбщаятяжестьтравмыистепеньповрежденияселезенкисчиталисьF. H. Carvalho, et al., 2009(цит.по[12]),основнымипреди-
кторами неудачи NOM при закрытой травме селезенки. В 2000 г.
22
G. С. Velmahos, et al.(цит.по [12,23]),отметили,чтоконсерватив-
https://t.me/medicina_free
наятерапияпритравмеселезенки≥III AASTинеобходимостипереливания1 лкрови менееуспешна, ав 2010г.ониназвалитакими
факторамиV AAST и черепно-мозговую травму;из 224 пациентов
IV–V AASTконсервативноеведениеоказалосьэффективнымв64%
[35].Наличиетравматическихпсевдоаневризмилиактивнойэкстравазации(17 %)на КТповышает вероятностьбезуспешности NOM
у 60 % пациентов при любой степени травмы селезенки [10, 36].
F. Rodeghiero, et al., 2012 (цит. по [23]),H. Coignard-Biehler, et al.,
2011(цит.по [23]), описали возможностьнеоперативноголечения
приIII–V AASTприусловииЭЭселезеночнойартерии.Поданным
метаанализа J. Requarth, et al., 2011 (цит. по [35]), включившего
10 157 пострадавших с повреждениями селезенки, NOM была
успешнойв91,7%наблюдений.T. M. Fernandes, et al., 2013,успеш-
ноприменилинеоперативноелечениеу24из26 пациентов(92 %)
сIV AAST.R. Cirocchi, et al.,2013(цит.по[12,23]),проанализиро-
вали21исследованиес16940пациентами,иопределили,чтоконсервативноелечениезакрытойтравмыселезенкиявляется«золотым
стандартом»при IиII AAST.
ПострадавшихсповреждениемпочекприЗТЖвбольшинстве
случаев также лечатконсервативно:при ушибе(контузии) почки;
разрывепочкиI–II,большинствеслучаевIII,редкоIV AASTссубкап-
сулярнойили ненарастающейпаранефральнойгематомойобъемом
≤300млиумереннойгематурией[20,37].
Неоперативноелечениеповрежденийпочекзаключаетсятакже
вЭЭиустановкемочеточниковогостента/чрескожномдренированиимочевыхзатеков[20].Припрямойвизуализации повреждения
почечнойартериинаКТсКУвозможновыполнениеэндоваскулярной селективной баллонной окклюзии для временного гемостаза
(В2)илиустановкастент-графта(рис.1)[20].
Предикторы неудач неоперативного лечения травм почек
(≥2факторов–операция):одновременноеповреждениенескольких
паренхиматозных органов живота, ЭКВ при КТ, паранефральная
гематома>3,5см/ еёростпри повреждениифасцииГерота исочетаниеэтихфакторовсразрывоммедиальнойповерхностипочки,
23
возрастом>55летиДТПкакмеханизмомтравмы,травмойпочкиV
https://t.me/medicina_free
AASTинеобходимостьюпереливаниятромбоцитарноймассы,метаболическимацидозом[20].
а
б
в
Рис. 1. Компьютерная томография показывает нефункционирующую
левую почку после дорожно-транспортного происшествия (а).
Ангиография показывает полный тромбоз почечной артерии (круг) (б).
Реваскуляризация с помощью ангиографически установленного
Показанияк неоперативномулечениюразрывов мочевогопу-
зыря:
•небольшой(<2см)внебрюшинныйразрыв(II AAST),сочета-
ющийсяс:
-стабильнымзакрытымпереломомкостейтаза;
-отсутствиемвклинениякостныхфрагментоввстенкуоргана
(С1)[20];
эндоваскулярного стента (в)
24
-отсутствиемповрежденияпрямойкишки/влагалища(С1)[20];
https://t.me/medicina_free
-отсутствиемповреждениявобластишейкиМП(С1)[20,38].
•ушиб/контузия(С1)[10],неполныйразрыворгана(I AAST)[38];
•внебрюшинныйразрывпослетрансуретральнойрезекции.
Комплекс неоперативных мероприятий включает установку
уретрального катетерабольшого диаметра или троакарной эпицистостомиипри сопутствующемповреждении уретры иназначение
антибактериальнойтерапии(С1)[20].Присохраненииутечкиконтрастаболее4недельпоказанооперативноелечение[20,38].
Показанияк неоперативномулечениюповреждений мочеточников– I AAST – ушиб мочеточника– можетпотребоваться стентированиепринарушенииуродинамики(В1)[20].Прибоковомповреждении <½ окружности II AAST, отсутствии мочевых затеков,
перитонита,другихпоказанийклапаротомиивыполняетсястентированиемочеточникасвозможнойчрескожнойнефростомией(С1)
[20,38].
S. J. Mendonca, et al.,2020[39],сравниваярезультатылечения
пациентов с тяжелыми закрытыми повреждениями мочеточников,
пришликвыводу,чтоиспользованиемалоинвазивныхметодовболее
предпочтительнозаисключениемслучаев,когдаимеютсядругиепоказаниядлялапаротомии,приэтомчастотаоткрытойреконструкции
выше(27,3%против16,4%,p=0,0012).
При закрытой травме поджелудочной железы условиями
успешного консервативного лечения являютсястабильность гемодинамикиицелостностьглавногопанкреатическогопротока(рис.2)
[31,40, 41].ЭРХПГсо стентированиемпанкреатическогопротока,
чрескожноедренированиежидкостныхскопленийэффективно при
травмеПЖIII-IV AASTв68–94%[21,31,40];
6) отсутствие тяжелых сочетанных повреждений и большой общей кровопотери,признаков коагулопатии [12,22,27,33].
ПоданнымJ. F. Fang, et al.,2003(цит.по[12]),NOMбольныхсза-
крытойтравмой селезенки, страдающихциррозом печенискоагулопатиейипортальнойгипертензией,былонеэффективнымв92%
случаев и сопровождалось 55 % послеоперационной летальностью.Отсутствиеспонтанногогемостазаобъяснялосьповышением
25
гидростатическогодавлениявпаренхимеселезенкивследствиепор-
https://t.me/medicina_free
тальной гипертензии и дефицитом факторов свертывания крови.
Авторыотмечалипрямуюкорреляциюмеждууровнемлетальности
и увеличениемпротромбинового времени,тяжестьюповреждений
игипопротеинемией;
а б
Рис. 2. ЭРХПГ при закрытой травме живота:
a – полный перерыв в области перешейка ПЖ;
б – ЭРХПГ – «затек» контраста в области хвоста ПЖ
7)при травмеселезенки –возрастдо 55лет,так какряданатомических,экспериментальныхиклиническихисследованийподтверждаетвозрастные измененияструктурыоргана иегокапсулы,
снижающие вероятность спонтанного гемостаза (возраст старше
55 лет – относительное противопоказание [12, 13, 42]; (В2) [10]).
М.М.Абакумовидр.,2013[43],анализируяопытлеченияпациентов
сЗТЖиповреждениямиселезенки,пришликвыводу,чтоэффективностьконсервативноголечениясоставила80,8 %приизначальном
правильномотборе пациентов,за исключениемтого,что в21,4 %
случаевонибылистарше59лет,хотя,помнениюрядаавторов[13,
42],выбор консервативноголечения втакомвозрасте неоправдан
из-завысокогорискарецидивакровотечения;
8)ясноесознание,таккакприегонарушенииимеетсявысокий
рискпропуститьповреждения,требующиеэкстреннойлапаротомии.
Этоусловиетакжеявляетсядискутабельным,таккакG. S. Rozycki,
26
et al., 2005(цит.по [12]),проведяисследованиесреди126 постра-
https://t.me/medicina_free
давшихс уровнемсознания ниже8баллов пошкале комыГлазго,
пришлик выводу,чтоконсервативноеведение пациентовсзакрытой травмойпаренхиматозных органов брюшной полости и тяжелойчерепно-мозговойтравмойэффективноибезопасно.Поданным
J. D. PalиG. P. Victorino,2002(цит.по[12]),основаннымнаисследовании1388 пациентов,диагностическаяценность КТугемодинамическистабильныхпострадавших (АД
> 90ммрт.ст.)сна-
сист
рушениямисознания (уровень сознания ниже11балловпо шкале
комыГлазго)сопоставимаслапаротомиейидемонстрирует97,7%
чувствительность,98,5%специфичностьи99,4%точность.Считается,чтонеоперативноелечениетравмселезенкиприЧМТвозможнотолькоприбыстройдоступностиКТ-ангиографиииЭЭ,востальныхслучаяхсклоняютсявсторонуспленэктомии(С1)[10];
9) наличие соответствующего медицинского оборудования
иперсоналадлякруглосуточногонаблюдениявусловияхОРИТ,проведенияКТсангиоконтрастированием,ангиографиииангиоэмболизации, ЭРХПГ / МРХПГ/ чрескожных вмешательств,возможности
быстрогодоступакпрепаратамкрови(А2)[10,15,19–21,23,24,36].
Решающимифакторами,определяющими эффективностьконсервативноголечения,являются:правильныйотборбольных,неоднократноеичастоеихобследованиевпервые2–3сутокпослетравмы(контрольныепоказателиEr, Нb, Htежечасно[3,27];пальпация
животаежечасно;мониторингсознания,ЧСС,АД,сатурации–непрерывный,диуреза–почасовой)[16].
КТсвнутривеннымконтрастированиемиспользуюткакскрининговыйметод,позволяющий выявитьморфологическиеизменения органаипроследитьзаихдинамикой;онадолжнабытьвыполненавсем
пациентам сЗТЖ, которымпланируется неоперативноеведение (А2)
[3,10,27],динамическаяКТнеобходимапри травмеIII–V AAST, снижении гематокрита, наличии псевдоаневризм, коагулопатии,нарушениисознания(А2)[9,27].Известно,чтоначальныеявленияорганизацииорганнойгематомынаблюдаютсяужена3-исуткипослетравмы,
ана5-есуткиобразуютсяколлагеновыеволокна.Дляобразованиякапсулытребуетсянеменее2недель.Какправило,к7–10-муднюлечения
27
приУЗИ/КТсвободнойжидкостивбрюшнойполости невыявляется.
https://t.me/medicina_free
Положительная динамика характеризуется восстановлением структуры органа, егоконтуров, уменьшениемгематомыиразмеров органа,
уменьшениемколичествасвободнойжидкостивбрюшнойполости[8].
Этисведениянеобходимоучитывать приконсервативнойтактике веденияпациентовстравмойпаренхиматозныхоргановдляопределения
сроковвыписки из стационара. Прекращениестационарноголечения
показаноприуменьшениигемоперитонеумадо100мл,аорганнойгематомы–в2разаприналичиипризнаковеёорганизации[2].
Отрицательная динамика, выявленная этими методами, при
сохранении гемодинамической стабильности пациента, служит
показанием к использованию допплерографии (УЗДГ), пункциям
и дренированию под контролем УЗИ/КТ, рентгеноэндобилиарным
вмешательствамиангиографии[3,10,15].
Эндоваскулярные методы гемостаза основаны на введении
в поврежденныйсосудсклерозирующихвеществ, эмболов, баллонов, спиралей, создающих механическое препятствие кровотоку
споследующимтромбозом,чтоприводиткокклюзиипросветаэтого
сосудана определенномпротяжении.После изобретения в1975 г.
G. Gianturco, et al. (цит. по [12]), эластичных стальных спиралей
длиной до 5 см идиаметромменее 1 мм, предложено множество
модификацийэтих искусственных эмболов. Наиболеераспространеннымиизнихявляютсястальныеминиспиралисвплетениемтефлоновыхнитей(«Труфилл»,«Торнадо»)[2].
Современнаярентгенохирургическаяаппаратураиразработанныетехнологиипозволяютсуспехомиспользоватьметодыэндоваскулярногогемостазапритравмепочек,ПЖ,печенииселезенки[31,
32,36],особенновтехслучаях,когдаимеетсявысокийоперационноанестезиологический рискили впослеоперационномпериоде,при
возникновениитакназываемыхвторичныхкровотеченийвследствие
возникновения ложных артериальных аневризм, артериовенозных
фистулигемобилии[17,33].
Имеютсяразличныеточкизрения на противопоказанияк выполнениюэндоваскулярногогемостаза, новсе авторыединодушно
считаютнаиболеесерьезнымпротивопоказаниемлишьвыраженную
28
непереносимостьйодистыхпрепаратов.Втожевремяследуетпри-
https://t.me/medicina_free
знать,что методикаэндоваскулярного гемостаза, помимосложной
аппаратуры,требуетвысочайшейквалификации хирурга-рентгенолога[8,15].
Комплекс консервативных мероприятий,помимовышеназ-
ванных,призакрытойтравмеживотавключает:
1)созданиепокоя(строгийпостельныйрежим8–10дней)[15];
2)профилактикугипоксемии(А1)[27,29],назначениеанальгетиков[15]итерапии,направленнойнапрофилактикуилечениеорганнойнедостаточности;
3)восполнениекровопотери(ИТТ,сбалансированныекристаллоиды(А1)[29]/коллоиды(дляначальнойреанимации)(С1)[29];
убольшинства пострадавших инфузииначинаютсяс солевыхрастворов,только у больныхс исходновысоким центральным венознымдавлениемсразуприступаютквведениюколлоидныхрастворов
с цельюпредотвращенияразвития отекалегкихи респираторного
дистресс-синдрома).ОптимальныеконцентрацииHtилиHb,требуемыедляподдержаниягемостазаутакихпациентов,неустановлены
[27,29].ВисследованииK. H. Sartorelli, et al.,2000(цит.по[12]),по-
казаниямикгемотрансфузиисчиталисьуровеньгемоглобинаниже
90г/л(С1)[29]ичастотасердечныхсокращенийболее100уд./мин.
Всемпациентам,укоторыхпопыткиконсервативноголеченияоказалисьнеэффективны,потребоваласьгемотрансфузияболее4доз;
4)коррекцию/профилактикукоагулопатии–путемпереливания:
а)свежезамороженнойплазмы(еслифибриногенменее0,8–1г/л;
протромбиновоевремяи АЧТВ в1,5иболееразпревышаютнорму
илиАЧТВ более40 с,MHO более1,3; количествотромбоцитовме-
9
нее80×10
/л;(В1)[29].Трансфузиюсвежезамороженнойплазмыпри
кровотеченииследуетпроводитьдонормализацииMHOиАЧТВ;
б)фибриногена(нач.доза3–4г(С1)[29];
в)криопреципитатаприфибриногене<1,5г/л;начальнаядоза
50мг/кг(С1)[27,29];
г)тромбоцитарноймассы(рекомендуетсявводитьтромбоциты
доподдержанияуровнятромбоцитов>50×10
дуетсяподдерживатьуровеньтромбоцитов>100×10
9
/л(С1)[27];рекомен-
9
/лупациентов
29
спродолжающимсякровотечением,тяжелойполитравмой,наруше-
https://t.me/medicina_free
ниемфункциитромбоцитов(притерминальнойстадиипочечнойнедостаточности)и/илиЧМТ(С1)[27,29];
5) введение гемостатических препаратов 5–12 дней [15] – рекомендуетсякак можнораннее применениетранексамовойкислоты
упациентовстравматическимкровотечениемилипририскетяжелогокровотечениявнагрузочнойдозе 1г, которуювливаютвтечение
10минвпервыйчасотмоментаполучениятравмы(чтоснижаетриск
смертииз-закровотеченияна2,5%),споследующимвнутривенным
вливанием1гвтечение8 часов(А1)[27,29],еёиспользованиедля
предотвращенияилиуправлениякровотечениембылоизученоумиллиона пациентов без увеличения частоты тромбоэмболических осложнений[27].Данныецеленаправленныхисследованийрезультатов
применениятранексамовойкислотыпритравмепочкиотсутствуют.
При неэффективности перечисленных выше препаратов возможно использование рекомбинантного активированного фактора
коагуляции VII (rFVIIa) НовоСэвен (C1) [27, 29]. Начальная доза
препарата–200мкг/кг,затемчерез1и3ч–по100мкг/кг;
6) введение антибактериальных средств для профилактики
гнойных и бронхолегочных осложнений, синдрома кишечной недостаточности5–12дней[15]–карбапенемы(Тиенам-Имипенем+
Циластатин0,5–1гв/в каждые6–8ч,Меронем0,5–1 гв/вкаждые
8ч),цефалоспориныIVпоколения(Цефепим2г2–3р/сут.)или«защищенные»цефалоспорины(Цефтазидимв/в 2г 3р/сут.;Сульперазонв/в1+1г3р/сут.),фторхинолоныIII–IVпоколения(Моксифлоксацин250млв/в1р/сут.;Левофлоксацинв/в0,5г1–2р/сут.или
1 г 1 р/сут.) в качестве стартовой терапии. При развитии гнойносептическихосложнений–целенаправленнаятерапияпо результатампосевовнамикрофлоруиеечувствительностикантибиотикам.
Приграмположительноймикрофлоре(стафилококки,энтерококки)
препаратывыбора–ванкомицин,зивоксиликубицин;приграмотрицательной(кишечнаяпалочка,клебсиелла,протей,ацинетобактер)–
сульперазон,амикацин;
7)введениеинотропныхпрепаратов(добутамин)придисфункциимиокарда(С1)[29];
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025