Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
ГЛАВА 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ
https://t.me/medicina_free
И ТОЛСТОЙ КИШКИ, ИХ БРЫЖЕЙКИ
Пока живот открыт, хирург контролирует
его,кактолькоВыегозакрыли–онконтролируетВас.
Моше Шайн
Тонкаякишка(ТнК)повреждаетсячащедругихполыхорганов
брюшнойполости(БП)(16,3–37,8%),чтообусловленоеёзначительнойдлинойинезащищённостью(рис.87)[1–3].
а б
Рис. 87. Абдоминальный признак ремня безопасности
(Abdominal seat belt sign) на передней брюшной стенке
у пострадавшего в автомобильной аварии с высокой скоростью.
Линейный след, проходящий через низ живота, является классическим
Abdominal seat belt sign. Ассоциирован с поражением кишечника,
брыжейки, позвоночника и брюшной аорты (а). Интраоперационная
фотография того же пациента с разрывом тонкой кишки (б)
Поврежденияободочнойкишки (ОК) наблюдаютреже из-заболееблагоприятногоанатомическогорасположения–у10–17%пострадавшихсзакрытымповреждениеморганов БПизабрюшинногопространства(ЗП)[2,4–7],аповрежденияпрямойкишки(ПК)–у1–5%.
Большаячастьпострадавших(60–87,9%)–мужчинытрудоспособного
возраста[1,3, 4,5,8,9]. В70–90%случаев этосочетанная[сзакры-
191
тойЧМТ(35,6%случаев сочетаннойтравмыОК),переломамиребер
https://t.me/medicina_free
(35,6%случаевсочетаннойтравмыОК;0,9%случаевсочетаннойтравмыТнК),таза(36,7%случаевсочетаннойтравмыОК;3,2%случаевсочетаннойтравмыТнК;6,6%случаевсочетаннойтравмыПК),нижних
конечностей(41,1%случаевсочетаннойтравмыОК) [5]]илимножественная[спеченью(32,9–35,2%случаевмножественнойтравмыОК;
3,2–32%случаевмножественнойтравмыТнК),селезенкой(21,6–26,8%
случаев множественнойтравмы ОК; 12,9–20 %случаев множественнойтравмыТнК),поджелудочнойжелезой(8,3%), мочевымпузырём
(6,0%)[1,3,5]]травма.ПоперечнаяОКповреждаетсяв45–65%,сигмовиднаякишка–в11,5%,нисходящаяОК–в8,7%случаев,реже–
слепаякишкаивосходящаяОК(по7,4%)[4,5].
Закрытые повреждения возникают при ударе в живот тупым
предметом(40,6 % [3, 6]; 4,3–7,2 % случаев травмы ПК), сдавлениимеждудвумямассивнымипредметами(4,3–5,9%случаевтравмыПК)[4]иливрезультатедорожно-транспортныхпроисшествий
(33,8%[1,3,6,7,10,11];62,5%случаевтравмыОК;24,2–63,1%
случаевтравмыПК[5]),паденийсвысоты(16,6%[1,3,7,10];9,2%
случаевтравмыТнК;5,4–14,1%случаевтравмыПК–припадении
напромежность),ивыражаютсявформированиибрыжеечных,интрамуральныхгематом,разрывах,размозжениикишки, отрывахеё
от брыжейки [6]. Брыжейка повреждается у 22 % пострадавших
сЗТЖ,у72%сочетаетсястравмойкишечника(рис.88)[1].
Ишемическиерасстройствавстенкекишкимогутбытьсвязаны
нетолькосразрывомсосудов,ноистромбозом,чтоможетприводить
кеёпостепенномунекрозуиразвитиюперитонитавтечениенесколькихдней [7].Крупныегематомыбрыжейкимогутраспространяться
вЗП.Отрывкишечникаотбрыжейкиприводиткинтраабдоминальному кровотечению. Значительные интрамуральные кровоизлияния
могутпривестиквторичномунекрозуиперфорации(рис.89)[7].
ПолныевнутрибрюшинныеразрывыПК(37–44,5%)осложняются каловым перитонитом. При внебрюшинном полном разрыве
(55,5–57,5%)еёсодержимоепопадаетвокружающуютазовуюклетчатку,вызываягнилостнуюфлегмонумалоготаза,в5,5–6%случаев
имеетместосочетаниевне-ивнутрибрюшинныхразрывов.
192
Рис. 88. Отрыв брыжейки тонкой кишки
https://t.me/medicina_free
Рис. 89. Интраоперационное фото во время релапаротомии
через 3 суток после первой операции из-за распространенного
серозного перитонита: некроз участка слепой кишки
в месте ушиба, не распознанного при поступлении;
выполнена правосторонняя гемиколэктомия
193
Трудности распознавания закрытых повреждений кишечника
https://t.me/medicina_free
усугубляются тем, что больные часто поступают в стационар
вшоковомсостоянии,иногдабез сознания,с сочетаннойтравмой,
в алкогольном опьянении. С этой целью опеределён следующий
лечебно-диагностическийалгоритм.При относительно стабильном
состоянии больного(АД
>90 ммрт.ст.,ЧСС <120/мин,ЧД<
сист
30/мин, отсутствиигеморрагическогошока) комплексноеобследование начинается с экстренной МСКТ (рис. 90) (при сочетанной
травме – идругихповрежденныхобластей) (А1)[5,12,13,14].
Рис. 90. Pneumoperitoneum – КT-картина. Скопление воздуха (стрелка)
в брюшной полости между печенью (L) и диафрагмой (треугольная
стрелка). Эта область является первичной зоной поиска
для обнаружения малых количеств свободного интраперитонеального
воздуха при КТ. Этот пациент получил повреждение
тонкого кишечника в результате ДТП
Приподозрениинаповреждение сосудовбрыжейкии/илиналичиисвободнойжидкостивБП,забрюшиннойгематомы(ЗГ)иот-
сутствии свободного газа в БП/ЗП обследованиедополняется ан-
гиоконтрастированием для выявления источника возможного
194
кровотечения[1, 15,16,17]. Характернымипризнакамиповрежде-
https://t.me/medicina_free
ниякишечника,его брыжейкиявляютсясвободнаяжидкость вБП
(68,8%),утолщениестенки,свободныйгазвБП/ЗП(в50%случаев
притравмеОК[7]),дилатациякишечника,снижениеегоперистальтики,образованиеполосв жировойклетчаткебрыжейки,повышение эхогенности мезентериального жира, гематома брыжейки или
сгусток,прилегающийкстенкекишки,выходконтрастаизпросветакишечника(в19%случаевпритравмеОК[7])илисосуда(рис.
91–93)[1,7,15].
Рис. 91. Разрыв тонкого кишечника. Внутривенная контрастно-
усиленная аксиальная КТ показывает три признака повреждения
тонкой кишки (тощей кишки): 1 – расширенные и утолщенные петли
тощей кишки в левой половине брюшной полости (короткая стрелка);
2 – гиперденсивная жидкость межкишечно и внутри брыжейки,
прилегающая к измененному кишечнику (наконечник стрелы);
3 – небольшое количество пневмоперитонеума в брыжейке
(длинная стрелка). Экстралюминальный воздух почти всегда
коррелирует с трансмуральным разрывом кишечника
Чувствительность и специфичность трехконтрастной (оральной,ректальнойивнутривенной)КТсоставляют90–97и98%соответственно[2,7,15].
195
Рис. 92. Компьютерная томография пострадавшего в ДТП.
https://t.me/medicina_free
Обратите внимание на утолщение стенки восходящей ободочной кишки
(круг). У пациента был диагностирован разрыв слепой кишки
а б
Рис. 93. Компьютерные томограммы органов брюшной полости
[аксиальная (a) и коронарная (б) проекции]:
гематома брыжейки с активным фокусом экстравазации (стрелки)
КТспроктографией(рис.94)вдиагностикетравмПКинформативнееобычнойренттеноконтрастнойпроктографии,т.к.возможна
3D-реконструкцияизображения,четкая визуализацияуровняи локализацииразрыва(затёкконтраставокружающуюклетчатку/БП),
оценкаповрежденийприлежащихструктуриобнаружениегнойных
очагов[15].
196
Рис. 94. КТ-картина повреждения прямой кишки
https://t.me/medicina_free
с выходом контраста в результате тяжелой травмы таза
Приэкстравазацииконтрастноговещества (ЭКВ)в БП /ЗП /
брыжейкукишечника (нестабильная гематома)выполняется эндо-
васкулярная эмболизация(ЭЭ)поврежденногососуда[1,13,16].
J. Ghel, et al., 2016[16],сообщилиобЭЭу6пациентовсЗТЖикровотечениемизверхнейбрыжеечнойартерии.У1пациентавозникла
ишемиякишечника,чтопотребовалорезекции.
ПринеэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБП>
500 мл / росте забрюшинной / брыжеечнойгематомы выполняетсяэкстренная лапаротомия(ЛТ), остановка кровотечения,оценка
жизнеспособностикишечника[13,17].
ПринеэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБП<
500млвыполняется лапароскопия,гемостаз,санация, дренированиеБП[5].Приэтоммогутбытьобнаруженыинтрамуральныегематомы,десерозированныеучасткистеноккишечникаиповреждения
брыжейки(рис.95), труднодиагностируемые вранниесроки, есть
преимуществадляосмотрафиксированныхотделовОКвсравнении
слапаротомией[1,2,18].
Разрывыбрыжейкичаще диагностируются поналичиюгематомы,иногдаиспереходомнастенкукишки.Приразрывахполых
органовккровипримешиваетсясодержимоеповрежденногооргана,
197
котороевлияетнацветкрови.Так,приповреждениитонкойкишки
https://t.me/medicina_free
кровьчастоприобретаетжелтоватыйоттенок.Диагностическаяценностьлапароскопии–93,8–99%[2,5,12].Приневыясненномисточникепродолжающегосякровотечения,неэффективностигемостаза,
обнаруженииразрывакишечникавыполняетсяконверсия[1,17].
Рис. 95. Видеолапароскопия и интраоперационное фото:
разрыв брыжейки тонкой кишки
При эффективной ЭЭ и отсутствии гемоперитонеума («стабилизация» нестабильной забрюшинной/брыжеечной гематомы),
стабильной гемодинамике проводитсядинамическое наблюдение
вусловияхОРИТ[1,17].
ПриэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБП>
500 мл (остановленное интраабдоминальноекровотечение со стабильной гемодинамикой) выполняется лапароскопия для санации
идренированияБП[1,17].
ПриэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБП<
500мл(остановленноенезначительноеинтраабдоминальноекровотечениесостабильнойгемодинамикой),отсутствиипневмоперитонеума
и пневморетроперитонеума и «спокойном» животе(отсутствии признаковперитонита,кишечнойнепроходимости,напряженияпередней
брюшной стенки) проводится динамическое наблюдение [17]. При
«неспокойном»животевыполняетсядиагностический перитонеаль-
ный лаваж(ДПЛ)(А1)/минилапаротомия(примножественныхпослеоперационныхрубцах)[5,12–14],ипривыявлениисоответствующихпоказаний(естьещёразрывпологоорганабезвыходасвободного
198
газав БП/ЗП:желчь,кишечноесодержимое,частицыпищи,мутный
https://t.me/medicina_free
экссудатсхлопьямифибрина,каловымзапахом;>500лейкоцитов/мл,
уровень щелочной фосфатазы >10 МЕ/л (продуцируется слизистой
оболочкой тонкой и толстой кишки; специфичность при повреждениикишечника–99,8%,чувствительность–94,7%)илиамилазы>75
МЕ/л)–лапаротомия[1,5,13,17].
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/брыжейкукишечника,свободногогазавБП/ЗП,гемоперитонеума(стабильнаягематома)проводитсядинамическоенаблюдение[1,17].
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/брыжейкукишечникаисвободногогазавБП/ЗП,свободнойжидкости≤500млдляуточненияеё
характеравыполняетсяДПЛ[угемодинамическистабильныхпациентовКТиДПЛявляютсядополняющимидругдругаметодамидиагностики(А1) [14]]и,при выявлениисоответствующихпоказаний
(разрывпологоорганабезвыходасвободногогазавБП/ЗП)–лапаротомия[12,14].
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/брыжейкукишечника,отсутствиисвободногогазавБП/ЗП,свободнойжидкостивБП>500мл
выполняетсяЛС[18]дляпоискавозможногоразрывапологооргана
(безвыходасвободногогаза),санации,дренированияБП,попоказаниям–конверсия.
ПриобнаружениинаКТпризнаковповрежденияпологооргана
(свободныйгазвБП /ЗП,экстралюминальныйконтраст),клинике
перитонитавыполняетсялапаротомия[13,14].Присомнительных/
отрицательныхрезультатахКТ и «спокойном»животе проводится
динамическоенаблюдение(А1)иповторнаяКТчерез12–24часаот
моментатравмы(А2)[13,14].При«неспокойном»животе–ДПЛ,по
показаниям–лапаротомия.
При гемодинамической нестабильности пациента(АД
сист
<
90 мм рт. ст., ЧСС > 120/мин), ЧД > 30/мин, клинике геморрагического шока комплексное обследование в противошоковой операционной начинается с УЗИ ОБП и ЗП(А1) (FAST-протокол)
иобзорной рентгенографии ОБП (присочетаннойтравме–рентгенографии соответствующих областей); при продолжающемся
внутрибрюшном(сколичествомсвободнойжидкости>500мл)или
199
забрюшинномкровотечении(признакикровотокавЗГ)выполняется
https://t.me/medicina_free
неотложнаялапаротомия(А1),ревизияЗГ[1–5,12,13,18].СпомощьюFAST-протоколаможно установитьналичиевнутристеночной
илиЗГ,пневморетроперитонеумапри повреждениизабрюшинного
отделаОК,апривнутрибрюшинномразрыве–свободнаяжидкость
(А1)исвободныйгазвБП[2,12,14,17].
ИнформативностьУЗИпритравмекишечника–67–87,5%[2,
3,5,12,17].Сонографияспособнавыявлятьпневмоперитонеумобъемом1–5млввидетонкойэхогеннойлиниинижемышечногослоя
ипреперитонеальнойклетчаткибрюшнойстенки.Сканированиеобласти печени позволяет дифференцировать интраперитонеальный
иинтралюминальныйкишечныйгаз,т.к.вэтойзонеонэкстралюминальный. Дляпневмоперитонеумахарактерен«феномен смещения»отпереднихклатеральным отделампеченипри поворотесо
спиныналевыйбок[14]впротивоположностьинтралюминальному/
легочномугазу.Припневморетроперитонеуметакженет«феномена
смещения»,газвыявляетсявокругпочки,чтовызываетвидеётуманности,завуалированности,появляетсяпризнакренальногокольца–
гиперэхогенность экстраренальнойткани; междуаортой инижней
полойвеной–вид«исчезновениякрупныхсосудов»;вокругголовки
поджелудочнойжелезы ипозадижелчногопузыря.ПриобнаружениисвободногогазавБП/ЗПвыполняетсялапаротомия[13,14,17].
Обзорная рентгенография ОБП приполномразрывекишечникапозволяетвыявить свободныйгазв БП[2, 5,12, 14,17],при
этомвыполняетсялапаротомия.Призабрюшинномразрывеопределяютсязабрюшиннаяэмфиземаввидепросветлениявдольпочкии/
илиЗГввидеусилениятенивокругчеткогоконтурапочки,высокое
стояниекуполадиафрагмы,завуалированностьнаружногокраяпоясничноймышцы[15].Информативностьобзорнойрентгенографии
составляетприналичиисвободногогазавБПдо25%приповрежденииТнК,40–67%–ТлК,свободнойжидкости–31,3%[2,5,14,17].
ВдиагностикетравмПКдополнительноиспользуютсярентгеноконтрастнаяпроктографиясводорастворимымконтрастом,ректороманоскопияитрансректальноеУЗИ,нопослестабилизациипациента,чащенаIIэтапетактикиdamage control(DC).
200
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025