Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
б)обеспечениерациональногодоступакнему[8];
https://t.me/medicina_free
в)осуществлениевременногогемостаза:
-пальцевоеприжатиесосудавране;
-наложениезажимов,турникетоввышеинижеместаповреждения (пережатие аорты сразу ниже диафрагмы или «реанимационная
торакотомия»– торакофренолапаротомия(дополнительный разрез по
VIIмежреберью)иналожениезажиманааортунаддиафрагмой[4,5,
8]до20–30минприАД
≤70ммрт.ст.,множественныхисточниках
сист
кровотечения(С1)[1,8];сосудистаяизоляцияпечениприповреждении
ретрогепатическогоотделаНПВипеченочныхвенидр.[4,8]);
-использованиебаллонныхкатетеровэндоваскулярноилипутем
введениявраневойканал[8](установкабаллона-обтураторачерезбедреннуюартериюнауровень1-йзоныбрюшногоотделааортыпринеконтролируемыхподдиафрагмальныхкровотеченияхизпаренхиматозныхорганов,сосудовбрюшнойполостиизабрюшинногопространства
ивыраженнойартериальнойгипотонии(В2)[4,8,9,13,14];введение
двухбаллонныхтрехканальныхэндовазальныхкатетеров(сканаломдля
шунтированиякровотокавобходместаповреждения)черезбедренную
артерию/венусоответственно,чтобыместоповреждениянаходилось
междудвумябаллонами[15];временнаяокклюзияповреждениякрупногососудакатетерамиFoley, Fogarty,зондомSengstaken – Blakemore,
введеннымичерезегодефект[4,5,8]).ВсистематическомобзорелитературыизMEDLINE, PubMed, Cochrane Oral Health Group Gamberini
E et al.,2017[16]на1355пациентахдоказали,чтоЭВБОАнеобходима
дляреанимациипритяжеломподдиафрагмальномкровотечении.
M. B. Wikström, et al.,2020[17],проведеноэкспериментальное
моделированиеповреждения ретрогепатическогоотдела НПВ, для
временногогемостаза былоиспользованосочетаниеэндоваскулярныхбаллонныхокклюзийаортыиНПВ,ипоказанаэффективность
методадляостановкикровотечениябезсистемногопадениядавленияссохранениемсердечноговыброса.
г)характероперацийопределяетсявзависимости отвидапо-)характеропераций определяетсявзависимости отвидаповреждениясосуда.Концепция–избегатьсложнойреконструкции[4,
8,18–20],толькоостановкакровотечения:восстановлениекрупных
кровеносныхсосудовиперевязкавторостепенных:
281
-перевязывать (при невозможности восстановления) можно
https://t.me/medicina_free
[4, 5, 18]: чревный ствол; почечную артерию / вену при полном
перерыве(слева по возможности ссохранением яичковойвены)и
сохранностипротивоположнойпочки[12];селезеночнуюартерию;
левую и правую желудочные артерии; верхнюю и нижнюю
поджелудочно-двенадцатиперстные артерии [20]; желудочно-саль-[20]; желудочно-сальниковые артерии; верхнюю брыжеечную артерию дистальнее
отхожденияпервой тонкокишечнойветви [8,18], толстокишечные
ветви верхней брыжеечной артерии кроме средней ободочной артерии[20];нижнююбрыжеечнуюартерию;общуюпеченочнуюартерию проксимальнее отхождения желудочно-двенадцатиперстной
артерии[8],правую/левуюпеченочнуюартерию[9,18];однупече-/левуюпеченочнуюартерию[9,18];однупече-левуюпеченочнуюартерию[9,18];однупече-18];однупеченочнуювену;инфраренальныйотделНПВ;одинизтрехосновных
притоковворотнойвены;воротнуювенуприеёполномпересечении,
неповрежденнойпечёночнойартерииигеморрагическомшоке[9,18,
20];внутреннююподвздошнуюартерию,подвздошныевены[20];
- обязательному восстановлению(боковойшов–припоперечных
разрывах ≤ ½ окружности сосуда, продольных разрывах длиной
≤1,5см[8];заплатаизсинтетическогоматериала;временноепротезирование(шунтирование)(рис.136)–приполномпересеченииили
разрывесосуда>½окружности,сквозномдефекте,разрывеинтимы
с тромбозомпри невозможности эндоваскулярного лечения[8, 18];
эндопротезированиестент-графтами–пристабильнойгемодинамике
и неполном пересечении сосуда,псевдоаневризме,интрамуральной
гематоме [14, 20, 21]) подлежат [4, 5, 16, 18]: брюшная аорта;
верхняя брыжеечная артерия проксимальнее отхождения первой
тонкокишечной ветви, средняя ободочнаяартерия;супраренальный
отделНПВ (в томчислеатриокавальное шунтирование[4, 15, 19]);
общаяинаружнаяподвздошныеартерии[14,20].
2. Травма печени(ТП).ПервичноехирургическоевмешательствопритяжелойТПдолжнобытьнаправленонаскорейшийгемо-
ижелчестазспоследующимпереводомпациентанавторойэтаптактикиDC(А2)[1,9,22].
Приналичии интенсивногокровотеченияизпаренхимы печени,глубокихразрывахсповреждениемсегментарныхсосудов,изначальновыполняютбимануальнуюкомпрессиюорганаилиприём
Прингла[2,4,15,22].
282
Рис. 136. Временное артериальное протезирование в рамках тактики
https://t.me/medicina_free
«damage control» у гемодинамически нестабильного пациента
с полным пересечением подвздошной артерии
При незначительных повреждениях возможно ушивание
разрывов, применение физических методов гемостаза, местных
гемостатическихсредств [1,9,22].Препаратына основефакторов
свертываниякрови(Tissucol Kit),коллагена(губкагемостатическая
коллагеновая,Тахокомб,Avitene,Тромбокол),желатина(Surgifoam,
FloSeal, Spongostan, Gelfoam, Гемасепт), целлюлозы (Surgicel) используютсявкомбинациис другимиметодами,в томчисле стампонированием, при венозном или умеренном паренхиматозном
кровотечении(В1)[4, 6,7].В последниедесятилетияразработаны
препараты на основе синтетических цеолитов, применяемые для
остановки интенсивных наружных и внутренних кровотечений
(Гемостоп,Combat Gauze, Celox, HemCon, QuikClot)[4].
ПриТП IV−V AAST ибольшойкровопотере,разрыве илинестабильностиподкапсульнойгематомы,массивнойтравмеобеихдолей,повреждениипозадипеченочногоотделаНПВ,невозможности
остановки кровотечениятрадиционными методами,наличии гипотермии,ацидоза,коагулопатии,гемодинамическойнестабильности,
283
такжеприсопутствующейЧМТ,повреждениидругихпаренхиматоз-
https://t.me/medicina_free
ных/полых органовпроизводитсятампонадапечени(В2) [1,2,4,
9,15,22,23]вкачествеосновногометоданапервомэтапелечения
в48–64 %случаев,частоталетальныхисходовдостигает46–52 %
[23].Выполнениерасширенныхвмешательств,втомчислеишунтирующих,втакихусловияхувеличиваетлетальностьдо60–88%[5,
23].РешениеотампонадепеченилучшепринятьсразупослеревизииоргановбрюшнойполостидоразвитияДВС-синдрома[22,23].
Десять-двадцатьтампоновтуго укладываютнапеченьдомоментаостановкикровотечения[4,9,22,23],лучшеповерхместных
аппликационных средств гемостаза, находящихся непосредственно на раневой поверхности, для менее травматичного извлечения
тампоновнаIIIэтапеDC[23],ипосле«окутывания»печенисеткой
изполиглактина910(Vicryl)иликетгута[4].Напереднююбрюшную
стенкутампоныневыводят.Мобилизацияуменьшаетэффекттампонады[4,23].J. P. Hazelton, et al., 2015[19],сравниливэксперименте
эффективностьтампонадыпеченииатриокавальногошунтирования
всочетаниистампонадоймоделированиемповреждениясупрагепатическогоотделаНПВ.Выживаемостьживотныхстампонадойбыла
достоверновыше,чемутех,которым,помимопакетирования,было
выполненоатриокавальноешунтирование.
ПоданнымБ.В.Сигуаидр.,2015[15],применениемарлевой
тампонады врамках концепцииDC уменьшилолетальность упострадавшихсо100до50%.J. J. Segura-Sampedro, et al., 2019[24],
разработалиипровеливэкспериментеуспешноеиспытаниевакуумногоустройстваVacBagPackдлятампонадыпечени,котороелишено
отрицательныхмоментовобычной марлевойтампонады,такихкак
АКСилипродолжающеесякровотечение.
Есликровотечениепослетампонадыостановилось,тооперацию
заканчиваютдренированиембрюшной полостиижелчевыводящих
путей(чащехолецистостомия).
Недостаточная эффективность тампонада печени бывает при
артериальномкровотечении, приэтомпоказана селективная перевязкапеченочнойартерииилиэмболизация[5,9,25],чтоувеличиваетвыживаемостьпациентовстяжелойТПдо65,5%[25].
284
3. Травма селезенки.ПриповрежденииселезенкиIV–VAAST,
https://t.me/medicina_free
отрыве от ножки, обширных размозженияхи разрывах, исключающих функционирование органа в дальнейшем, проходящих через воротаселезенки,невозможности ихушивания, прорезывании
швоввсочетанииснестабильнойгемодинамикой (А2)[3,4,26,27],
агональным состоянием, множественным повреждением других
органов брюшной полости и забрюшинного пространства, приз-
наками распространенного перитонита, возрастом старше 65 лет,
спленомегалией, выраженным перипроцессом, дряблой паренхи-, выраженным перипроцессом, дряблой паренхи-перипроцессом, дряблой паренхи-, дряблой паренхимой,коагулопатиейпоказанаспленэктомия[1,2,5,26].
Приотрыве селезёнки отножки,размозженииуже напервом
этапевыполняетсяспленэктомия.Востальныхслучаяхпроизводят
временный гемостаз наложением зажима (клипсы) на сосудистую
ножкуселезенки, «окутыванием»сеткойитампонадой[2, 26, 27].
Есликровотечениеостанавливается,тодальнейшаятактикаопределяетсянатретьемэтапетактикиDC;припродолжающемсякровотечениивыполняетсяспленэктомия[4,5,27].
4. Травма поджелудочной железы.ПриповреждениихвостаПЖ
выполняетсядистальнаярезекциясприменениемлинейногостеплера
[2]; головкии тела –остановка кровотечения(коагуляция, местные
аппликационные средства, криовоздействие, прошивание сосудов),
дренирование зоны повреждения (С2) [28, 29], по возможности –
дренирование главного панкреатического протока, тампонирование
имарсупиализациясальниковойсумки[2,5].Закрытыеаспирацион-марсупиализациясальниковойсумки[2,5].Закрытыеаспирацион-5].Закрытыеаспирационныедренажиявляютсярешающимусловиемконтролязавыделением
панкреатическогосока.Целесообразнодренироватьжелчевыводящие
протоки(чаще холецистостомия)ипроизвестиназоинтестинальную
интубациюдвухпросветнымзондомзасвязкуТрейтцана40–60см[5,
29]сцельюдекомпрессииидальнейшегоЭП.
5. Травма почек. Приразрывахспродолжающимсякровотечениемпоказанареноррафиярассасывающимсяшовнымматериалом
[12],дренированиепаранефральногопространства.Приумеренном
венозном и коагулопатическом кровотечении – тампонада органа
(В1)[2,4,12].Примассивныхповрежденияхпочки,проникающих
в лоханочную систему, особенно в области ворот, травмировании
285
сосудов почечной ножки, угрожающем жизни продолжающемся
https://t.me/medicina_free
кровотечениииз разрывовснестабильностью гемодинамикипоказананефрэктомия(В1)[1,12,13].Еёчастотасоставляет9,22и83%
притравмеIII,IVиV AASTсоответственно.Передудалениемпочки
необходимоубедитьсявналичиивторойфункционирующейпочки!
С этой целью ножку травмированной почки пережимают турникетом,внутривенно вводят5 мл 0,4%-гораствора индигокармина.
Появлениеиз катетерачерез 5–10минут окрашенноймочисвидетельствуетосохраннойфункциивторойпочки.Ноупострадавшего
стяжелойсочетаннойтравмойишоком,сАД
<80ммрт.ст.функ-
сист
циявторойпочкиможетбытьрезкоснижена.Втакихслучаяхприходитсяруководствоватьсярезультатамиосмотраипальпациивторой
почки[12],атакжеультразвуковогоисследования.
При тяжелом повреждении единственной почки или двусторонней травме следует пытаться сохранить почку, перевязав сегментарные сосуды, наложивнефростому, выполнив «окутывание»
рассасывающейсясеткой[4,12,13]итампонаду(В1)[12]. Нежизнеспособные тканипочкииссекают, затемнакладываютшвы. При
прорезыванииподнихподкладываютмышечнуюткань,используют
аппликационныесредствагемостаза(бесклеточныйматрикс,фибриновыеклейидр.)[12].Нефростомическуютрубкувводятвдефект
почки,фиксируюткфибрознойкапсуле,выводятчерезконтрапертурувпоясничнойобласти.
II. Контроль контаминации
Техническиетребования:устранениеповрежденийполыхорганов.Формированиекишечныхстом ианастомозов непроизводится[2,4].
1. Травма желудка.Приодиночномразрыве–ушиваниеОНШ
впоперечномнаправлении[2],примассивномразрушении–атипич-[2],примассивномразрушении–атипичная(аппаратная)резекциябезналожениягастроэнтероанастомоза[1,
4,5].Обязательныревизиязаднейстенкижелудка,назогастральная
декомпрессияивведениезондазасвязкуТрейтцадляраннегоЭП.
2. Травма двенадцатиперстной кишки. При одиночном разрыве– ушивание ОНШв поперечномнаправлении[1,5]. Вмногочисленныхисследованияхневыявленодостоверныхразличиймежду
286
дивертикулизациейДПКпослеушиваниядефектови простымуши-
https://t.me/medicina_free
ваниемповреждений[5, 28, 30]. Примножественных разрывах, отрывеотжелудкавыполняетсяантрум-резекцияаппаратомбезналоженияанастомоза[4,31],тампонированиедляостановкикровотечения,
дренированиезоныповреждения,холецистостомия.ПритяжеломповрежденииДПК, головкиПЖ иобщегожелчногопротокаосуществляются гемостаз (прошивание кровоточащих сосудов/ тампонада)
ипредотвращениевытеканиявсвободнуюбрюшнуюполостьсодержимогополыхорганов:ушиваниестенкиДПК[4,28,30]спостановкой назогастродуоденального зонда ниже уровня наложения швов
сактивнойаспирацией[5]изондазасвязкуТрейтцадляЭП,наружноедренированиежелчногоипанкреатическогопротоков,брюшной
полости, забрюшинного пространства и сальниковой сумки (С2)
[28,30] двухпросветнымисиликоновымидренажами (возможнокак
этапПДР[2,30]).ПриповреждениипереднейстенкиДПКобязателен
осмотрзаднейстенкипослемобилизацииеёпоКохеру[2].
3. Травма желчного пузыря, общего желчного и печеночно-
го протоков.ПринеполныхразрывахЖПпроизводитсяушивание
стенкиатравматическойиглой,захватываятолькосерозную,мышечнуюоболочкииподслизистыйслой [4].При гематоме<50 %поверхностистенкиЖПи/или сопутствующемповреждениипечени,
ПЖ,ДПКвыполняетсяхолецистостомия[2].ПричастичномиполномотрывеЖП,при полномразрывеилигематоме>50% стенки
показанахолецистэктомия[1,4,32].
При краевом повреждении общего желчного/печеночного
протока накладывается 1–2 прецизионных шва проленовой или
викриловойнитью5–6/0[2],апридефектена½диаметравводит-–6/0[2],а придефектена½ диаметравводитсяТ-образныйдренаж [1,5,28,32]. Приполномперерывеобщего
желчного/печеночногопротоканакладываетсяконцеваяподвесная
гепатикостома [4, 28], а если это не удается, то дренируется
подпеченочноепространство[32].
4. Травма тонкой кишки. Небольшие субсерозные гематомы(Iстепень) инеполныеразрывы после ревизиипогружаютсерозно-мышечнымиузловымишвамиизнерассасывающегосяматериалавпоперечномпоотношениюкходукишкинаправлении[4].
287
Приналичииодногоилинесколькихразрывовназначительномрас-
https://t.me/medicina_free
стояниидруготдруга,когдаихразмер<½диаметракишки,показано ушивание ОНШ [1, 4, 31]. При значительныхповреждениях
(наличие>2 разрывовна участкев 10см или2разрывов нарасстоянии<5смдруготдруга,придефектахстенки>полуокружности
(IIIстепень),приполномпересечениикишки,обширномразмозженииеё стенки,отрывекишкиотбрыжейкинапротяжении>5 см,
поперечном разрыве брыжейки с ишемией или некрозом кишечной стенки) выполняется резекция [2, 5, 31] с закрытием концов
кисетнымили одноряднымшвом(рис. 137),линейным степлером,
наложением зажимов, назогастроинтестинальная интубация двухпросветнымзондомМиллера–Эбботапроксимальногоучастка[1],
остановка кровотечения.Анастомозне накладывается(тактикаотсроченногоанастомоза)[2,4,5,31].
Рис. 137. Сокращенная обструктивная резекция тонкой кишки,
ушивание проксимального и дистального отделов
5. Травма ободочной и прямой кишки. Непроникающие
разрывыигематомыпогружаютсяузловымишвами.Приодиночном
разрывепроизводится ушиваниеОНШ [2, 33,34]. При обширных
поврежденияхстенкикишки,сквозномдефекте,наличиинескольких,
непрерывным однорядным швом
288
близкомрасположениидефектов(до5–6смдруготдруга)длиной>
https://t.me/medicina_free
⅓ окружности, нарушении питания стенки кишки (при разрыве
брыжейкиободочнойкишки> 10 см) выполняется обструктивная
резекция[1,5, 31,34]сзакрытием концовкисетнымили одноряд-5,31,34]сзакрытиемконцовкисетнымили однорядным швом, аппаратным швом, наложением зажимов, дистальный
ипроксимальныйотделыкишкипогружаютсявбрюшнуюполость
[4],осуществляетсяинтубациятонкойкишки[31,33,34],введение
газоотводнойтрубкиидивульсияануса.
При травме прямой кишки производится только остановка
опасного для жизни кровотечения с тампонадой полости малого
тазаи ушиваниевнутрибрюшинныхразрывовОНШвпоперечном
направлении[1,5,31].
6. Травма мочеточников, мочевого пузыря, уретры. При
боковомповреждении мочеточника(<½ окружности)устанавливаютмочеточниковыйстентпоструне-проводникучереззонутравмы
и ушивают дефект узловыми швами тонкой рассасывающейся
нитью[12].Принестабильномсостоянии,полномпересечениипредпочтительныперевязкамочеточника,нефростомияиотсроченнаяпластика[2];возможноналожениевременнойподвеснойуретеростомы
(С1)[4,12].Припозднейдиагностике–нефростомасостентом(предпочтительно)[5]илибезнего(С1)[13].Ретроградноестентирование
втакихслучаяхобычнонеэффективно.
Привнутрибрюшинном поврежденииМП послелапаротомии
и ушивания дефекта двумя рядами рассасывающихся швов (слизистая – детрузор)[1, 2, 12] осуществляется постановка мочевого
катетера[5]иэпицистостома(приобширномповрежденииилисочетаннойспинальной травмеснарушениеммочеиспускания)(А1),
тампонадаидренированиемалоготаза[4,12,13]. Принебольшом
внебрюшинномразрыве МПвне шейки,отсутствии нестабильных
переломовтаза,поврежденийпрямойкишкиивлагалища,возможно
консервативноелечение сустановкойуретральногокатетерабольшогодиаметраилиналожениемтроакарнойэпицистостомы(С1)[2,
4,13].Разрывы,расположенныенапереднейстенкеидоступныедля
зашивания,ушиваютдвухряднымишвами снаружи. Возможен осмотрМПчерезцистостомическийдоступприпомощизеркализнутри
289
иушиваниеповреждений.Дренируютоколопузырнуюклетчатку[1].
https://t.me/medicina_free
ПрикомбинированныхразрывахспереходомнашейкуМПилитреугольникЛьето(V AAST),отрывешейкиотуретрывыполняетсядву-
стороннее ретроградное стентированиемочеточниковс наружным
отведениеммочи[4].
При травме уретры и гемодинамическойнестабильности выполняетсяэпицистостома(А1)[1,12],дренированиеоколопузырной
клетчаткивслучаеповреждениязаднейуретры[13].
III. Временное закрытие лапаротомной раны. Способеёзакрытия должен обеспечить быстрый и малотравматичный многократный доступ в брюшную полость, создать хорошие условия
дляполноценнойревизииисанации, осуществить защитуорганов
брюшнойполости,реализоватьпринципдекомпрессиииадекватногодренированиябрюшнойполости,минимизироватьрискразвития
гнойных осложнений, максимально способствовать последующей
реконструкциипереднейбрюшнойстенки[4,5,11].Дляэтогочаще
формируютлапаростому(рис.138),особенноприналичиифакторов
рискаразвитияАКС[см.пунктIIпоказанийктактикеDC(С1)][1,
4,5,11,31].
Рис. 138. Формирование лапаростомы
290
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025