Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
ГЛАВА 11. СОЧЕТАННАЯ ЗАКРЫТАЯ
https://t.me/medicina_free
ТРАВМА ЖИВОТА У БЕРЕМЕННЫХ
Врачи,принимающиеучастиевлечениипострадавшегостяжелойсочетаннойтравмой,
особеннонуждаютсявобоснованныхиточныхустановках.
М. М. Абакумов
Ежегоднотравмыполучаютпримерно7–8%беременных(среднийвозраст21–30лет[1–3]),большинствовIIIтриместре(47,7–54%;
вI–8–15%,воII–31–40%)[1–7],0,4%травмированныхбеременныхнуждаютсявгоспитализации[8].Общаяматеринскаясмертность
оттравмколеблетсяот10до20%[9].Закрытаятравмаживота(ЗТЖ),
чаще сочетанная и множественная, в результате ДТП (40–74,7 %),
падений(9–22%)ифизическогонасилия(7,4–32,3%)–основнаянеакушерскаяпричинасмертиматерииплода[1,2,4,6–8,10].Смерть
плоданаступаетв61–90%случаевразрывовматки,в80-85%–при
шоке[8,11])ипрактическив100%смертибеременной[12]присочетанной травмеживота, чащевсего врезультатеДТП (82 %перинатальныхсмертейоттравмы)[1,8].Кантенатальнойсмертиможет
привеститакженепосредственнаятравмаплода(менее1%приЗТЖ)
и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
(ПОНРП),наблюдаемаяпритравмеживотав4,2–66%случаев[2,8],
чащеприрасположенииплацентыпопереднейилибоковымстенкам
матки[1]вIIIтриместре[4–8].ПеринатальнаясмертностьприПОНРП
Iст.(до25%поверхности)составляет30%,IIст.(25–50%поверхности)–80%, IIIст.(более50 %поверхности) –100 %,в среднем
наеёдолюприходится50–70%всехсвязанныхстравмойпотенциальнопредотвратимыхпотерьплода[6,8,9],асвоевременноеэкстренное
КСспособствуетвыживаемостив75%случаев[8,12].
ПринахожденииголовкиплодавовходевмалыйтазЗТЖможетпривестикпереломукостейчерепаивнутричерепномукровоизлиянию[6,8,9,11].
311
ПреждевременныеродынаблюдаютсяпослеДТПв0,4%случаев
https://t.me/medicina_free
присрокебеременности менее20 недельив 3,5% на болеепоздних
сроках[8],послелапаротомиипритравмевоIIтриместреихчастотасоставляет26%,вIII–82%[11].Рискпреждевременныхродовуженщин,
перенесших травмуи выписавшихся изстационара в хорошемсостояниии сжизнеспособнымплодом,достоверно выше.Он коррелирует
стяжестьютравмыименьшимгестационнымсроком[8].
Длябеременной,находящейсяв автомобилеификсированной
согласноправиламтрехточечнымремнёмбезопасности,исходДТП
намногоблагоприятнее(рискпотериплодав2–7,1разаменьше)(С2)
[4,6,7,13,14]),асрабатываниеподушекбезопасностинеповышает
рискнеблагоприятногоисхода[8,15].
Разрывматки(РМ)(рис.143)приЗТЖврезультатеДТПвстречаетсяв0,6%случаев[4,5,9](10%отвсехРМ[16];припредшествующемкесаревомсечении(КС),позднемгестационномпериоде,
непосредственномударевобластьматкиихчастотарезковозрастает
[9,12]),нопредставляетзначительнуюопасностькакдляжизниматери(смертностьдостигает30%),такидляплода[4,6,8,16].
Рис. 143. Разрыв матки, интраоперационный вид
312
УбеременныхприЗТЖнаиболеечастовозникаютразрывысе-
https://t.me/medicina_free
лезёнки(в27,9%),почек(18,6%),печени(чащеприпреэклампсиях;
12,8%)изабрюшинныекровоизлияния(ЗК)(22,1%),кишечникже,
наоборот,повреждается реже из-засмещенияувеличенной маткой
напериферию(рис.144)[5,8,11].
а б
Рис. 144. Интраоперационный вид (а) и КТ-картина (б)
смещения кишечника увеличенной маткой вверх и вбок
ПритравматическомЗКразвиваетсякоагулопатия(до25%случаев)иДВС-синдром,чтоможетпривестиксмертиматерииплода[8].
Переломыкостейтаза(20,9%)воIIиIIIтриместрахбеременностисочетаютсясповреждениеммочевогопузыря(2,3%),уретры(2,3%),ЗК
(материнскаясмертность9%),переломамиконечностейплодаилетальностью25–35%в результатепрямойтравмы плода(20%), отслойки
плаценты(32%)ишокабеременной(36%)[8,11].Причинамиразрыва
мочевогопузыряуженщинмогутбытьударывнижнюючастьживота,
падениенаягодицы[8].Однаизчетырехженщинупадетхотябыодин
развовремябеременности,наиболеечастаятравма–переломыкостей
нижнихконечностей.Анализ,выполненныйвСША,показал,чтобольшинствопаденийприходитсянаженщинвIIIтриместребеременности
(79,3%)из-за неустойчивостипоходкиврезультатесмещенияцентра
тяжестипоотношениюквыступающемуживоту,увеличениявеса,ослаблениясвязокисуставовтаза,повышениядавлениявполоститаза,
приводящего к нарушениям нервно-мышечной передачи [2, 4, 10].
ВIи IIтриместрах этотвид травмывстречается в 9,4и 11,3% случаев соответственно [2]. Кататравма приводит к множественному
313
повреждениюкостейивнутреннихорганов,чтонепосредственноявляет-
https://t.me/medicina_free
сяпричинойпотерибеременностив90%случаев[1,12].Паденияассоциируютсясповышениемрискапреждевременныхродовв4,4раза,отслойкиплацентыв8раз,гипоксиив2,9разаидистрессаплодав2,1раза[1].
3%всехженщин,обращающихсязатравматологическойпомощью,беременны,а11%срединихнеосведомленыосвоёмсостоянии[9,10],поэтомубеременностьнеобходимоподозреватьукаждой
пациенткидетородноговозраста(с15до49лет)и,соответственно,
проводить тестирование [определение β-субъединицы хорионическогогонадотропиначеловека(В2)/УЗИ][1,5, 8,11].Сложности
вдиагностикеилечениитравмымогутбытьвызваныиосложнениямисамой беременности(преэклампсия/ эклампсия,эмболияоколоплоднымиводами),которыемогутбытьспровоцированыилисовпастьповременисполучениемповреждений[8,12].
Изменения в организме беременной приводят к повышению
устойчивостиккровопотере,привключениимеханизмацентрализациикровообращенияорганизмпытаетсяподдержатьсвойсобственныйгомеостаз прежде всегоза счетплода. Беременнаяможет потерятьдо30–35%(1500мл)объемациркулирующейкровипрежде,
чемунеемогутбытьотмеченытахикардия,гипотензия,бледностьи
слабыйпульс[5,6,8].Эти15–20%минутногообъемасердца,которыеприходятсянадолюматочно-плацентарногокровотока,вовремя
шоканаправляютсянаподдержаниежизненноважныхфункцийорганизмаженщины,поэтомуплодможетнаходитьсявсостояниигиповолемическогошокаприкажущейсянормоволемииуматери[8].
Наоснованиианализаи систематизациилитературныхисточниковопределёналгоритм диагностики и тактикипри сочетаннойЗТЖ убеременных,позволяющийстандартизироватьподходы
кведениютакихпациентов(рис145)[17].Присрокебеременности
до22недельпациенткаможетнаходитьсявобщехирургическомстационаре,таккаксерьезныеакушерскиеосложненияразвиваютсянечастоиплодсчитаетсянежизнеспособнымв случаеизвлеченияиз
полости матки.Еслисрокбеременности ≥ 23недель, беременную
следуетгоспитализироватьвмногопрофильныйстационарсродильнымдомоминеонатологией(В2)[5,6,9].
314
Всоответствиисправилом«золотогочаса»онидоставляются
https://t.me/medicina_free
воперационнуюдляпротивошоковыхмероприятий,гдеосматриваются хирургом, анестезиологом-реаниматологом, акушером-гинекологом,нейрохирургомитравматологом,параллельно проводятся
мероприятияпообеспечениюсохранностижизненныхфункцийорганизмаилабораторнаядиагностика.Каждыйизспециалистоврешаетсвоизадачи,нообщееруководствонапервомэтапеосуществляетобщий хирургизчисла наиболееподготовленныхспециалистов
[6,17].Частота диагностических ошибокварьируетот 7 до25 %,
приЗТЖубеременныхдиагностическиетрудностивозникаютчаще
[8].ВретроспективномисследованииJ. A. Smith et al., 2020[18],доказано, чтомеждисциплинарный подходв обследовании беременных способствуетсокращению среднеговременипостановки диагнозапритравме(44минутыпротив14минут,p=0,001).
Привнезапнойостановкекровообращенияубеременнойинеэффективностиреанимационныхмероприятий в течение4 мин на
срокегестации20–22неделипоказанареанимационная гистерото-
мия(А1)[5,8,9,19,20]длясохраненияжизниматери,нонеплода.
Всрокебеременности≥23неделипоказаноэкстренноеКСиродоразрешение за5 минут для спасенияжизниматери иплода. Если
беременностьсрокомменее20недель,КСнепроводится.Описаны
случаиизвлеченияживогоплодаспустя10–22минутыпослеостановки кровообращенияу матери[4,21]. Жизнеспособность плода
зависитотсрока,прошедшегосмоментаостановкикровообращения
уматери,приизвлеченииплодав течение5 минутвыживаемость
доходитдо70%.Еслиуженщинынаступилаостановкакровообращения,сердечно-лёгочнуюреанимациюпродолжаютдоизвлечения
плода(А1)[19,21,22].Есливремянаступлениясмертинеизвестно,
тородоразрешениепроизводяттолькоприживомплоде(с23-йнеделигестационноговозрастаиналичиисердцебиенийуплода[4,6,9]).
Приэффективностисердечно-лёгочнойреанимацииКСоткладываютипроводятпрофилактикувнутриутробнойгипоксии[12].
Полное первичное обследование и стабилизация состояния
матери должны предшествовать любой оценке состояния плода
(В2)[9].Повозможностисобираютанамнезипроводяттщательное
315
физикальное обследование. Клинические проявления абдоминаль-
https://t.me/medicina_free
ной травмы менее выражены, особенно в III триместре беременности.Перитонеальные симптомымогут бытьнеотчётливыми.Изза смещения органов при росте маткиболимогут локализоваться
ватипичныхместах[8]. Приобследованииматкиследуетоценить
высотустояниядна,тонус,болезненность,произвестиаускультацию
сердечныхтоновплода,оценитьегоразмерыиположение,определитьпредлежание плода(С2) [19];влагалищное исследованиевыполняетсяприналичиикровянистыхвыделенийизполовыхпутей,
атакжедляопределениясостоянияшейкиматкиицелостиплодного
пузыря(с23недели–послеУЗ-исключенияпредлежанияплаценты
(С2)[6,9]).
Оценка состояния плода должна проводиться при
вторичном обследовании. При сроке≥ 23 неделибеременности
показана непрерывная кардиотокография (КТГ) (В2) [5, 6, 8, 9].
Этоисследованиеважнокакдляоценкисостоянияплода,такиматери,потомучтопервымпроявлениемгиповолемическогошокау
материнередкобываетвнутриутробнаягипоксия,регистрируемая
спомощьюКТГ[12,13].
1. При гемодинамической нестабильности пациентки
(АД
<80–90ммрт.ст.(илиснижении>на30ммрт.ст.посравнению
сист
спериодомдотравмы [23,24]),ЧСС >120–140(или возрастании>
на 30 уд./мин [23,24])или <50 уд./мин),ЧД> 30 или < 10 в мин,
<95 %, явной клиникегеморрагическогошокавне зависимо-
SpO
2
стиотсрока гестации,уровне сознания≤12 балловпо шкалекомы
Глазго алгоритм осуществляется по следующему плану (рис. 145,
блок1)[3,6,17].
В первые 15 мин с момента поступления пострадавшей
параллельносреанимационнымимероприятиямивыполняютсяУЗИ
органов брюшной полости (БП) и забрюшинного пространства
(ЗП) (А1)[1,6, 17, 24, 26] (приобнаружении ЗКпроводится ультразвуковая оценка наличия кровотока в гематоме как признака
продолжающегося кровотечения), плевральных и перикардиальной полостей (E-FAST-протокол) для поиска свободной жидкости
в брюшной,плевральных иперикардиальной полостях, пневмото-
316
ракса[11];УЗИ плода и УЗ-допплерографическое исследование
https://t.me/medicina_free
маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока,
эхоэнцефалоскопия(ЭхоЭС), рентгенография черепа, грудной
клетки, живота, таза с захватом тазобедренных суставов, позво-
ночника,другихсегментов–попоказаниям(рис.145,блок3)[1,9,
17, 25, 27].Разницы в чувствительности (83 %) и специфичности
(96%)вобнаружениисвободнойжидкостииинтраабдоминальных
поврежденийприFAST-протоколеубеременныхинебеременныхв
большинствеисследованийневыявлено[4–6,9,28],лишьводном
исследовании 328 беременных чувствительность FAST составила
всего61 %,а специфичность94,4 %и точность92,1 %[4]. «Аку-%, аспецифичность94,4%иточность92,1 %[4]. «Аку-и точность92,1 %[4]. «Аку-% [4].«Акушерское»УЗИможетпомочьвоценкеколичестваплодовиихрасположения,гестационноговозраста,расположенияплаценты,длины
шейки матки,частотысердечныхсокращений и сердечного ритма
плода,возможныхегоповреждений,объемаоколоплодныхводили
подтверждениясмертиплода[5,6,9,13,15,22].
При УЗИ в случае ПОНРП определяется эхо-негативный
участок(гематома)междустенкойматкииплацентой(рис. 146)[7].
ЧувствительностьУЗИприэтомсоставляет24–80%,специфичность–
92–96 %, положительная и отрицательная прогностическая ценность–88и 53%соответственно[9].25–50%гематом,восновном
ретроплацентарных,остаютсянезамеченными[7,9].При РМможно
увидеть наличие плода и плаценты в БП вне матки, свободную
жидкостьвБПисамразрывввидегипоэхогенногоучастка[13,22].
В общем чувствительность и положительная прогностическая
ценность«акушерского»УЗИсоставляет85,7%,специфичностьиот-%,специфичностьиотрицательнаяпрогностическаяценность–99,7%[12,28].
Обзорная рентгенографиявыполняетсясцелью обнаружения
свободного газа в БП/ЗП или возможного разрыва диафрагмы
с перемещением органов брюшной полости в плевральную. Со-. Согласнорекомендациямпо облучениюво времябеременности,сделанным Американской коллегией акушеров-гинекологов (ACOG),
дозы облучения менее 5 рад (50 мГр) не связаны с увеличением
невынашивания беременности или аномалий развития плода вне
зависимостиотсроковгестации(С2)(табл.12)[4,11,26].
317
Лечебно - диагностический алгоритм при сочетанной закрытой абдоминальной травме у беременных в противошоковой операционной (первый алгоритм –
доминирует травма живота и ЗП, клиника геморрагического шока):
осмотр хирургом, анестезиологом – реаниматологом, акушером-гинекологом, нейрохирургом и травматологом,
окончательная остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление / поддержание проходимости ВДП, оксигенотерапия, по показаниям интубация трахеи и ИВЛ, СЛР, при
неэффективности в теч. 5 мин.– посмертное КС с 20 нед., катетеризация магистральных вен, мочевого пузыря, инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия, согревание пациентки,
обезболивание под контролем АД и внешнего дыхания, профилактика синдрома нижней полой вены с 20 нед., назогастральное зондирование, санационная бронхоскопия, лабораторная
диагностика, тест на беременность
1.Гемодинамически нестабильна
(АД
сист
<80-90 мм рт.ст. или
снижение>на 30 мм рт.ст., ЧСС>120-140 мин. или возрастание > на 30
уд/мин или <50 уд/мин), ЧД>30 в мин или <10 в мин, SpO
2
<95%,
уровень сознания≤12 баллов,
картина геморрагического шока
2. Гемодинамически стабильна,
нет геморрагического шока
Смотри второй алгоритм
5. жидкость в брюшной
полости объемом более 500
мл, УЗ-признаки кровотока в
ЗК, наличие показаний для
экстренного вмешательства на
органах грудной клетки
7.
жидкость в брюшной полости
объемом менее 500 мл / неинфор-
мативность УЗИ, газа в брюшной
полости и ЗП нет, наличие показа-
ний для экстренного вмешатель-
ства на органах грудной клетки
13. Экстренная лапаротомия,
временный гемостаз
11. ДПЛ / минилапаро-
томия / кульдоцентез
4. Травматический шок, без признаков
внутрибрюшного кровотечения и перитонита;
нет свободной жидкости и свободного газа в брюшной
полости и ЗП, нет показаний к экстренному КС,
«спокойный» живот
Смотри третий
алгоритм
12. Аспирация ≥ 10 мл крови,
поступление желчи, желудочного
или кишечного содержимого или
частиц пищи, мочи, мутного
экссудата с хлопьями фибрина;
содержание в аспирированной
жидкости свыше 100 тыс.
эритроцитов в 1 мм
3
(в 1 мл), 500 и
более лейкоцитов в 1 мм
3
, уровень
щелочной фосфатазы > 10 МЕ/л
или уровень амилазы > 75 МЕ/л
17. при отсутствии показаний к экстренной лапаротомии
и другим неотложным хирургическим вмешательствам
согласно тактике «damage control» наблюдение и
лечение в ОРИТ, УЗИ / МСКТ / МРТ / рентген в динамике,
осмотр узкими специалистами
16. Окончательный гемостаз, другие
неотложные хирургические
вмешательства согласно тактике
«damage control», I-й этап
да
нет
10. Торакоцентез, проба Рувилуа –
Грегуара, дренирование плевральной
полости, торакотомия по показаниям
от блоков 7,8
3. УЗИ ОБП и забрюшинного пространства (УЗДС при ЗК), плевральных
и перикардиальной полостей, УЗИ плода, маточно-плацентарного и
плодово-плацентарного кровотока, ЭхоЭС, рентгенография черепа,
грудной клетки, живота, таза, позвоночника и др.
9. жидкости и газа в брюшной
полости и ЗП нет, УЗ-признаков
кровотока в ЗК нет, «спокойный»
живот, нет показаний для
экстренного вмешательства на
органах грудной клетки
6.
жидкости в брюшной
полости нет, есть свободный
газ в брюшной полости или
ЗП, наличие показаний для
экстренного вмешательства
на органах грудной клетки
8. Жидкости и газа в
брюшной полости и ЗП нет,
но «неспокойный» живот ,
наличие показаний для
экстренного вмешательства
на органах грудной клетки
14. Есть
показания к КС
15. КС
нет
да
https://t.me/medicina_free
Рис. 145. I лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой
травме живота у беременных, клинике геморрагического шока
318
Рис. 146. УЗ-картина ЗТЖ у беременной после столкновения
https://t.me/medicina_free
с автомобилем, визуализируется ПОНРП с гематомой
размером 12,0 × 5,4 × 9,5 см
МетодрентгенографииможетпомочьвыявитьсвободнуюжидкостьвБПввидепристеночныхлентовидныхтенейвлатеральных
каналахирасширениямежпетлевыхпромежутков[8].Выполнение
рентгенконтрастныхметодикобследованияприбеременностидолжнобытьстрогообоснованоотсутствиеминформативностименеенагрузочныхметодовисследованияивслучаекрайнейнеобходимости
дляполучениядополнительнойдиагностическойинформации.
Так, при подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры
оценивают результаты катетеризации и по показаниям проводят
ретрограднуюцистографию/уретрографию[8].Этатактикаобеспе-/уретрографию[8].Этатактикаобеспе-уретрографию[8].Этатактикаобеспе-[8].Этатактикаобеспечиваетхирургическуюбригаду ценной диагностическойинформациейиявляетсяважнымсредствомбыстройсортировкипациенток
снестабильнойгемодинамикой[17,25].
В случае сочетанной травмы после остановки наружного
кровотеченияиобеспеченияпроходимостиВДПприодновременном
наличии показаний для экстренных вмешательств на органах
груднойклеткииБП,впервуюочередьвыполняютсявмешательства
на груди(торакоцентез / дренирование плевральной полости /
торакотомия)вкачествереанимационногомероприятияидляпред-
319
упреждениявентиляционныхнарушенийпри проведенииИВЛ,за-
https://t.me/medicina_free
темдругиенеотложныеоперативныевмешательства(рис.145,блоки
5–8→10→13)[17].
Таблица 12
Ориентировочная поглощенная доза радиологического
облучения плода (мЗв/мГр) при некоторых видах
рентген-диагностики
Видобследования
Рентгенографиячерепа <0,01 <0,01 <0,01
Рентгенографиягруднойклетки <0,01 <0,01 <0,025
Рентгенографияшейногоотдела
позвоночника
Рентгенографиягрудногоотдела
позвоночника
Рентгенографияпоясничногоотдела
позвоночника
Рентгенографиябрюшной
полости
Рентгенографиятаза 0,4–1,1 2 4,0
Экскреторнаяурография 1,7–2 10 10
Рентгенографияконечностей <0,01 <0,01 2,0
КТчерепа,головногомозга <0,005 <0,005 <0,5
КТшеи <0,005 <0,01 –
КТгруднойклетки
(безисконтрастированием)
КТживотаитаза 12–16 12–30 –
КТгруди,животаитаза
(контрастирование)
КТгрудногоотделапозвоночника 0,2 1 –
I
триместр
<0,01 <0,01 <0,01
<0,01 <0,01 <0,01
0,9–2 6 10
1–1,5 2,5 4,2
0,1–1 0,6–7
45 45 49–90
III
триместр
Максимальная
доза
1,0
(безконтр.)
10(сконтр.)
КТпоясничногоотделапозвоночника 10 25 –
320
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025