Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
- выделение крови из ануса или обнаружение крови на перчатке
https://t.me/medicina_free
при ректальном исследовании;
- кровь в уретре, макрогематурия.
Рис. 154. Симптомы Куллена (слева) и Грея Тернера (справа)
Отсутствие внешних признаков абдоминальной травмы не
исключает наличия тяжелых повреждений внутренних органов!.
При наличии жидкости в брюшной полости объемом менее 5
00 мл или неинформативности (при неясном или сомнительном заключении)УЗИсотсутствиемгазавбрюшнойполостииЗП(рис.153,
блок7),илиприотсутствиижидкостиигазавбрюшнойполостииЗП,
но клинически «неспокойном»животе, гемопневмотораксе(рис. 153,
блок8),после мероприятий,описанныхвблоке10,выполняемв экстренномпорядкелапароцентез[1]/минилапаротомию(А1)[11,14,15],
ДПЛи,привыявлениисоответствующихпоказаний(аспирация10мл
кровииболее,поступлениежелчи,желудочногоиликишечногосодержимогоиличастицпищи,мочи,мутногоэкссудатасхлопьямифибрина;содержаниеваспирированнойжидкостисвыше100тыс.эритроци-
3
товв1мм
(в1мл),500иболеелейкоцитовв1мм3,уровеньщелочной
фосфатазы>10МЕ/лилиуровеньамилазы>75МЕ/л),переходимна
лапаротомию(рис.153,блоки11→12→13)(А1)[6,13].
ПриотсутствиижидкостиигазавбрюшнойполостииЗП,гемопневмоторакса,УЗ-признаковкровотокав ЗК, «спокойном»животе(см. рис.153, блок9)и наличиисоответствующихпоказаний
351
выполняем другие неотложные хирургические вмешательства со-
https://t.me/medicina_free
гласнотактикеdamage control(рис. 153, блок14), при отсутствии
таковых – наблюдениеи лечение в ОРИТ [13], УЗИ/МСКТ/МРТ/
рентген в динамике [9], осмотр узкими специалистами (рис. 153,
блок15)–припереломахкостейтаза–урологом/гинекологом/проктологом, сосудистымхирургом, при сопутствующей патологии –
терапевтом,кардиологом,неврологомидр.
Лечебнаятактикаукатегории«нестабильных»пациентоввзна-
чительной степени определяется данными УЗИ и лапароцентеза
[2,6,13].
УЗИявляетсяскрининговымметодомдиагностикиповреждений
упациентовприсочетаннойтравме,позволяетосуществлятьнаблюдениезасостояниеморгановбрюшнойполостиизабрюшинногопространствавдинамике,сократитьвремяобследованияисвоевременно
определитьтактикулеченияэтойтяжелойгруппыпациентов[1].
Ретроспективное исследование G. S. Rozycki, et al., 1998 [16],
1540пациентов с гипотонией(1 227сЗТЖ, 313 спроникающими
ранениями) показало, что чувствительность и специфичность УЗИ
приближалиськ100%.P. J. Bode, et al., 1999 [10],впроспективном
исследовании1671пациентасЗТЖполучилиследующиерезульта-671пациентасЗТЖ получилиследующиерезультаты:чувствительностьУЗ–метода–88 %,специфичность– 100%,
точность – 99 %. Вкрупномобзоре литературы из Ovid MEDLINE
(1946–2017), Ovid Embase (1974–2017), PubMed (1947–2017),
Cochrane Library, Google Scholar, BIOSIS, проведенном D. Stengel,
et al.,2018[17],дляопределениядиагностическойточностиУЗИвпла-
необнаружениясвободнойжидкости,поврежденияоргановикрупных
сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, других
повреждений (в частности пневмоторакса),было проанализировано
34 исследования с 8 635 пациентами с закрытой травмой груди
и живота. Авторы пришли к заключению, что чувствительность
методапри травмеживота составила 68%, специфичность – 95%;
притравмегруди –96и99% соответственно.Изэтогоони делают
вывод,чтоупациентовстравмойгрудииживотаприположительном
результате УЗИ эти данные должны послужить руководством
к действию, а при отрицательном УЗИ травма не должна быть
352
исключенаи пациента необходимо дообследовать,в частности, при
https://t.me/medicina_free
помощиКТ.L. Zieleskiewicz, et al., 2018[15],прианализерезультатов
лечения756пациентовстяжелойполитравмойпришликвыводу,что
Е-FAST-протоколимеет чувствительностьпри выявлениисвободной
интраперитонеальнойжидкости70%,специфичность–96%,асоче-%,специфичность–96%,асочетаниеУЗИгруднойклеткииобзорнойрентгенографииОГКпозволяет
практическивовсехслучаяхдиагностироватьисвоевременнолечить
гемо-ипневмоторакс.Методультразвуковойдиагностикинетребует
специально оборудованного помещения и может быть проведен
в любом месте – на каталке, операционном столе – параллельно
с противошоковыми и реанимационными мероприятиями [5].
Врач имеет возможность наблюдать за ультразвуковой картиной в
реальноммасштабевремени,приэтомнаисследованиеуходит3–3,5
минуты[1,13,18].
2. При относительной гемодинамической стабильности
пациента (АД
30 в мин, отсутствии явных признаков геморрагического шока,
> 90 мм рт. ст., ЧСС < 120 в мин), ЧД <
сист
ЛДА осуществляется по следующему плану (рис. 155, блок 2).
В экстренном порядке выполняется МСКТ черепа и головного
мозга, грудной клетки, живота(А1) [6, 8, 18, 19], таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника, других сегментов –
по показаниям – обязательно после временной иммобилизации
переломов (рис. 155, блок 16); при подозрении на повреждение
крупных сосудов и паренхиматозных органов брюшной полости
изабрюшинногопространстваи/илисвободнойжидкостивбрюшной
полости и отсутствии свободного газа в брюшной полости и ЗП
(рис.155, блок17) обследованиедополняется ангиоконтрастиро-
ванием для выявления источника возможного кровотечения [17,
20]; при подозрении на повреждение мочевого пузыря – МСКТ
сцистографией.
При подозрении на повреждение сосудов конечностей (при
отсутствиипульсанаконечностях,еёпроксимальнойтравме)–УЗ
(триплексное,дуплексное)сканированиеспоследующейселективнойангиографией;принарушениипроводимостиспинногомозга–
МРТповрежденныхсегментовпозвоночника.
353
Лечебно - диагностический алгоритм при сочетанной закрытой абдоминальной травме в противошоковой
операционной (второй алгоритм – доминирует травма живота и ЗП, нет геморрагического шока):
осмотр хирургом,
анестезиологом – реаниматологом, нейрохирургом и травматологом, окончательная остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление / поддержание
проходимости ВДП, оксигенотерапия, по показаниям интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, СЛР, катетеризация магистральных вен, катетеризация мочевого
пузыря, инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание под контролем АД и внешнего дыхания, санационная бронхоскопия, лабораторная диагностика
2. Гемодинамически стабилен
(АД
сист
> 90 мм рт. ст., ЧСС < 120 в 1 минуту), ЧД < 30 в мин,
нет геморрагического шока
33. результаты МСКТ
живота и ЗП
сомнительны /
отрицательны
16
. МСКТ черепа и ГМ, грудной клетки, живота, забрюшинного
пространства, таза, позвоночника и др. сегментов по
показаниям после иммобилизации переломов костей
25. жидкость в
брюшной полости
объемом до 500 мл
32. есть повреждение
полых органов,
свободный газ в
брюшной полости или
ЗП, клиника перитонита
28.
лапароскопия, торакоцентез, проба Рувилуа –
Грегуара, дренирование плевральной полости,
торакоскопия, торакотомия по показаниям
ДО лапароскопии
27. экстренная лапаротомия, тампонада таза,
другие неотложные хирургические вмешательства
согласно тактике «damage control», I-й этап
31. лапароцентез /
минилапаротомия,
ДПЛ
26.
при «спокойном» животе, отсутствии показаний к экстренной лапаротомии и другим неотложным хирургическим вмешательствам
согласно тактике «damage control» наблюдение и лечение в ОРИТ, УЗИ / МСКТ / МРТ / рентген в динамике, осмотр узкими специалистами
17. есть повреждение паренхиматозного органа и/или жидкость в
брюшной полости, ЗК, нет свободного газа в брюшной полости и ЗП – КТ -
ангиография
18.
есть экстравазация
контрастного вещества в
свободную брюшную
полость/ЗП или
паренхиму органов
(нестабильная гематома)
20. рентгеноэндоваскулярная
эмболизация сосудов
паренхиматозного
органа/ЗП
19. нет экстравазации
контрастного вещества в
свободную брюшную полость
/ЗП или паренхиму органов,
стабильная гематома
22. эффективная
эндоваскулярная
эмболизация
29. «неспокойный» живот
30. «спокойный»
живот
23. жидкость в
брюшной
полости
объемом более
500 мл
от блока 21
от блока 22
от блоков 19, 22
от блока 21
да
нет
34. аспирация желчи,
желудочного или
кишечного
содержимого или
частиц пищи, мочи,
мутного экссудата с
хлопьями фибрина;
содержание в
аспирированной
жидкости 500 и более
лейкоцитов в 1 мм
3
,
уровень щелочной
фосфатазы > 10 МЕ/л
или уровень амилазы
> 75 МЕ/л
от блока 19
24.
жидкость в брюшной
полости отсутствует,
стабилизация гематомы
БП/ЗП
от блоков 19, 22
21. неэффективная
эндоваскулярная
эмболизация, рост
ЗК
https://t.me/medicina_free
Рис. 155. II лечебно-диагностический алгоритм
при сочетанной закрытой травме живота,
при отсутствии явных признаков геморрагического шока
354
Так как во время КТ невозможно параллельное проведение
https://t.me/medicina_free
реанимационных/противошоковых мероприятий, исследование
возможнолишь пристабильнойгемодинамикепациента,чтосоответствуетмногочисленнымлитературнымданным[4,8,18,20–22].
Пограничныепациентымогуткатастрофическибыстродекомпенсироватьсявовремясканирования.
Приобнаруженииэкстравазацииконтрастноговеществавсвободнуюбрюшнуюполость/забрюшинноепространствоилипаренхимуорганов(нестабильнаягематома)выполняемэндоваскулярную
эмболизациюповрежденногососуда(рис.155,блоки18→20).
При неэффективной эндоваскулярной эмболизации и количествесвободнойжидкостив брюшнойполостиболее 500мл,росте
забрюшиннойгематомывэкстренномпорядкевыполняемлапаротомию,ревизиюзабрюшиннойгематомы/внебрюшиннуютампонаду
тазовойклетчатки(попоказаниям)дляостановкипродолжающегося
интраабдоминального/забрюшинногокровотечения(рис.155,блоки21 →23→ 27)[7]. Толькоприобнаружениипатологиисостороныоргановгруднойклетки,гемопневмотораксавпервуюочередь
выполняем вмешательствана груди (торакоцентез / дренирование
плевральнойполости/торакоскопию/торакотомию),затемлапаротомиюилидругиенеотложныеоперативныевмешательства.
Показаниямикэкстреннойисрочнойторакоскопиипритравме
грудисчитаем:раныв«сердечнойзоне»приотсутствииявныхпризнаковранениясердца;ранениявпроекции«плащевойзоны»легкого(вскрытиевнутрилегочнойгематомы,гемостазиаэростаз);среднийималыйгемотораксилигемопневмотораксспродолжающимся
кровотечениемистабильнойгемодинамикой(остановкакровотечения, санация и дренирование плевральной полости), ненапряженныйпневмоторакспринеэффективностидренирования(сохранение
сбросавоздуха)втечение3сутокпослетравмы(ушиваниеразрыва/
степлерная резекция легкого); ранения в «торакоабдоминальной
зоне», подозрение на ранение диафрагмы (ушивание диафрагмы);
второйэтап операции приторакоабдоминальномранении с целью
адекватнойревизии,санацииидренированияплевральнойполости;
удаление инородных тел лёгкого,средостения, плевральной полости; хилоторакс (лигирование грудного лимфатического протока);
355
свернувшийся гемоторакс(эвакуация, санация и дренированиеплев-
https://t.me/medicina_free
ральной полости); посттравматическая эмпиема плевры (санация
плевральной полости); флотирующий перелом рёбер с дыхательной
недостаточностью,среднимималымгемотораксомилигемопневмотораксомиливыступающимиотломкамиребервплевральнуюполость.
Торакоскопиянецелесообразнаупациентовснестабильнойгемодинамикой,это связанокак свысокимрискомобнаружениянеустранимыхприэтомповрежденийсердцаимагистральныхсосудов,которыепотребуют«конверсии»–переходактрадиционной торакотомии,
такиснеобходимостьюпроведениявовремяоперацииоднолегочной
вентиляции. Следует отметить,чтосостояние гемодинамикинеобходимооцениватьдоипослепроведенияпротивошоковойинфузионной
терапии.Еслиинтенсивнаяпредоперационнаяподготовканеприводит
кстабилизациисостоянияпациента,тоследуетсчитатьторакоскопическуюоперациюпротивопоказаннойивыполнитьторакотомию.
Принеэффективнойэндоваскулярнойэмболизации,если количествосвободнойжидкостивбрюшнойполостименее500мл,вэкстренномпорядкевыполняемлапароскопию(рис.155,блоки21→25→28)
дляостановкикровотеченияисанации,дренированиябрюшнойполости
[23].Приневыясненномисточникепродолжающегосякровотеченияили
невозможности/неэффективностигемостазапроизводимконверсию.
Приотсутствиисвободнойжидкостивбрюшнойполости,газа
вбрюшнойполостииЗП,наличииэкстравазацииконтрастноговеществавпаренхимуорганов(нестабильнаягематома)инеэффективностиэндоваскулярнойэмболизациивыполняемлапаротомию(рис.
155,блоки24→27),заисключениемселезенки,гдевозможнолапароскопическоевмешательство,подробноизложенноевглаве4.
Приэффективнойэндоваскулярной эмболизациии отсутствиигемоперитонеума («стабилизация» нестабильной гематомы, в том числе
забрюшинной),стабильнойгемодинамикепациентавыполняемдинамическоенаблюдениевусловияхОРИТ(рис.155,блоки22→24→26)[7].
При эффективной эндоваскулярнойэмболизациии количестве
свободнойжидкостивбрюшнойполостиболее500мл(остановленное
интраабдоминальное кровотечение со стабильной гемодинамикой),
вэкстренномпорядкевыполняемлапароскопию(рис.155,блоки22→
23→28)длясанацииидренированиябрюшнойполости.
356
При эффективной эндоваскулярной эмболизации и количестве
https://t.me/medicina_free
свободнойжидкостивбрюшнойполостименее500мл(остановленное
незначительноеинтраабдоминальноекровотечениесостабильнойгемодинамикой),отсутствиипневмоперитонеумаипневморетроперитонеума
и«спокойном»животе(отсутствиипризнаковперитонита,кишечнойнепроходимости,напряжения переднейбрюшной стенки)выполняем динамическоенаблюдениезапациентомвусловияхОРИТ(рис.155,блоки
22→25→30→26);даннаяпозициясоответствуетрезультатамисследования W. Bekker, et al., 2019[20],выполненного на 1 066 пациентах
ссочетаннойЗТЖ,гдедоказано,чтотольконаличиесвободнойжидкости
вбрюшнойполостинаКТнеявляетсяпоказаниемкэкстреннойлапаротомии,адолжныучитыватьсяклиническиеданные,показателигемодинамикиивозможностьдинамическогонаблюдения).При«неспокойном»
животе выполняем в экстренномпорядке лапароцентез/минилапаротомию/ДПЛ[19,20],ипривыявлениисоответствующихпоказаний(кромеповрежденияпаренхиматозногоорганаестьразрывпологоорганабез
выходагазавбрюшнуюполостьилизабрюшинноепространство)переходимналапаротомию(рис.155,блоки29→31→34→27)[22].
ПриотсутствииЭКВвсвободнуюБП/забрюшинноепространство
илипаренхимуорганов,отсутствиисвободногогазавбрюшнойполости
иЗП,отсутствиигемоперитонеума(стабильнаягематома),выполняется
динамическоенаблюдениевусловияхОРИТ(рис.155,блоки19→26).
ПриотсутствииЭКВвсвободнуюбрюшнуюполость/ЗПили
паренхимуорганов,отсутствиисвободногогазавбрюшнойполости
иЗП,наличиисвободнойинтраабдоминальнойжидкостидо500мл
дляуточненияхарактеражидкостивыполняемвэкстренномпорядке
лапароцентез/минилапаротомию/ДПЛ[19,20]и,привыявлениисоответствующихпоказаний(разрывпологоорганабезвыходагазав
брюшнуюполость илизабрюшинное пространство),переходимна
лапаротомию(рис.155,блоки19→25→31→34→27)[5].
ПриотсутствииЭКВвсвободнуюбрюшнуюполость/забрюшинноепространствоили паренхимуорганов,отсутствии свободногогаза
вбрюшнойполостииЗП,количествесвободнойжидкостивбрюшной
полости более 500 мл в экстренном порядке выполняем лапароскопию(рис.155, блоки19→23 →28)[23] дляпоискавозможногоразрываполого органа(без выходасвободногогаза в брюшную полость
357
илизабрюшинное пространство), адекватнойсанации идренирования
https://t.me/medicina_free
брюшной полости [24], при обнаружении последнего – конверсию.
R. Cirocchi, et al.,2018 [25], в систематическомобзоре и метаанализе
литературывпериод сянваря1990 г. поавгуст 2016г.(9 817лапароскопийприЗТЖ) пришликвыводу,чтоотмечаетсяснижениечастоты
использованиялапароскопийуданнойкатегориипациентов,связанное
сувеличениемролинеинвазивнойдиагностикииболеестрогомотборе
пациентовклапароскопии,приэтомобязательноучитываетсястабильностьгемодинамики.Поданным,полученнымвклиникевоенно-полевойхирургииВоенно-медицинскойакадемииим.С.М.Кирова,критерииинформативностиприЗТЖдляДПЛсоставили:точность95,36%,
чувствительность 80,55%,специфичность97,08%. Критерии информативности для ультразвукового исследования составили: точность
91,48 %, чувствительность 83,33 %, специфичность 92,68 %. Критерииинформативностидлялапароскопиисоставили:точность90,91%,
чувствительность 100 %, специфичность 83,33 %, то есть УЗИ, ДПЛ
идиагностическаялапароскопиясопоставимыпокритериям«точность,
чувствительность, специфичность». Диагностическая лапаротомия по
всемкритерияминформативностиоцененана100 %какзаключительныйметоддиагностикиповрежденийпризакрытойтравмеживота[26].
ПриобнаружениинаКТявныхпризнаковповрежденияпологооргана,отчетливойклиникеперитонитавэкстренномпорядкевыполняем
лапаротомию(рис.155,блоки32→27).ПрисомнительныхилиотрицательныхрезультатахКТи«спокойном»животе(отсутствиепризнаков
перитонита,кишечнойнепроходимости,напряженияпереднейбрюшнойстенки)выполняемдинамическоенаблюдениезапациентомвусловияхОРИТ(рис.155,блоки33→30→26)(А2).При«неспокойном»
животевыполняемвэкстренномпорядкелапароцентез/минилапаротомию/ДПЛ,ипри выявлениисоответствующихпоказанийпереходим
налапаротомию(рис.155,блоки29→31→34→27).
N. Moussavi, et al., 2018 [27], в рандомизированном контролируемом исследовании гемодинамически стабильных пациентов
с политравмойпришли к выводу, чторутинное использованиеКТ
уданногоконтингентаснижаетдлительностьзаболевания,ноневли-
яет на исход, и использование КТ должно носить дифференцированный, а не рутинный подход по строгим показаниям.
358
Пострадавшиестравмойживоталегкойисреднейстепенитяже-
https://t.me/medicina_free
сти,укоторыхненайденопоказанийкэкстренномухирургическому
вмешательству,направляютсяпослеОРИТвпрофильноеотделение
дляконсервативноголеченияидинамическогонаблюдения.Показаниядлянаблюдениявусловияхпрофильногоотделения:стабильная
гемодинамика и отрицательные результаты первичного физикального исследования у пациентов с черепно-мозговой, спинальной
травмой,находящихсявсостоянииалкогольнойилинаркотической
интоксикации, анальгезии, седации; отрицательные УЗИ [1, 10]/
МСКТ/ДПЛпристабильнойгемодинамике.
Пострадавшие,не нуждающиесявнаблюденииистационарномлечении,направляютсянаамбулаторноелечениепоместужительства.
Притравматическомшоке,отсутствиипризнаковвнутрибрюшного и забрюшинного кровотечения и/или перитонита, свободной
жидкостии свободногогазавбрюшнойполости иЗП,«спокойном»
животе(рис.156,блок4–сочетаннаятравмаживотаиЗПнеявляется
доминирующей)послеисключенияданных осложненийспомощью
УЗИОБПизабрюшинногопространства,плевральныхиперикардиальной полостей (Е-FAST-протокол), ЭхоЭС, рентгенографии чере-
па,груднойклетки,живота,тазасзахватомтазобедренныхсуставов,
позвоночника,другихсегментов–попоказаниям(рис.156,блок3),
при наличии соответствующих показаний выполняем неотложные хирургические вмешательствасогласно тактике damage control
(рис.156,блоки35,36),приотсутствиитаковых–наблюдениеилечениевОРИТ,УЗИ/МСКТ/МРТ/рентгенвдинамике,осмотрузкими
специалистами(см.рис.156,блок37).Внедрениеданногоалгоритма,
отвечающего основным позициям доказательной медицины, соответствующегомногимкрупнымрандомизированнымисследованиям
иностранныхиотечественныхавторовиопытусотрудниковкафедры
госпитальнойхирургииВолгГМУ,впрактическуюдеятельностьчетко
стандартизируетподходк пациентамстяжелойсочетаннойтравмой
животаизабрюшинногопространствавзависимостиотихгемодинамическогостатуса,определяеточередностьдействийивыборметода
лечения,долженспособствоватьрасширениювозможностиоказания
имсвоевременнойхирургическойпомощи.
359
Лечебно - диагностический алгоритм при сочетанной закрытой абдоминальной травме
в противошоковой операционной (третий алгоритм – травма живота и ЗП не является доминирующей, клиника
травматического шока):
осмотр хирургом, анестезиологом – реаниматологом, нейрохирургом и травматологом, окончательная остановка
наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление / поддержание проходимости ВДП, оксигенотерапия, по показаниям интубация
трахеи и искусственная вентиляция легких, СЛР, катетеризация магистральных вен, катетеризация мочевого пузыря, инфузионно-трансфузионная
противошоковая терапия, обезболивание под контролем АД и внешнего дыхания, санационная бронхоскопия, лабораторная диагностика
35. При гемопневмотораксе
торакоцентез, проба Рувилуа –
Грегуара, дренирование
плевральной полости,
торакотомия по показаниям
4. Травматический шок,
нет признаков внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения,
перитонита;
нет свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости и ЗП, «спокойный» живот
3. УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, плевральных
и перикардиальной полостей (FAST-протокол), ЭхоЭС,
рентгенография черепа, грудной клетки, живота, таза,
позвоночника и др. сегментов по показаниям
36. Другие неотложные
хирургические вмешательства
согласно тактике «damage
control», I-й этап
37
.
при «спокойном» животе, отсутствии показаний к экстренной лапаротомии и другим
неотложным хирургическим вмешательствам согласно тактике «damage control» наблюдение в
ОРИТ, УЗИ / МСКТ / МРТ / рентген в динамике, осмотр узкими специалистами
https://t.me/medicina_free
Рис. 156. III лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной
закрытой травме живота, травма живота не является доминирующей
360
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025