Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
Вранниесрокипослеполучениятравмыиприотсутствиирас-
https://t.me/medicina_free
пространенногоперитонитавозможнолапароскопическоеушивание
разрыва(рис.69)[10,11,19,24].
а б
Рис. 69. Желудочное содержимое видно под печенью (а);
правая доля печени приподнята и обнаружен разрыв желудка (б);
разрыв желудка зашит лапароскопически (в)
в
ПоврежденияIII AASTвобластибольшойкривизнымогутбыть
ушиты по аналогичной методике или с использованием аппарата
GIA [11,24].
Висключительныхслучаях, еслиушивание дефектаможетповлечьвыраженнуюдеформацию желудка, приобширных поврежденияхи отрывахего(IV–V AAST) впилорическомотделевыполняют
резекцию по Бильрот-I, или при дефиците тканей – по Бильрот-II;
вкардиальном–резекциюсэзофагогастроанастомозомилиэзофагоеюноанастомозомнаотключеннойпоРупетле(приневозможностиформированияэзофагогастроанастомозабезнатяжения)[11,15,16,24].
Приповреждениях V AAST телажелудкас деваскуляризацией
показанатотальнаягастрэктомиясэзофагоеюноанастомозомпоРу
[8,10,24].
Гематомыстенкижелудка(IAAST)могутвызватьвторичныйнекрозиперфорацию.Еслигематоманестабильная,иливнейопределяетсякровотокприУЗДГ/КТсвнутривеннымконтрастированием,
онадолжнабытьвскрыта,кровотечениеостановлено[15,21],стенка
желудкаушитадвухряднымшвом.ОперациюзавершаютдренированиемБП,введениемНГЗсцельюдекомпрессиивтечение3–5суток,
зондавтонкуюкишкудля раннегоэнтеральногопитания(ЭП)[16].
Присопутствующемповреждениидиафрагмы(1,6%при ЗТЖ[30])
151
проводитсясанацияплевральнойполостичерездефектвдиафрагме[10].
https://t.me/medicina_free
Промываниеплевральнойполостиподдавлением–идеальныйметодсанациипередустановкойдренажаиушиваниемдиафрагмы.Внекоторых
случаяхможетпотребоватьсяторакоскопическаясанация[10,30].
Травма ДПК,особенноприеёсочетанныхзабрюшинныхповреждениях,остаетсяневерифицированнойу10–30%пострадавших
[6,12,13,28,31].Причиной ошибокявляетсяотказотревизииЗП
приналичиихотябыодногопризнакаизтриадыWiniwarter –Lafte
(появляется у 94 % пациентов с разрывом забрюшинного отдела
ДПКчерез2часаотмоментатравмы[3]):ЗГ,распространяющаяся
накореньбрыжейкипоперечнойободочнойитонкойкишки,ПДС,
вправо и вниз по ЗП до малого таза; желтовато-зеленые пятна
(пропитывание ЗП желчью); эмфизема париетальной брюшины в
областиДПК[2,3,9,10,32,33].
Интраоперационной диагностике помогают введение через
желудочныйзондвДПК[7]100–200млокрашеннойметиленовым
синимжидкостивкомбинациис3%-мр-мперекисиводорода–50мл
послееёмобилизацииипережатиявобластисвязкиТрейтца,атак-Трейтца,атак-,атакже ФГДС с верификациейрасположения большогодуоденального
сосочка(БДС) по отношениюк разрыву [3]. Окрашиваниетканей
вобластидефектаилипоявлениекрепитацииприраздуваниикишки
свидетельствуетоеёразрыве[3].
При наличии травмы двенадцатиперстной кишки её задняя
стенка должна быть тщательно осмотрена после мобилизации
кишкипоКохеру:ввертикальномнаправлениивдольлатерального
краякишкирассекаютбрюшинуивысвобождаютДПКтупымпутем
припомощитупфераизеёложа.
Приэтомнеобходимособлюдатьосторожность,чтобы не повредитьлежащуюнепосредственнозакишкойнижнююполуювену.
Следуетосторожновыполнятьмобилизациюнижнегоризонтального
отдела,таккаконплохокровоснабжаетсяипригрубомвыделении
иушиванииможетнаступитьнесостоятельностьшвов.Дуоденально-тощекишечныйсегментобнажаютслеваотбрыжеечныхсосудов
поКлермону.ШирокийдоступкоII–IVотделамДПКможнополучитьприемомCattell – Braasch(см.рис.22)[1,2,12,13,18,21,33].
152
Всеинтрамуральныегематомы(I–II AAST;табл.6;рис.70)необхо-
https://t.me/medicina_free
димовскрытьразрезомвдолькровеносныхсосудовбезповреждения
слизистой,послегемостазарануушитьвпоперечномнаправлении
[2,5,9,12,26].
Таблица 6
Классификация травм двенадцатиперстной кишки
Американской Ассоциации Хирургии травмы
Степень
повреждения
ДПК
I
II
III
IV
V
Гематомазанимаетоднучастькишки(рис.70)или
имеетсянадрывстенки,непроникающийвпросвет
Гематомазанимаетболееоднойчастикишкиилиимеется
полныйразрывменееполовиныеёокружности
Разрыв50–75%окружностивторойпорции
двенадцатиперстнойкишкиили50–100%первой,третьей
иличетвертой
Разрывболее75%окружностивторойпорции,
повреждениеампулыилидистальнойчастихоледоха
Массивноеповреждениепанкреатодуоденальнойзоны
илидеваскуляризациядвенадцатиперстнойкишки
Морфологияповреждения
Рис. 70. Гематома нисходящей части ДПК в результате ЗТЖ
153
Вне зависимости отсрока давности повреждения все разрывы
https://t.me/medicina_free
внутри-брюшиннойчастиДПК(верхнегоризонтальнаяветвь)и«све-
жие» (до 6 ч после травмы) разрывы II порции <½ её окружности
(IIAAST)безразмозженияиинфицированияокружающихтканейпосле экономногоиссечения нежизнеспособных краевушиваютв поперечномнаправлениивдваряда:первый –викрилом4/0, второй–
проленом3/0(55–85%всехопераций)[5,9,12,18,24,25,31,34,35].
ПредварительновыполненнаямобилизацияДПКснижаетнатяжениетканейирискнесостоятельностишвов[7].Чтобынеповредить
холедохипротокиПЖ,необходимоопределитьрасположениеБДС.
Для укрепления линии швов можно использовать прядь большого
сальникананожке[31],петлютонкойкишки[28],лоскутбрюшины,
синтетическиематериалы,шовно-клеевойметод.Операциюдополняютхолецистостомиейдля профилактики дуоденальной гипертензии
и несостоятельности швов. При разрывах вблизи БДС необходимо
дренированиехоледохапоКеру.Такжецелесообразнодренирование
сальниковойсумки [34], особенно при сопутствующей травме ПЖ.
К.Г.Кубачеви др.,2019[3],считают, чтоушиваниеразрывовбезопасноприотсутствиизабрюшиннойфлегмонывпервые2часапосле
травмы.Приеёналичиирекомендуетсяналожениепозадиободочного
У-образногодуоденоеюноанастомоза«бок в бок» на месте разрыва
послеиссечениякраевиеюноеюноанастомоза«конецвбок»[3,9,18].
При любом ушивании разрыва ДПК осуществляется декомпрессия назогастродуоденальным зондом на протяжении 5–6 суток
сактивнойаспирацией нижеуровня наложенияшвов [1, 7,18,21],
втонкуюкишкузасвязкуТрейтцапроводитсязонддляраннегоЭП
[17,34],чтотакжеснижаетрискнесостоятельностишвовивыполняет
профилактику послеоперационного пареза кишечника; дренируется
забрюшиннаяклетчаткавправойпоясничнойобласти(люмботомный
разрез)саспирациейсразрежением15–20смвод.ст.)[2,5,34].
ПриразмозженииучасткаIIпорцииДПК(III–IV AAST)внезоны
БДС(еслиегоположениесуверенностьюопределитьнеудается,используютметод зондирования со стороны вскрытого холедоха)выполняютциркулярнуюрезекциюповрежденногоучастка.Есликонцы
кишкиудаетсясблизить,тонакладываютанастомоз«конецвконец»
154
[1,7,9,10, 12,21,31].Когдаэтонеудается,концыкишкиушивают
https://t.me/medicina_free
наглухо,придистальномрасположенииБДСформируютгастроеюноанастомозс Брауновскиманастомозом[7, 9,17,31]. ЕслиБДСрасположенпроксимально относительнозонырезекции,тоформируют
дуоденоеюноанастомознавыключеннойпоРупетле[2,7,9,28,31].
Вомногих публикацияхвыделены следующиефакторыриска
развития несостоятельности швов ДПК [1, 9, 18,21]:срок от момента получениятравмы более 6ч; размер дефекта >75% длины
окружностиI,IIIилиIVпорцииДПКили>50%–II;размозжение
илинекрозегокраев,выраженныерубцовыеизменениявместеповреждения;наличиеперитонитаилизабрюшиннойфлегмоны;сочетаннаяпанкреатодуоденальнаятравма,травма БДС,холедоха.При
такихповрежденияхрекомендуетсяотключениеДПК(рис.72).
ВтожевремявобзореP. Ferrada, et al., 2019[35],включившем
372пациентастравмойДПК,установлено,чтодажеприсложныхповрежденияхпервичныйшовявляетсябезопаснойпроцедурой.АналогичныерезультатыполученыA. Aiol, et al., 2019[14], при анализе
2 163 пациентов, где доказано, что первичное ушивание дефектов
ДПКтам,гдеэтовозможно,ассоциируетсясменьшейлетальностью.
Приразмерахразрыва>½еёокружности,атакжеприпозднем
вмешательстве (>6 ч), когда окружающие зону повреждения ткани
инфицированы,дляпрофилактикинесостоятельностишвов,привыраженномсуженииидеформациикишкиврезультатеушиванияразрываоперациейвыбораявляетсявременноеотключение(дивертикулизация–пилорическаяэксклюзия–операцияJordan – Vaughan)ДПК
(С2)(рис.71)[1,2, 5–7,9,24, 28,31]: побольшойкривизне, рядом
с привратником производится гастротомия и ушивание слизистой
оболочкипривратникадлительнорассасывающимсяшовнымматериалом.Отверстиевжелудкеиспользуютдлягастроеюноанастомозана
длиннойпетле,идополнительнонакладываютБрауновскийанастомоз
[7,24,35].Приэтому94%пациентоввпервые3неделипослеоперациипроисходитреканализацияивосстановлениепроходимостипривратника,рискразвитиядуоденальногосвищауменьшаетсядо5,5%,
апептическиеязвыгастроеюноанастомоза,возникающиев10%случаев,заживаютпосле«открытия»привратника[7,35].
155
а б
https://t.me/medicina_free
Рис. 71. Варианты декомпрессии и дренирования ДПК
после ушивания её разрыва (а) и дивертикулизации (б)
ПриобширномразрушенииIпорцииДПК(IIIAAST),когданевозможноушиваниедефекта,отсекаютжелудокотДПК,выполняют
антрумэктомию[7,10],присопутствующейязвеннойболезниДПК–
резекцию неменее ⅔желудка, иего культю соединяют анастомозомсмобилизованнойпоРутонкойкишкой(длинаотводящейпетли
60–70см)[9,10,12].Еслиповреждениелокализуетсяневсамомна-–70см)[9,10,12].ЕслиповреждениелокализуетсяневсамомначальномотделеДПК,еёкультюушивают,авдефектвводятсиликоновыйдвухпросветныйдренаждо2смвдиаметресфиксациейвдва
рядапроленовымишвами[9,10];возможнатакжеобтурациядефекта
катетеромФолея(катетернаядуоденостома)[2]; одновременнона-(катетерная дуоденостома)[2]; одновременнона-катетернаядуоденостома)[2];одновременнона-дуоденостома)[2]; одновременнона-дуоденостома)[2]; одновременнона-)[2]; одновременнонакладываются холецистостома и обходной гастроеюноанастомоз.
ЗонуповрежденияДПКотгораживаютотсвободнойБПмарлевыми
тампонами,которыевместесдренажемвыводятчерезконтрапертуру.
Впослеоперационномпериодечерезстомуосуществляютактивную
аспирацию дуоденального содержимого. Трубку извлекают через
3–4недели,адуоденальныйсвищзакрываетсясамостоятельно.При
разрушенииIIIAASTIIIиIVпорцииДПКвыполняетсяеёрезекция
сдуоденоеюноанастомозом[1,5,9].
Притравмахжелудка/ДПКIV–VAASTпациенты,какправило,
находятсявсостояниигеморрагическогошока,импоказанатактика
DCS(В2)[7,9,13,29].ВрамкахIэтападляконтроляконтаминации
156
при одиночном разрыве желудка выполняется ушивание непрерыв-
https://t.me/medicina_free
ным однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом (ОНШ)
впоперечномнаправлении[24],примассивномразрушении–атипичная(аппаратная)резекциябезгастроеюноанастомоза[21,29].Обязательныревизиязаднейстенкижелудка,назогастральныйзондивведениезондаза связкуТрейтца дляраннего ЭП (вслучае ушивания
дефектаиликраевойрезекции).ПриодиночномразрывеДПК–ушиваниеОНШвпоперечномнаправлении(В2)[7,9,17,21,29].Вмногочисленных исследованиях не выявлено преимуществ дивертикулизацииДПКвсравненииспростымушиваниемдефектов[7, 29,35].
Примножественныхразрывах,отрыве–антрум-резекцияаппаратом
безанастомоза[24,29],тампонированиедляостановкикровотечения,
дренированиезоныповреждения, холецистостома.ПритяжеломповрежденииДПК,головкиПЖ и холедохаосуществляются гемостаз
(прошиваниекровоточащихсосудов/ тампонада)и предотвращение
вытеканияв свободнуюБП содержимогополых органов:ушивание
стенкиДПК[7,29,35](спостановкойназогастродуоденальногозонданижеуровняналоженияшвовсактивнойаспирацией[29],таккак
внутрипросветноедренированиеэффективнеевнепросветного,изонда за связку Трейтца для ЭП), наружное дренирование желчногои
панкреатическогопротоков,БП,ЗПисальниковойсумки(С2)[7,35]
двухпросветнымидренажами(возможнокакэтапПДР[1,10,25,35]).
IIэтап– Damage Control Resuscitation – интенсивнаятерапия
длястабилизациижизненноважныхфункцийорганизма,детальная
идентификацияповрежденийсвозможнымэндоваскулярнымгемостазом,консультациисмежныхспециалистов[7,9,16,24,29].
НаIIIэтапетактикиDCSвыполняютсяреконструктивныеоперации.Притравмежелудкапослеатипичнойрезекции–наложение
гастроеюноанастомоза[21,29].ПривыраженномсуженииДПКпослеушивания,угрозенесостоятельностишвовпоказанаеёвременнаядивертикулизация[1,2,5,7,13,24,28,35].Послеантрум-резекции–наложениеанастомозапоРу[3].
Припанкреатодуоденальнойтравме–ПДР(С2)(придеваскуляризацииДПК,еёмассивномповреждениисголовкойПЖ,отрыве
БДСот ДПК, панкреатическогопротокаилихоледоха,профузном
157
кровотечении из интрапанкреатического сегмента воротной вены)
https://t.me/medicina_free
[1,2,7,9,12,21,22,25,28,29,31,35]илидивертикулизацияДПКи
дренированиезоноперативноговмешательства[12,24].ПриобширномповреждениикишкидистальнееБДСнакладываетсяанастомоз
между проксимальнымконцомДПК и отключенной поРу петлей
тонкойкишки,дистальныйконецзаглушается[3,5,35].
Наиболеечастыеосложнения повреждений желудка и ДПК–
гастродуоденальное кровотечение, панкреатит (24,6–38,2 %; чаще
при сочетанной панкреатодуоденальной травме повышается риск
развитиядуоденальногосвища),несостоятельностьшвовсформированиемдуоденальныхсвищей(2–16%)[1,28],забрюшиннойфлегмоны(7,3–18,5%),внутрибрюшныхабсцессов(до24%притравме
желудка[4])[17],перитонита,сепсиса(10,7%)[1,9,13,17,24,29,31].
ПриушиванииразрывовДПКиформированиихолецистостомычастота несостоятельности швов, по данным некоторых отечественных исследователей,достигает 38,8 %, а летальность – 21 % [3].
НовобзореR. D. Weale, et al.,2019[31],полученанесостоятельность
швовпослепростогоушиванияв8%случаев,иавторырекомендуютширокоиспользоватьпервичныйшов.
Прогноз. Летальность при изолированных повреждениях
желудкасоставляет6%.Приоперациях,произведённыхвтечение8ч
отмоментатравмы,онасоставляет2%,от8до16ч–9%,от16до24ч–
17%,более24ч–30–45%[4,11].Множественныеисочетанныепо-–45%[4,11].Множественныеисочетанныеповреждениясущественноухудшаютпрогноз.
Летальность при изолированной травмеДПК 11,8–30,5 % [6,
9,12,28,34],присочетанной–52–80%[2,18,24,26,28,34],при
развитиизабрюшинной флегмоны–до 100% [2,32,34].Высокая
летальность обусловлена в раннем периоде кровопотерей (55 %),
впозднем–несостоятельностьюшвов,наружнымисвищамиигнойнымиосложнениями(24–42%)[1,12,13,18].ВобзореP. Ferrada,
et al.,2019[35],установлено,чтопотребностьвпредоперационной
гемотрансфузии,сопутствующееповреждениеПЖипослеоперационная почечнаянедостаточность являются предикторами неблагоприятногоисходаупациентовстравмойДПК.
158
ЛИТЕРАТУРА
https://t.me/medicina_free
1.Абакумов, М. М. Повреждениядвенадцатиперстнойкишки/
М.М. Абакумов,Р. Н.Чирков.–Москва:Бином,2014. –152 с.–
Текст:непосредственный.
2.Иоскевич, Н. Н. Повреждениядвенадцатиперстнойкишки:
вопросыдиагностикиихирургическоголечения.–Текст:электронный/Н.Н.Иоскевич//ЖурналГродненскогогосударственногомедицинскогоуниверситета.–2018.–№16(5).–С.615–621.–URL:
https://doi.org/10.25298/2221-8785-2018-16-5-615-621
3. Хирургическая тактика при повреждениях забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. – Текст : электронный /
К.Г.Кубачев,К. А.Хацимов, Н.Д. Мухиддинов,Н.Э. Заркуа//
Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2019. –
№ 12 (3). – С. 162 – 167. – URL : https://doi.org/10.18499/2070478X-2019-12-3-162-167
4. Gastric perforation following blunt abdominal trauma. – Text
(visual):unmediated.–Electronictext/M.R.Aboobakar,J. P.Singh,
K.Maharaj[etal.]//TraumaCaseRep.–2017.–Vol.10.–Р.12–15.–
URL:https://doi.org/10.1016/j.tcr.2017.07.001
5.Antón, J. Managementof duodenaltrauma.– Electronictext/
J.Antón//JTraumaAcuteCareSurg.2019.–Vol.87(3).–Р.739.–URL:
https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002299
6. Isolated duodenal injury following blunt abdominal trauma. –
Electronictext/M.Ashi,A.Saleh,S.Albargi[etal.]//RadiolCaseRep.
2020. –Vol. 15 (7). –Р. 939.– 942. – URL: https://doi.org/10.1016/
j.radcr.2020.04.048
7. Duodeno-pancreatic and extrahepatic biliary tree trauma:
WSES-AASTguidelines.–Electronictext/F.Coccolini,L.Kobayashi,
Y.Kluger[etal.]//WorldJEmergSurg.–2019.–Vol.14.–Р.56.–URL:
https://doi.org/10.1186/s13017-019-0278-6
8.IsolatedDoubleGastricPerforationinBluntAbdominalTrauma–
CaseReport.–Electronictext/H.M.Gheewala,S.Wagh,S.A.Chauhan
[etal.]//IndianJSurg.–2017.–Vol.79.–Р.254–255.–URL:https://
doi.org/10.1007/s12262-016-1483-0
159
9. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma:
https://t.me/medicina_free
Diagnosis and management of duodenal injuries. – Electronic text /
A.Malhotra,W.L. Bif,E.E. Moore[etal.] //J TraumaAcute Care
Surg. – 2015. – Vol. 79 (6). – Р. 1096 – 1101. – URL : https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000000870
10.Revell, M. A. GastrointestinalTraumaticInjuries:Gastrointestinal
Perforation.–Electronictext/M.A.Revell,M.A.Pugh,M.McGhee//
CritCareNursClinNorthAm.–2018.–Vol.30(1).–Р.157–166.–
URL:https://doi.org/10.1016/j.cnc.2017.10.014
11.MissedGastricInjuriesinBluntAbdominalTrauma:Casereport
withreview ofliterature. –Electronic text/A.A. Naiem,K. M.Taqi,
B.H.Al-Kendi, H.Al-Qadhi //Sultan QaboosUniv MedJ. –2016. –
Vol.16(4).–e508-e510.–URL:https://doi.org/10.18295/squmj.2016.
16.04.019
12. Duodenal injury in blunt abdominal trauma. Case report
and literature review. Lesión duodenal en el traumatismo contuso de
abdomen.Informedecasoyrevisióndelabibliografía.–Electronictext/
J. A. Rodríguez-García, A. N. Ponce-Escobedo, D. A. Pérez-Salazar
[etal.]//CirCir.–2019.–Vol.87(S1).–Р.53–57.–URL:https://doi.
org/10.24875/CIRU.19000779
13.Результатыхирургическоголеченияпострадавшихс тяжелойсочетаннойтравмойживотаиповреждениямидвенадцатиперстнойкишки.Вкн.:Медицинскаяпомощьпритравмахинеотложных
состоянияхвмирноеивоенноевремя.новоеворганизацииитехнологиях/А.Е.Демко,С.Ш.Тания,В.Е.Савелло,А.И.Бабич//Человекиегоздоровье:IVВсерос.конгресссмеждународ.участием.–
Санкт-Петербург,2019.–С.66–68.–Текст:непосредственный.
14. Surgical Trends in the Management of Duodenal Injury. –
Electronictext/A.Aiol,K.Matsushima,G.Chang[etal.]//JGastrointest
Surg.2019.–Vol.23(2).–Р.264–269.–URL:https://doi.org/10.1007/
s11605-018-3964-x
15.Хирургическоелечениеповрежденийжелудкаприсочетаннойтравме/И.Б.Мустафакулов,М.И. Рустамов,К.У.Шеркулов
[идр.]//Национальнаяассоциацияученых.Медицинскиенауки.–
2016.–№1(17).–С.46–47.–Текст:непосредственный.
160
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025