Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
Рис. 54. Атипичные резекции печени при травме IV−V степени
https://t.me/medicina_free
ЕслипривременномпережатииПДСимеетсядостаточныйгемостаз,убедившись,чтокровотечениепреимущественноартериальное,можнопопытатьсяинтраоперационновыполнитьэмболизацию
[11,15]илиперевязкусобственнойпеченочнойартерии[3].
Необходимовременнопережатьвзятуюнатурникетсобственную печеночную артерию. Если кровотечение продолжается, это
свидетельствуетоповреждениивенознойсистемы,тогдалигированиеартерииневыполняется.Операцияв20–25%случаевприводит
клетальнымисходамиз-заразвитиямножественныхсегментарных
некрозов(рис.55),поэтомуеёвыполняютприкрайнейнеобходимости[3,14].
Рис. 55. Некроз ткани печени после перевязки
собственной печеночной артерии
131
Классификация травм печени
https://t.me/medicina_free
Американской Ассоциации Хирургии травмы
Таблица 4
Степень
повреждения
печени
I
Разрыв(рана) Глубинаменее1смбезкровотечения
II
Разрыв(рана)
III
Разрыв(рана) Глубинаболее3см
IV Гематома
Вид
повреждения
Гематома
Гематома
Гематома
Морфологияповреждения
Подкапсульная,стабильнаязанимает
менее10%поверхности
Подкапсульная,стабильнаязанимает
10–50%поверхности
Центральная,стабильнаяменее2см
вдиаметре
Глубинаменее3см,длинаменее10см,
кровотечение
Подкапсульная,стабильнаязанимает
более50%поверхности
Подкапсульная,нестабильнаялюбого
диаметра
Подкапсульнаясразрывоми
кровотечением
Центральная,стабильнаяболее2см
вдиаметре
Центральная,нестабильнаялюбого
диаметра
Центральнаягематомасразрывоми
кровотечением
Разрушениепаренхимына25–50%доли
илиот1до3сегментов
Разрыв(рана)
V
Сосудистые
повреждения
VI
Сосудистые
повреждения
Разрушениепаренхимыболеечемна50%
долиилиболее3сегментов
Юкстапеченочныеповреждения
(нижняяполаявена,воротнаявена,
печеночныеартерии,желчныепротоки)
Отрывпечени
132
ЕслисдавлениемПДСинтенсивность кровотечениянеумень-
https://t.me/medicina_free
шается,аразрывпеченирасположенпозаднейповерхностиоргана,
тоего источником вероятнеевсегоявляется повреждение ретрогепатическогоотделанижнейполойвеныилипеченочныхвен[9,12].
ПриповреждениипечениIV−Vстепени(табл.4)ибольшойкровопотере,гипотермии,ацидозе,коагулопатии,гемодинамическойнестабильности производитсятампонирование/пакетированиеразрывовврамкахтактикиdamage control споследующимокончательным
гемостазомпослестабилизациисостояния[2,4,6,10,12,14,15,18].
Вкрупныхтравматологическихцентрахприменяютмарлевую
тампонадувкачествеосновногометоданапервомэтапелеченияв48%
наблюдений, частота летальных исходов достигает 52 % [18, 22].
Выполнение расширенных вмешательствв таких условиях увеличиваетлетальностьдо60–88%[3,5,18,20].Решениеотампонаде
печенипринимаюткакможнораньшепослеревизииоргановбрюшнойполости[2,10,15],таккакпослевозникновенияДВС-синдрома
шансовнауспехгораздоменьше[10,12].Необходимоеколичество
(10–20)тампоновтугоукладываютнадиафрагмальнуюивисцеральнуюповерхностипеченидомоментаостановкикровотечения,выше
иниже(иливпередиипозади)травмированнойдоли,чтобывекторы
давлениятампоноввоссоздалиплоскоститкани(рис.56)[10,12,23].
Рис. 56. Схема и интраоперационный вид тампонады печени
Лучшеих укладыватьповерх гемостатическойгубки, находящейсяна раневойповерхности,для менеетравматичногоизвлечениявпослеоперационномпериоде[18,20,22].Мобилизациюпечени
133
рассечениемсвязоквыполнятьнестоит,таккакэтоуменьшаетэффект
https://t.me/medicina_free
тампонадыиз-заувеличениярасстояниямеждунейидиафрагмой.
Сроки извлечения тампонов варьируют от3 до 14 суток [3].
ПоданнымБ.В.Сигуаидр.,2015[21],применениемарлевойтампонады врамках концепцииdamage control позволило уменьшить
летальностьсо100до50%.J. J. Segura-Sampedro, et al., 2019[23],
разработалиипровеливэкспериментеуспешноеиспытаниевакуумногоустройстваVacBagPackдлятампонадыпечени,котороелише-
ноотрицательныхсвойствобычноймарлевойтампонады,такихкак
АКСприизбыточнойтампонадеилипродолжающеесякровотечение
игиповолемическийшокпринедостаточнойтампонаде.
Эффективно«окутывание»печеникетгутовойсеткой(рис.57,
58) илисеткойиз полиглактина910 (Vicryl),при нем сохраняется
функционирующаячастьпаренхимыоргана,снижаетсявероятность
развитиявторичногокровотечения,функцияорганавосстанавливаетсяк3суткампослеоперации[7,9].
Рис. 57. Окутывание печени кетгутовой сеткой
Лечение по методике damage control осложняется рецидивом
внутрибрюшногокровотеченияв16,7%наблюдений[4,6],истечениемжелчиподренажамилижелчнымперитонитомв25%[2,23],
внутрибрюшными гнойными осложнениями, синдромом высокого
внутрибрюшногодавления[14].
134
а б
https://t.me/medicina_free
в г
Рис. 58. Тяжелая травма печени, являющаяся показанием
для пакетирования согласно тактике «damage control» (a).
После лигирования крупных сосудов и удаления нежизнеспособных
тканей выполняют окутывание печени рассасывающейся сеткой (б).
Марлевые тампоны располагаются поверх сетки (в).
Временное закрытие брюшной полости с помощью системы
с отрицательным давлением ABThera (г)
Недостаточнаяэффективностьтампонадыбывает приартериальномкровотечении,вэтойситуациисочетаниееё сселективной
перевязкойпеченочнойартерииилиЭЭ[10,11,15]увеличиваетвыживаемостьпациентовдо65,5%[6, 11,14].Еслипослеэтогокровотечениепродолжается,остаетсятриварианта,каждыйизкоторых
являетсяпоследнимшансомспастипострадавшего,приэтомнегарантируяуспехидающийлетальностьнеменее50%.
Первыйспособ:сосудистаяизоляцияпечени(рис.59)[3,12,14].
Методтехническинепрост,требуетввыполнениидо30мин.Разрез
расширяютдоторакофренолапаротомии[3],обнажают нижнююполуювенувышеинижепечени.Приэтоммобилизуютиотводятвлево
правуюполовинуободочнойкишки,иинфраренальныйотделнижней
полойвеныстановитсявидимымдляманипуляций[12,21].
135
Рис. 59. Сосудистая изоляция травмированной печени наложением
https://t.me/medicina_free
зажимов на нижнюю полую вену и турникета на печеночно-
двенадцатиперстную связку – приём Heaney
Чтобы выделить надпечёночный отдел НПВ, поворачивают
правую долю печени вперед и влево. При этом визуализируются
нижняяполаяикороткиепеченочныевены[12].Еслидефектвены
обнаружен,онушиваетсянепрерывнымобвивнымшвомнерассасывающейсямонофиламентнойнитьюUSP4/0–5/0.Еслиповреждений
необнаружено,осуществляютполнуюсосудистуюизоляциюпечени
[9, 12, 14]наложениемтурникета на этотучасток сосуда.Летальностьдостигает80%.
Второйспособ:неубираятурникетсПДС,быстро,используя
nger fracture technique,обнаружитьиустранитьисточниккровотечения[9,21].
Третийспособ – атриокавальноешунтирование(АтКШ)[22]:
накладываетсякисетныйшов на ушкоправого предсердия,в центрекисетаушкорассекаютивводятинтубационнуютрубку№8–9
сдополнительнымиотверстиямидиаметром7–9 ммилиторакальный дренаждиаметром36–40 Fr до супраренальногоотдела нижней полой вены. Кисет затягивают, выступающую часть трубки
136
пережимают. Вокруг НПВ выше печени и выше почечных вен
https://t.me/medicina_free
(надиподдефектомсосуда)накладываюттурникеты.Этосохраняет
венозный возвратвправое предсердиеминуяповрежденный участоксосуда[18, 21].Послестабилизациисостоянияосуществляют
поискиушиваниеразрывавены.
Длявыполнениятакойоперациитребуетсярасширениедоступаимобилизация печени,но призначительнойкровопотере,шоке
инарастающейкоагулопатиишансовнауспехпрактическинеостаётся [7, 18]. Количество успешных операций составляет 19–22 %
[3,12, 14]. J.P.Hazelton, etal., 2015 [22],сравнили вэксперименте эффективность тампонады печени иАтКШ в сочетаниис тампонадой моделированиемповреждения супрагепатическогоотдела
нижнейполойвены.Выживаемостьживотныхстампонадойпечени
быладостоверновыше,чемутех,которым,помимопакетирования,
быловыполненоАтКШ.Тампонадапечениявляетсяболеепредпочтительнойманипуляциейпосравнениюсшунтирующимивмешательствами[10].
Трансплантацияпеченипритравмедонедавнеговременисчиталаськазуистикой[7,9,12],однакоM. A. Jr. Ribeiro, et al.,2015[24],
произвелианализрезультатову46пациентов,которымпо тяжести
поврежденияоргананевозможнобыловыполнитьдругиеварианты
гемостаза,выживаемостьсоставила76%.Основныепоказания:некрозтканипослепакетированияилирезекцииснарастаниемострой
печеночнойнедостаточности[4,24].
При тяжелойтравме печенивыполняются дренирование поддиафрагмальногоиподпеченочногопространствдвухпросветными
трубками и декомпрессия желчевыводящих путей дренированием
холедохапоКеруилиналожениемхолецистостомы(приповрежденияхпечениIII степениивыше,наличиижелчивбрюшнойполости,центральныхразрывахпечени(внутрипеченочныхгематомах),
после резекциипечени [21]).Осложнения травмпечени –внутрибрюшныеабсцессы(4–9%),желчныесвищи(3–7%),кистыпечени,
вторичныекровотечения(14,9%[18]),гемобилия(0,7–3,4 %[18]),
желчныйперитонит.Печеночнаянедостаточностьразвиваетсяпочти
увсехпострадавших[7,14].
137
ЛИТЕРАТУРА
https://t.me/medicina_free
1. Александров, В. В. Экспериментальное исследование локальногокриогемостазаприповрежденияхпеченииселезёнки:автореф.дис.…канд.мед.наук/В.В.Александров.–Волгоград,2013.–
21с.–Текст:непосредственный.
2.Чалык, Р. Ю. Клиническоеобоснованиевыборахирургической
тактикиприповрежденияхпечени:автореф.дис.…канд.мед.наук./
Р.Ю.Чалык.–Саратов,2009.–21с.–Текст:непосредственный.
3. Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости
приабдоминальнойтравме:учеб.пособие/А.С.Ермолов,Д.А.Бла-
говестнов,А.А.Гуляев[идр.].–Москва:ГБОУДПОРМАПО,2015.–
138с.ISBN978-5-7249-2118-3.–Текст:непосредственный.
4. Дюков, А. К. Диагностика и хирургическая тактика при
закрытых травмах живота с повреждением печени в условиях
многопрофильногостационара:автореф.дис. …канд. мед.наук/
А.К.Дюков.–Санкт-Петербург,2018.–29с.
5. Владимирова, Е. С. Временный гемостаз у пострадавших
с тяжелой травмой печении еговлияние на показатели витальных
функций.–Текст:непосредственный/Е.С.Владимирова,В.В.Валетова//Медицинскийалфавит.–2016.–Т.3,№20(283).–С.14–19.
6. Surgical management ofAAST grades III–V hepatic trauma by
Damage control surgery with perihepatic packing and Denitive hepatic
repair-singlecentreexperience.–Electronictext/K.Doklestić,B.Stefanović,
P. Gregorić[etal.] //WorldJ.Emerg. Surg.– 2015.– Vol. 10.– Р. 34.–
URL:https://doi.org/10.1186/s13017-015-0031-8
7.Ермолов, А. С. Травмапечени/А.С.Ермолов,М.М.Абаку-
мов,Е.С.Владимирова.–Москва:Медицина,2003.–191с.–Текст:
непосредственный.
8. Management of blunt liver trauma in 134 severely injured
patients.–Electronictext/M.Hommes,P.H.Navsaria,I.B.Schipper
[etal.]//Injury.2015.–Vol.46(5).–Р.837–842.–URL:https://doi.
org/10.1016/j.injury.2014.11.019
9.Ермолов, А. С. Абдоминальнаятравма:руководстводлявра-
чей/А.С.Ермолов,М.Ш.Хубутия,М.М.Абакумов.–Москва:ИздательскийдомВидар-М,2010.–504с.–ISBN978-5-88429-132-4.–
Текст:непосредственный.
138
10. Management of severe blunt liver injuries by applying the
https://t.me/medicina_free
damagecontrolstrategieswithpacking-orientedsurgery:experiencesat
asingleinstitutioninKorea.–Electronictext/K.Jung,Y.Kim,Y.Heo
[etal.]//Hepatogastroenterology.–2015.–Vol.62(138).–Р.410–416.
11.Green, C. S. Outcomesandcomplicationsofangioembolization
forhepatictrauma:Asystematicreviewoftheliterature.–Electronictext/
C.S.Green,E.M.Bulger,S.W.Kwan//J.TraumaAcuteCareSurg.–
2016. – Vol. 80 (3). – Р. 529 – 537. – URL: https://doi.org/10.1097/
TA.0000000000000942
12.Смоляр, А. Н. Закрытаятравмаживота.Поврежденияпече-
ни.Часть1.–Текст:непосредственный/А.Н.Смоляр//Хирургия.
Журналим. Н.И. Пирогова.–2015.– №12. –С. 5 –13. –URL:
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015125-13
13.Черная, Н. Р. Рентгеноэндоваскулярныйгемостазприза-
крытыхповрежденияхи ранениях печени: автореф.дис. …канд.
мед.наук/Н.Р.Черная.–Москва,2003.–21с.
14.WSESclassicationandguidelinesforliver trauma.–Electronic
text/ F. Coccolini,F.Catena,E. E.Moore[et al.]//World JEmergSurg.
2016.–Vol.11.–Р.50.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-016-0105-2
15.Stagedlaparotomiesbasedon thedamagecontrol principleto
treathemodynamicallyunstablegradeIVblunthepaticinjuryinaneightyear-oldgirl.–Electronictext/T.Kobayashi,M.Kubota,Yu.Arai[etal.]//
Surg.CaseReports.–2016.–Vol. 2(1).–Р. 134.–URL: https://doi.
org/10.1186/s40792-016-0264-0
16.Слобожанин, М. И. Результатыхирургическоголеченияпо-
страдавшихсоткрытойизакрытойтравмойпечени.–Текст:непосредственный/М.И.Слобожанин//Здоровье,демография,экология
финно-угорскихнародов.–2019.–№1.–С.48–51.
17.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingand
coagulopathyfollowingtrauma:fthedition.–Electronictext/D.Spahn,
B.Bouillon,V.Cerny[etal.]//CritCare.–2019.–Vol.23(1).–Р.98.–
URL:https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3
18.Тампонирование вхирургическомлечении тяжелыхповреждений печени.– Текст: электронный/Ю. Г.Шапкин, Ю. В. Чалык,
Н.Ю. Стекольников,Т.Р. Кузяев//Политравма/Polytrauma. –2020. –
№1.–С.18–22.–URL:https://doi.org/10.24411/1819-1495-2020-10003
139
19. Improved bleeding scores using Gelfoam Powder with
https://t.me/medicina_free
incremental concentrations ofbovinethrombin in a swine liver lesion
model.– Electronic text/ D. C.Morse, E. Silva,J. Bartrom[etal.] //
JThrombThrombolysis. 2016.–Vol.42(3).–Р.352–359.– URL:
https://doi.org/10.1007/s11239-016-1388-6
20. Liver trauma: Whatcurrentmanagement?–Electronictext /
M.Tarchouli,M.Elabsi,N.Njoumi[etal.]//HepatobiliaryPancreatDis
Int.2018.–Vol.17(1).–Р.39.–44.–URL:https://doi.org/10.1016/j.
hbpd.2018.01.013
21. Сигуа, Б. В. Сочетанная и изолированная травма живота
сповреждениемпечени.–Текст:электронный/Б.В.Сигуа,В.П.Земляной,А. К.Дюков// Вестникхирургии им.И. И.Грекова.–2015. –
№174(1).–С.9–15.–URL:https://doi.org/10.24884/0042-4625-2015174-1-9-15
22. Comparison of atriocaval shunting with perihepatic packing
versus perihepatic packing alone for retrohepatic vena cava injuries
in a swine model. – Electronic text / J. P. Hazelton, R. L. Choron,
G.M.Dodson[etal.]//Injury.2015.–Vol.46(9).–Р.1759–1764.–
URL:https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.04.014
23.New hemostaticdevice forgrade IV–Vliverinjuryinporcine
model: a proof of concept. – Electronic text / J. J. Segura-Sampedro,
C.Pineño-Flores,A.Craus-Miguel[etal.]//WorldJEmergSurg.–2019.–
Vol.14.–Р.58.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-019-0277-7
24. Liver transplantation after severe hepatic trauma: current
indicationsandresults.–Electronictext/M.A.JrRibeiro,M.B.Medrado,
O.M.Rosa[etal.]//ArqBrasCirDig.2015.–Vol.28(4).–Р.286–289.–
URL:https://doi.org/10.1590/S0102-6720201500040017
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025