Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
ГЛАВА 5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА
https://t.me/medicina_free
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Нарушение железного закона хирургии
«Смелость никогда не должна превышать
умения»должнострогокараться.
Г. Л. Ратнер
Изолированныезакрытыетравмыжелудкаидвенадцатиперстнойкишки(ДПК)встречаютсяредко:желудка–в1,3–3,2%;ДПК–
в0,6–5%случаевотобщегочислазакрытыхповрежденийорганов
брюшнойполости(БП)изабрюшинногопространства(ЗП)[1–12],
априсочетаннойтравме–в0,5–2,4%[13],вбольшинствеэтомужчины (4–5 : 1 [7, 12, 14]) трудоспособного возраста. В более чем
68–86,5%случаевимсопутствуютповреждениясоседнихорганов
[2,7,12,13,15](поджелудочнойжелезы(ПЖ)(в28%случаевсповреждениямиДПК[10])[16],печени(в38%случаевсповреждениямиДПК[12]),поперечнойободочнойкишки(в30–47,5%случаев
с повреждениями ДПК [2]); желудоктравмируется вместе с ДПК
в24%случаев[7], наиболеечастоповреждаетсясселезенкой,органамигруднойклетки[4])икрупныхсосудов(аорта–5%;нижняя
полаявена–17%;верхниебрыжеечныесосуды–7%;почечныесосудысправа–5%сДПК[7]).
Автодорожнаятравма– самаячастаяпричина ихповреждений
(60–90%[1,4,12,13,17–19]);реже–кататравма[13],ударвживот,
поясничнуюобласть.МеханизмразрываДПК– повышениевнутрикишечногодавления,отрывкишкиизместеёфиксации,раздавливаниенателахпозвонков[12],чащепозаднейстенке(65–75%)[2,3].
При травме желудканаиболее часто повреждается передняя стенка
(40%),режебольшаякривизна(23%),малаякривизнаизадняястенка
(по15%),множественныеразрывыоченьредки[4,8,10,11].
На основании анализа и систематизации литературных
источников определён алгоритм диагностики и тактики при
подозрении на закрытую травму желудка и ДПК, позволяющий
141
стандартизировать подходы к ведению таких пациентов
https://t.me/medicina_free
[7,9–11,20].При относительно стабильном состоянии больного
(АД
>90ммрт.ст.,ЧСС<120вмин,ЧД<30вмин,отсутствии
сист
явныхпризнаковгеморрагическогошока)обследованиеначинается
сэкстреннойМСКТ живота(А1)[7–9,12,13,20–25].
а б
Рис. 60. Компьютерная томография органов брюшной полости
(аксиальная проекция). Закрытая травма живота,
разрыв двенадцатиперстной кишки. КТ демонстрирует
утолщение стенки двенадцатиперстной кишки (а).
Интраоперационный вид перфорации двенадцатиперстной кишки (б)
а б
Рис. 61. Компьютерные томограммы органов брюшной полости
[аксиальная (a) и коронарная (б) проекции].
Разрыв III части ДПК, подтвержденный на лапаротомии.
Визуализируются свободный газ в ретроперитонеальном
пространстве (стрелки), распространяющийся к корню брыжейки
тонкого кишечника, и утолщение стенки ДПК
142
Признаки повреждения ДПК (рис. 60, 61): перидуоденальная
https://t.me/medicina_free
жидкость, жидкость в правом переднем параренальном пространстве,экстралюминальный газ(ЭГ) воколопочечномпространстве,
утолщениестенкиДПК>4мм,еёпрерывистость,экстралюминальныйоральныйконтрастныйматериал(ЭОКМ)ипризнаксторожевогосгустка(«sentinel clot» sign)[6,10,12,23,25];желудка–жидкость
игазвсальниковойсумкеилиБП,утолщениеилигематомастенки,
выходконтрастазапределыоргана[4,19].
Специфичностьичувствительностьметодасконтрастированием–88и86%соответственно[3,7,12,13,23].ЭГ(обнаруживается
у20–55%(рис.62,63)[7,17])иЭОКМявляютсяпризнакамиразрываорганаипоказаниемклапаротомии[9,10,13,21].
Дополнительное использование внутрипросветного контраста
неповышаетчувствительностьКТсвнутривеннымконтрастированиемпритравмеДПК(А2)(рис.64)[7,23,24].
Рис. 62. КТ-изображение показывает утолщение стенки
двенадцатиперстной кишки в нисходящей части (черная стрелка).
К ней прилежит небольшое скопление экстралюминального газа
(белая стрелка), что свидетельствует о разрыве II степени
143
Рис. 63. КТ демонстрирует забрюшинный разрыв ДПК. Выявлены
https://t.me/medicina_free
плохая дифференциация структур в области головки ПЖ (изогнутая
стрелка) и свободный забрюшинный газ (прямая стрелка) кзади от
нисходящего отдела ДПК (d), что соответствует месту её разрыва
Рис. 64. Разрыв ДПК у мужчины 30 лет с закрытой абдоминальной
травмой при автомобильной аварии. На абдоминальном КТ-скане,
полученном с применением орального и внутривенного контрастного
материала, стрелками обозначен экстралюминальный газ, прилегающий
к ДПК. Также было выявлено большое количество жидкости в правом
переднем параренальном пространстве (не отображено).
Разрыв был подтвержден на операции. (D – duodenum)
144
Угемодинамическистабильныхпациентовсотрицательными/
https://t.me/medicina_free
сомнительнымиданнымиКТ,ноприналичиисоответствующейклиникирекомендованаповторнаяКТвтечение12–24часовотмомента
травмы(А2)[1,7,11].
ДоповторнойКТвэтойситуациивыполняетсяфиброэзофаго-
гастродуоденоскопия (ФГДС), при которой можновыявить дефект
стенки желудка / ДПК или косвенные признаки – подслизистые
гематомыископлениекровивихпросвете(диагностическаяценность
до 70 % при повреждении проксимальнее нисходящейчасти ДПК)
[2, 3, 13, 26]. Возможно эндоскопическое клипирование неполного
разрыважелудкасостороныслизистойоболочкиприЗТЖ(рис.65)[27].
а б
в г
Рис. 65. Разрыв слизистой желудка при закрытой абдоминальной
травме, эндоскопический вид: а – место разрыва и кровотечения
на большой кривизне желудка; б – разрыв на задней стенке желудка;
в, г – эндоскопическое клипирование разрывов
145
При наличии гематомы, крови в их просвете на ФГДС,
https://t.me/medicina_free
стабильной гемодинамике и отсутствии повреждения диафрагмы
показана экстренная диагностическая лапароскопия, во время которой можно обнаружить зеленоватое пропитывание тканей на фоне забрюшинной гематомы (ЗГ), «стекловидный отек»
гепатодуоденальной связки, малогосальника, тканейвокруг ДПК,
корнябрыжейкитонкойкишки,очагистеатонекрозаили пузырьки
газа подпариетальной брюшиной [2,3,18, 25]; приповреждении
заднейстенкижелудка–гематомумалогосальника,пролабирование
желудочно-ободочной связки [15], при этом обязателен осмотр
сальниковойсумки. Для верификации поврежденияможноввести
через назогастральный зонд (НГЗ) раствор метиленового синего,
егопоявлениевсвободнойбрюшнойполостипозволяетустановить
разрыв желудка.Для внутрибрюшинного разрыва ДПК и желудка
характерноприсутствие жидкостис примесьюжелчии крови[12,
26], позднее – мутного экссудата с пузырьками газа [2, 24, 25].
СочетаниеФГДСилапароскопииэффективновдиагностикетравм
желудкаиДПК[25,27].
При гемодинамической нестабильности пациента(АД
сист
<
90ммрт.ст.,ЧСС>120вмин),ЧД>30вмин,явнойклиникегемор-вмин,явнойклиникегемор-мин,явнойклиникегемор-мин,явнойклиникегемор-,явнойклиникегеморрагического шока комплексное обследование начинается с УЗИ
ОБП и ЗП (FAST-протокол)и обзорной рентгенографии ОБП;при
продолжающемсявнутрибрюшном(с количествомсвободнойжидкости>500мл)или забрюшинномкровотечении(признакикровотокавЗГ),производитсянеотложнаялапаротомия(А1)/ревизияЗГ
[4,7,10,16,20,21,24,25].СпомощьюУЗИможноустановитьналичие
внутристеночнойилиЗГ,пневморетроперитонеумаприповреждении
забрюшинногоотделаДПК [3,24],жидкостив сальниковойсумке
при травме задней стенки желудка, а при внутрибрюшинном
разрывеДПКилипереднейстенкижелудка–свободнуюжидкость
(А1)[4,7,18,21,24]игазвБП[26].Вотличиеотсвободногогаза
в БП, при пневморетроперитонеуме нет феноменасмещения газа,
он находится вокруг забрюшинных органов. Сонографические
признакипневморетроперитонеума:скоплениевоздухавокругпра-:скоплениевоздухавокругправой почки, что вызывает вид её туманности, завуалированности
146
(патогномоничный признак), а также признак ренального коль-
https://t.me/medicina_free
ца (renal ring sign) – гиперэхогенность экстраренальной ткани;
воздухмеждуаортойинижнейполойвенойдаетвид«исчезновения
крупных сосудов»; скопление газа вокруг ретроперитонеальной
частиДПК,головкиПЖипозадиЖП[26,28].
Перспективным является использование эндоскопического
УЗИ,в ходекоторогоможнополучитьданные охарактеретравмы
стенокжелудкаиДПК,конфигурацииразрыва,наличииретроперитонита[3,4,7,11].
Рентгенография ОБП при полномразрыве передней стенки
желудка/ДПКпозволяетвыявитьсвободныйгазвбрюшнойполости,исчезновениевоздушногопузыряжелудкаилиегодеформацию
[3,4,10,12,15,17,18,21].ПризабрюшинномразрывеДПКопределяются забрюшиннаяэмфизема в видепросветлениявдоль правойпочкииЗГввидеусилениятенивокругчеткогоконтурапочки
(рис.66)[2,6,18]иДПК,высокоестояниеправогокуполадиафрагмы, завуалированность наружного края поясничной мышцы из-за
наличияЗГ[18].
Рис. 66. Обзорные рентгенограммы брюшной полости
и забрюшинного пространства – справа цветом выделен
пневморетроперитонеум вокруг почек
Прииспользованииводорастворимогоконтраставозможноего
вытеканиезапределыДПК(рис.67)илижелудка.Информативность
рентгенографиисоставляетприналичиисвободногогазавбрюшной
полости–14,7–32,8%,свободнойжидкости–31,3%,газавзабрю-–14,7–32,8%,свободнойжидкости–31,3%,газавзабрюшинномпространстве–87%,сиспользованиемконтраста–50–88%
[18,21,24].Приинтрамуральнойгематомеможетбытьрасширение
147
ДПКпотипу«спиральнойпружины»в еёвертикальнойинижней
https://t.me/medicina_free
горизонтальнойчастяхиз-заперекрытияпросветакишкигематомой
[2,18].Еслиимеютсяпризнакиперитонита,обнаруженЭГвБП/ЗП,
ЭОКМ(КТ/УЗИ/РОБП),показаналапаротомия[18,20].
Рис. 67. Прямые задние рентгенограммы брюшной полости.
Закрытая травма груди и живота. Разрыв двенадцатиперстной кишки.
Слева – обзорная рентгенограмма (горизонтальное положение).
Справа вдоль наружного контура большой поясничной мышцы
определяется полоска просветления – свободный газ
в забрюшинном пространстве. Справа – контрастирование ДПК.
Определяется затекание контрастного вещества за контуры
вертикального колена кишки – признак разрыва кишки
При гемодинамической нестабильности пациента и наличии
жидкости в БП объемом < 500 мл или неинформативности УЗИ,
или при отсутствии жидкости и газа в БП и ЗП, но клинически
«неспокойном» животе, в экстренном порядке выполняются ДПЛ
(А1)[7,10,13,20,24]/ минилапаротомия (примножественныхпослеоперационныхрубцах); приповреждении забрюшинныхотделов
ДПКонималоинформативны(В2)[7],ноприповреждениипередней
стенкижелудкаивнутрибрюшиннойчастиДПК можнообнаружить
кровь(10млиболее),желчь,желудочное/дуоденальноесодержимое,
частицы пищи, мутный экссудат с хлопьями фибрина; >100 тыс.
3
эритроцитовили>500лейкоцитовв1мм
(в1мл),приэтомпоказана
ЛТ(А1)[10,20,21].
148
Лечение. Пациенты с интрамуральной гематомой желудка /
https://t.me/medicina_free
ДПК, обнаруженной до операции, со стабильной гемодинамикой,
при отсутствии других показаний к лапаротомии,подлежат динамическомунаблюдению(В2)[2,4,7,25]сназогастродуоденальной
декомпрессией,парэнтеральнымпитаниемвтечение5–7суток[9].
Привозникновениивысокойкишечной непроходимостиили сдавленияпривратникаи неэффективности леченияв течение14 дней
(у5%[7]),показанооткрытое/лапароскопическое/чрескожное/эндоскопическоедренированиегематомы(С2)[4,7].
При ЗТЖ универсальным доступом является верхне-среднесрединнаяЛТ(В1)[1,17,21,24,29].Следуеткакможнораньшепринять
решение,показаноли здесьпервичноерадикальноевмешательство,
илинеобходимоприбегнутьктактикемногоэтапногохирургического
лечения–«damage control surgery»(DCS)–упациентовстяжелойсо-
четаннойимножественнойтравмой,требующейсложныхреконструктивных вмешательств [например, панкреатодуоденальной резекции
(ПДР)], геморрагическим шоком, признаками продолжающегося
кровотечения,ведущегок ацидозу, гипотермиии коагулопатии(В1)
(у20–63%)[7,9,16,21,24,29].
Травма желудкаприЗТЖостаётсяпропущеннойв17,8%случаев,чтозачастуюсвязаносмножественнымхарактеромитяжёлым
состояниемпациента[11].
Приревизиижелудкатщательнопроверяютмалуюибольшую
кривизныиобластьПДС,вкоторойможетбытьбольшаягематома
вследствиеповреждениякрупныхсосудов.Прилюбомповреждении
переднейстенки желудкаилиДПК следуетшироко рассечьжелудочно-ободочнуюсвязкуиосмотретьзаднююстенкужелудка,ПЖи
двенадцатиперстнуюкишку[8,10].
При обнаруженииполного разрываI и II AAST (табл. 5, рис.
68)операциясводитсякудалениюсгустковкрови,иссечениюкраёв
дефекта (до 0,5 см и отчетливой кровоточивости) и ушиванию
впоперечномнаправлениипоотношениюкосижелудкадвухрядным
швом[4, 8, 11,15, 19, 21]: 1-йряд – непрерывный шов черезвсе
слоирассасывающейсянитью(VicrylилиDexon),2-йряд–серозно-
мышечныеузловыешвынерассасывающейсянитью3/0или4/0[11],
споследующимукрытиемсальникомнаножке.
149
Рис. 68. Интраоперационный вид разрыва по большой кривизне желудка
https://t.me/medicina_free
Таблица 5
Классификация травм желудка
Американской Ассоциации Хирургии травмы
Степень
повреждения
желудка
I
II
III
IV Потерятканиилидеваскуляризация<2/3желудка
V Потерятканиилидеваскуляризация>2/3желудка
ПримножественныхповрежденияхIилиIIстепеньтяжести
повышаетсядоIIIстепени.
Ушибилигематома
Частичный(неполный)разрыв
Разрыввобластипищеводно-желудочногоперехода
илипривратника<2см
Разрыввпроксимальнойтретижелудка<5см
Разрыввдистальных2/3желудка<10см
Разрыв>2смвобластипищеводно-желудочногоперехода
илипривратника
Разрыввпроксимальнойтретижелудка≥5см
Разрыввдистальных2/3желудка≥10см
Морфологияповреждения
150
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025