Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
Рис. 37. Подкапсульная гематома селезенки – лапароскопический вид
https://t.me/medicina_free
Высокуюэффективностьимеетаргоноплазменнаякоагуляция,
позволяющаябесконтактнообразовыватьнадежныйплотныйструп
[1].Принеудачнойпопыткегемостаза,ростецентральнойгематомы
производитсялапароскопическаяспленэктомия[1,18,19].Приневыясненномисточникепродолжающегосякровотеченияили невозможности/неэффективностигемостазапроизводитсяконверсия[6].
ПриэффективнойЭЭ иотсутствиигемоперитонеума(«стабилизация»нестабильнойгематомы),стабильнойгемодинамикепациентавыполняетсядинамическоенаблюдение[14,17].
ПриэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБП≥
500 мл (остановленное интраабдоминальноекровотечение со стабильнойгемодинамикой),вэкстренномпорядкевыполняетсялапароскопиядлясанацииидренированияБП[6].
При эффективнойЭЭ и количествесвободной жидкостивБП <
500мл(остановленноенезначительноеинтраабдоминальноекровотечениесостабильнойгемодинамикой),отсутствиисвободногогазавБП/ЗП
и «спокойном» животе (отсутствии признаков перитонита, кишечной
непроходимости,напряженияпереднейбрюшнойстенки)выполняется
динамическоенаблюдение[14,17].При«неспокойном»животе–ДПЛ,
ипопоказаниям(кромеповрежденияпаренхиматозногоорганаестьразрывпологоорганабезсвободногогазавБП/ЗП)–лапаротомия.
101
ПриотсутствииЭКВвсвободнуюБП/ЗПилипаренхимуорга-
https://t.me/medicina_free
нов,отсутствиисвободногогазавБПиЗП,отсутствиигемоперитонеума(стабильная гематома)выполняется динамическоенаблюдение.
ПриотсутствииЭКВвсвободнуюБП/ЗП илипаренхимуселезенки,отсутствиисвободногогазавБП/ЗП,наличиисвободнойжидкости<500млдляуточненияеёхарактеравыполняетсявэкстренном
порядкеДПЛ(чувствительностьКТприразрывахкишечникадостигает90%;угемодинамическистабильныхпациентовКТиДПЛявляютсядополняющимидругдругаметодамидиагностики (А1)[12])
и,привыявлениисоответствующихпоказаний(разрывпологооргана
безсвободногогазавБП/ЗП),переходятналапаротомию.
При отсутствии ЭКВ в БП/ЗП / паренхиму селезенки, отсутствиисвободногогазав БПиЗП, количествесвободнойжидкости
вБП≥500млвэкстренномпорядкевыполняетсялапароскопиядля
поискавозможногоразрывапологооргана(безвыходасвободного
газавБПилиЗП),адекватнойсанацииидренированияБП,приобнаружениипоследнего–конверсия.
ПриобнаружениинаКТпризнаковповрежденияпологооргана,свободногогазавБП/ЗП,отчетливойклиникеперитонитавэкстренномпорядкевыполняетсялапаротомия[2].Присомнительных
илиотрицательныхрезультатахКТи«спокойном»животе,атакже
при неоперативном лечении повреждений селезенки выполняется
динамическоенаблюдение(А1) иповторнаяКТ через12–48 часов
ина7-есуткиотмоментатравмы(А2)[2,10,11].СогласнорекомендациямWSES,динамическаяКТнеобходимапритравмеселезенки
III–V AAST, снижениигематокрита,наличии псевдоаневризмселезеночнойартерии,коагулопатии,спленопатии,нарушениисознания
(А2)[11].При«неспокойном»животевыполняютДПЛ,ипопоказаниям–лапаротомию.
Преобладаниепризакрытойтравмеселезенкипоперечныхразрывовбезповреждениямагистральныхсосудов,установленныхво
время КТ с внутривенным контрастированием (А2) [11], создает
предпосылкидляуспешногоконсервативного лечения[6]вОРИТ,
чтоподробноизложеновглаве1данноймонографии.
102
Неотложные хирургические вмешательстваприполитравме,
https://t.me/medicina_free
геморрагическом шоке, признаках продолжающегося кровотечения
сметаболическимацидозом,гипотермиейи коагулопатией(В1)[11,
12,24],должныбытьнаправленытольконаспасениежизни,бытьминимальнотравматичнымиисоответствоватьпринципамтактикимногоэтапногохирургическоголечения–«damage control surgery» [28].
I-й этап тактики DCпритравмеживота–первичнаянеотлож-
ная операцияв сокращенном объеме(длительностьюдо90 мин.).
Еслииз-запрофузногоинтраабдоминального/забрюшинногокровотечениягипотонияноситкритическийхарактер,до/вовремялапаротомиивозможнаЭВБОА(В2)[12,28].
Доступ верхне-средне-срединный лапаротомный [5, 10, 25].
Мерыдлядостижениявременногогемостазаприпрофузноминтраабдоминальномкровотеченииизложенывглаве3.1.
Отводязеркаломвлевобрюшнуюстенкуиподтягиваяжелудок
вправо,визуальноипальпаторноудаетсяосмотретьселезёнку.Наличиесгустковвобластиорганауказываетнаегоповреждение.При
наличииинтенсивногокровотеченияиз паренхимы/сосудовселезенкидлявременнойостановкикровотеченияиидентификацииповрежденийнакладываетсязажим(клипса)/турникетнасосудистую
ножку,дляеёобнаженияраскрываютдистальнуючастьсальниковой
сумки,рассекаяжелудочно-ободочнуюсвязкуближек поперечной
ободочнойкишке.
Вокругсосудистойножкиспомощьюдиссектораподводяттурникетили наартериюи венунакладывают мягкийсосудистыйзажим,чтообеспечиваетпрекращениекровотока.
При поврежденииселезенки IV–V AAST, отрыве отножки, обширныхразмозженияхиразрывах,исключающихфункционирование
органавдальнейшем,проходящихчерезворотаселезенки,невозможностиихушивания,прорезываниишвоввсочетанииснестабильной
гемодинамикой(А2)[3, 4, 11,28], агональным состоянием, множественнымповреждением другихоргановБП иЗП, признаками распространенногоперитонита,возрастомстарше65лет,спленомегалией,выраженнымперипроцессом,дряблойпаренхимой,коагулопатией
уженапервомэтапепоказанаспленэктомия[11,14,19,25].
103
Частотаспленэктомии притравме в настоящеевремя непре-
https://t.me/medicina_free
вышает 5%в детской хирургии,а у взрослых составляет от 5 %
приI AASTдо75–80 %при VAAST[4], всреднем 24–35 %[11].
V. S. Amirkazem, et al., 2017[29],врандомизированномисследовании
доказалипреимуществавлигированиисосудовселезенкиаппаратом
Ligasureпосравнениюсобычнойперевязкойвовремяспленэктомии
приЗТЖпоменьшемуобъемукровопотерииснижениюпродолжительностиоперации.
а б
Рис. 38. Применение рассасывающейся сетки для достижения
гемостаза из поврежденной селезенки при поверхностных разрывах
и декапсуляции (a). Селезеночная сетка (б)
Востальныхслучаяхпослеушиванияповерхместногоаппликационногосредствагемостаза«окутывают»селезенкусеткойизполиглактина910(Vicryl) /кетгута(рис. 38)ивыполняюттампонаду
(В1)[1,3,11,24,30].
Приодиночномразрыве(длинойдо4см иглубинойдо3см)
на диафрагмальной поверхности или в области полюса селезенки(I–II AAST)возможнопрошиваниерассасывающейсянитью3/0
104
на атравматическойиглепоперечноходувнутриорганных сосудов
https://t.me/medicina_free
(рис.39)[4].Спленорафияиспользуетсяв1–6%случаев,анеэффективностьушиваниядостигает35–50%[1,11].
Рис. 39. Пальцевое сдавление паренхимы селезенки
с целью временного гемостаза для последующего ушивания разрыва
Вслучаепрорезыванияшвовиспользуютсальник на«ножке»
(рис.40)илисредстводляместногогемостаза[1,4,10].А.Н.Майстренкоидр.,2018[30],произведеносравнениевэкспериментекровоостанавливающихсвойстврядасредствместногогемостаза(губка
гемостатическаяколлагеновая,«Биатравм»,«Ресорб-2», «Ферроресорб», «Ферробиатравм», «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит»)
приповрежденияхпеченииселезенки,идоказано,чтодвапоследнихсредстваобладаютлучшимгемостатическимэффектом.
«Окутывание»сеткойвыполняется быстро,приэтомфункция
органа восстанавливается в течение 1–3 суток с момента операции.Методэффективен ибезопасен,вызывает минимальную воспалительную реакцию и незначительныерубцовыеизменения [1].
Спленэктомиявдетскомвозрасте(до 4лет)ведет кзначительным
иммуннымнарушениямиопасностивозникновенияпостспленэктомическогосепсиса (OPSI – overwhelming postsplenectomy infection)
слетальностью40–70%[1–4,10];увзрослыхчастотаразвитияOPSI
после травмы составляет 0,5 %, после плановых спленэктомий –
20%слетальностью8–10%[16].
105
Поэтому большое значениеимеет сохранение максимального
https://t.me/medicina_free
количестватканиселезенкиприеёповреждении[6].Сдругойстороны,выполнениеорганосохраняющихоперацийнаселезенкесвязано
струдностямигемостаза,поэтомувыполнениеорганосохраняющих
операцийнедолжнобытьсамоцелью.
Рис. 40. Разрыв селезенки II степени (разрыв глубиной 1–2 см).
Дефект закрыт с помощью сальника
Необходимоучитыватьтяжестьсостоянияпострадавшегоине
подвергать его жизнь дополнительному риску. Если кровотечение
останавливается,тодальнейшаятактикавеёотношенииопределяетсянатретьемэтапетактикиDC;припродолжающемсякровотечениивыполняетсяспленэктомия[28,31].
2-й этап–Damage Control Resuscitation–интенсивнаятерапия
длястабилизациижизненноважныхфункцийорганизма,детальная
идентификацияповрежденийсвозможнымэндоваскулярнымгемостазом,консультациисмежныхспециалистов[28,31].
3-й этап –повторноепланируемоеоперативноевмешательство
стщательнойревизиейвсехповрежденийдляисключенияпропуска
незамеченныхтравм[28,31].
Вслучае возобновлениякровотечения послеудалениятампоновиснятиязажимассосудистойножки,атакжепринекрозеселезеночнойтканипоказанаспленэктомия[11,14].
Приповреждениипо диафрагмальнойповерхностив области
полюсовпоказанарезекцияселезенки(рис.41)[4,6]путемперевязкиосновногостволаселезеночнойартерии проксимальнеесоустья
106
с левой желудочно-сальниковой артерией и короткими артериями
https://t.me/medicina_free
желудка, удалении поврежденной части и обработки раневой поверхности плазменным потоком или лазерной коагуляцией; затем
производятзакрытиекультисальникомнаножке,которыйподшиваютпоокружностинепрерывнымили8-образнымшвомрассасывающейсянитью,илитампонируютранугемостатическимматериалом
(рис.42)[30,32].
Рис. 41. Резекция селезенки при повреждении её полюса может
быть выполнена с помощью пальцевого разделения и перевязки
внутривелезеночных сосудов или аппаратом LigaSure / степлером.
Перевязка сегментарных сосудов (стрелка) у ворот селезенки
уменьшает кровотечение. Применение П-образных швов
через тефлоновые прокладки увеличивает успех операции
Приповрежденияхобластиворотселезенкибезтравмирования
основныхселезеночныхсосудовимеетсявозможностьеётампонады
большойкривизнойжелудкасиспользованиемшвов,проведенных
черезсерозно-мышечныеслоиднажелудкаипаренхимыселезенки
сзавязываниемузловповерхпрядибольшогосальника[28,32].
107
Рис. 42. Резекция селезенки с окончательным гемостазом
https://t.me/medicina_free
аппликацией пластины Тахокомб
После спленэктомии вводят пневмококковую(повторная вакцинация через 5 лет) и менингококковуювакцины, а у пациентов
с высокимрискомпроводят вакцинациюотгемофильной палочки
(А1)[11].Оптимальныйсроквакцинации–неранее14сутокпосле
удаленияселезенки(С2) [11].Такжепосле даннойоперациипутешественникамрекомендуетсявакцинацияотмалярии(С2),пациентамстарше6мес–иммунизацияотгриппа(С1),принеобъяснимом
внезапномпоявлении недомогания,лихорадки,озноба необходима
антибиотикотерапия(А2)[11]вследующихвариантах:
а)Амоксициллин,начальнаядоза3г,затем1гкаждые8ч;
б) Левофлоксацин500 мг каждые24 ч или Моксифлоксацин
400мгкаждые24ч(дляпациентовсаллергиейнабета-лактамы)[11].
Летальность после операций на поврежденной селезенке составляет12–34%,приконсервативномлечении–4%,припервичномприменении консервативноголеченияс последующейконверсией–16,5%,аразличныевнутрибрюшныеосложнения(абсцессы
левогоподдиафрагмальногопространства (5%),панкреатиты,вторичныекровотечения)отмечаются у11,2–35% пациентов[2, 5,8,
19],вбольшинствеслучаевуоперированныхбольных[11,32].
108
Летальность при изолированныхповреждениях селезенкисо-
https://t.me/medicina_free
ставляет 1–4,3 %, при двухмоментных разрывах – 5–15 %, а при
сочетаннойимножественнойтравме–13,3–40,9%[4,9],приприменениитактикиDCвозможноеёснижениедо7,1%,ачислаослож-
ненийдо5,3%[28,31,32].
ЛИТЕРАТУРА
1. Лечебная тактика при закрытых травматических повреждениях селезенки. – Текст : непосредственный / М. Ш. Хакимов,
Р. А.Садыков,Ш.Э.Ашуров[и др.]// Новыйдень вмедицине. –
2020.–№1(29).–С.93–97.
2. К вопросу о консервативномлечении травмы селезенки. –
Текст:непосредственный/В.Г.Петров,С.Ю.Мухачева,К.М.Трапезников,К.М.Магомеджанов//Медицинскаянаукаиобразование
Урала.–2020.–№1(101).–С.131–136.
3.Predictorsofsurgicalmanagementofhighgradebluntsplenicinjuries
inadulttraumapatients:a5-yearretrospectivecohortstudyfromanacademic
levelItrauma center.–Electronictext /T.M. P. Nijdam, R.Spijkerman,
L.Hesselink[etal.]//PatientSafSurg.–2020.–Vol.14.–Р.32.–PMID:
32774457PMCID:–URL:https://doi.org/10.1186/s13037-020-00257-3
4.Пикин, И. Ю. Органосохраняющиеоперации приповреждениях селезенки (обзор литературы). – Текст : электронный /
И.Ю.Пикин, О.Б.Нузова,И.И.Каган//Журналнаучныхстатей
ЗдоровьеиобразованиевXXIвеке.–2019.–№21(1).–С.86–90.–
URL:https://doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-1-86-92
5. Особенности ведения пациентов при сочетанной травме
сразрывомселезенки.–Текст:непосредственный/А.В.Смолькина,
С.В.Макаров,Р.М.Евсеев,Н.И.Халитова//Вестникмедицинскогоинститута«РЕАВИЗ»:реабилитация,врачиздоровье.– 2019.–
№3(39).–С.137–140.
6.Какизбежатьспленэктомииуребенкастравмойселезенки.–
Текст:электронный/А.Н.Шапкина,М.В.Козлова,Е.С.Шмырева,В.Б.Шуматов//Тихоокеанскиймедицинскийжурнал.–2018.–
№ 1 (71). – С. 72 – 74. – URL : https://doi.org/10.17238/PmJ1609-
1175.2018.1.72–74
109
7.Сучкова, В. А. Неоперативныйметодлеченияповреждений
https://t.me/medicina_free
селезенкипризакрытойтравмеживотавтравмоцентре1-гоуровня.–
Текст:непосредственный/В.А.Сучкова,М.В.Коноваленко//Известия Российской Военно-медицинской академии. – 2019. – № 2
(S1).–С.202–205.
8. Базухейр, Д. Х. Возможности применения неоперативно-
го леченияповреждений селезенки. – Текст: непосредственный /
Д.Х.Базухейр,Н.И.Мясников//ИзвестияРоссийскойВоенно-медицинскойакадемии.–2018.–№37(1S1).–С.48–51.
9.DelayedRuptureofa NormalAppearingSpleenAfterTrauma:
Is Our Knowledge Enough? Two Case Reports. – Electronic text /
L.Romeo,D.Andreotti,D.Lacavalla[etal.]//AmJCaseRep.–2020.–
Vol.21.–e919617.–URL:https://doi.org/10.12659/AJCR.919617
10.Смоляр, А. Н. Закрытаятравмаживота.Поврежденияселезенки.Часть2.–Текст:электронный/А.Н.Смоляр//Хирургия.
Журналим.Н.И.Пирогова.–2016.–№2.–С.4–10.–URL:https://
doi.org/10.17116/hirurgia201624-10
11.Splenictrauma:WSESclassicationandguidelinesforadultand
pediatricpatients.–Electronictext/F.Coccolini,G.Montori,F.Catena
[etal.]//WorldJEmergSurg.–2017.–Vol.12.–Р.40.–URL:https://
doi.org/10.1186/s13017-017-0151-4
12.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingand
coagulopathyfollowingtrauma:fthedition.–Electronictext/D.Spahn,
B.Bouillon,V.Cerny[etal.]//CritCare.–2019.–Vol.23(1).–Р.98.–
URL:https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3
13. Минимально инвазивное лечение пострадавшей с повреждением селезенки. – Текст : электронный / Я. В. Гаврищук,
И. В. Кажанов, А. Н. Тулупов[и др.] // Вестник хирургии имени
И.И.Грекова.–2019.–№178(4).–С.58–60.–URL:https://doi.
org/10.24884/0042-4625-2019-178-4-58-60
14.Консервативноелечениетравмыселезенкисучетомвозможностейангиоэмболизации.–Текст:электронный/А.А.Панкратов,
И.Е.Хатьков,Р.Е.Израилов[идр.]//Анналыхирургии.–2016.–
№21(3).–С.174–179.–URL:https://doi.org/10.18821/1560-95022016-21-3-174-179
110
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025