Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
жидкость/ отграниченные скопленияв правом верхнемквадранте
https://t.me/medicina_free
живота,проксимальноерасширениегепатикохоледохасрезкимсужениемвместеповреждения[16,19,20].
Приэкстравазацииконтрастноговещества(ЭКВ)вБП/сальниковуюсумку/ЗП/паренхимуПЖ(нестабильнаягематома)выполняетсяэндоваскулярнаяэмболизация(ЭЭ)(В2[21,23])[29].Метод
хорошосебязарекомендовалипригемобилии.
Рис. 77. КТ выявила увеличенный желчный пузырь,
заполненный кровью (черная стрелка), у пациента с ЗТЖ
и отсутствием перитонеальных симптомов
ПринеэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБП/
сальниковойсумке>500мл/ростеЗГпоказаналапаротомия,ревизияЗГ;если<500мл–лапароскопиядляостановкикровотечения,
санации,дренированияБП/сальниковойсумки,приневыясненном
источнике продолжающегося кровотечения/ невозможности/неэффективностигемостаза–конверсия[30].
Приотсутствиисвободнойжидкости/ свободногогазав БП/
сальниковойсумке/ЗП,наличииЭКВвпаренхимуПЖ(нестабильная гематома) и неэффективности ЭЭ показана лапаротомия. При
эффективной ЭЭ («стабилизация» нестабильной гематомы, в том
числезабрюшинной),стабильнойгемодинамикевыполняетсядинамическоенаблюдениевОРИТ[29].
171
ПриэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБП/
https://t.me/medicina_free
сальниковойсумке>500 мл (остановленное кровотечениесо стабильнойгемодинамикой)показаналапароскопиядлясанацииидренированияБП/сальниковойсумки[30].
ПриэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБП/
сальниковойсумке<500мл(остановленноенезначительноекровотечениесостабильнойгемодинамикой),отсутствиипневмоперитонеумаипневморетроперитонеумаи«спокойном»животевыполняется
динамическоенаблюдение(свозможнымипоследующимипункциями/дренированиемжидкостныхскопленийподУЗ/КТ-контролем),
чтосоответствуетисследованиюW. Bekker, et al.,2019[27],на1066па-
циентахссочетаннойЗТЖ,гдедоказано,чтотольконаличиесвободнойжидкостивБПнаКТнеявляетсяпоказаниемкэкстренной
лапаротомии,адолжныучитыватьсяклиническиеданные,показателигемодинамики.При«неспокойном»животенеобходимДПЛ[27],
попоказаниям–лапаротомия.
ПриотсутствииЭКВвсвободнуюБП/ЗП/сальниковуюсумку/
ПЖ,отсутствиисвободногогазавБП/сальниковойсумке/ЗП,отсутствиигемоперитонеума(стабильная гематома)выполняетсядинамическоенаблюдение[29].
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/сальниковуюсумку/паренхимуПЖ,отсутствиисвободногогазавБП/сальниковойсумке/ЗП,
наличии свободнойжидкости вБП/ сальниковой сумке<500 мл
дляуточненияхарактеражидкостивыполняетсяДПЛ(у гемодинамическистабильных пациентовКТиДПЛ являютсядополняющимидругдругаметодамидиагностики(А1[23])[20,27])/ФГДС,по
показаниям(разрывпологооргана(ЖП?),ВЖПбезвыходагаза)–
лапаротомия [20]. После исключения перфорации полого органа
всальниковуюсумкуиналичиивнейжидкостивотсроченномпорядкевыполняютсяпункции/дренированиеподУЗ/КТ-наведением.
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/сальниковуюсумку/ПЖ,отсутствии свободного газавБП / сальниковой сумке /ЗП,количествесвободнойжидкостивБП/сальниковойсумке>500млпоказаналапароскопия[3,4,24,30,31]дляпоискавозможногоразрыва
пологооргана (безвыходасвободногогаза; разрывЖП /ВЖП?)/
172
панкреатогенноговыпотавсальниковойсумке,адекватнойсанации,
https://t.me/medicina_free
дренирования БП/сальниковойсумки [30], при необходимости–
конверсия.Этосоответствуетданными P. Y. Jung, et al.,2020 [31],
согласнокоторымприобнаружениинаКТбольшогоколичествасвободнойжидкостибезпризнаковповрежденияпаренхиматозныхорганов,ноприналичииболивживоте/недавнейтравмысвысокойдолейвероятностибудетпоказанаоперация.Приобнаружениижелчи
вБПнеобходимаревизияпечени,ДПК,ЖП,ВЖПсинтраоперационнойхолангиографией(А2[5])(рис.78)[15,16,26,32]иливведением
вЖПраствораметиленовогосинего.
Рис. 78. Интраоперационная холецистохолангиопанкреатография.
Обнаружено повреждение проксимального отдела главного
панкреатического протока с экстравазацией контраста (стрелка)
Лапароскопиявыявляетпризнакитравматическогопанкреатита
через12чпослетравмыпрактическив100%случаев[3,30]:бляшки стеатонекроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот
сосгусткамивБП/сальниковойсумке,центрально-медиальнаяЗГ
вышекорняпоперечной ободочнойкишки /«стекловидный»отек,
воспалительныйинфильтратигематомавпроекцииПЖижелудочно-ободочнойсвязки,парезкишечника,напряженныйЖП[8].
173
При обнаружении на КТ повреждения полого органа, пери-
https://t.me/medicina_free
тонита показаналапаротомия. Приотрицательных результатахКТ
и «спокойном» животе выполняется динамическое наблюдение
(А1[21]).При«неспокойном»животе–ДПЛ,попоказаниям–лапаротомия[5,15].
При выявлениина КТ/УЗИпризнаковбилиарной гипертензии,
поврежденияВЖП/ППистабильнойгемодинамикевыполняетсяэндоскопическая(ЭРХПГ)/магнитно-резонанснаяретрограднаяхолангиопанкреатография(МРХПГ)(В1 [5]) (чувствительность притравмеПЖ–92,8–95%,разрывепанкреатическогопротока–91,7%[8])
[7,11,15–17, 19,20, 26,28, 32,33, 34],чрескожнаячреспеченочная
холангиография(ЧЧХГ; приполном разрыве/ проксимальномтипе
повреждения ВЖП) [5, 19, 26]. Возможно выполнение на I этапе
ЧЧ-антеградной холангиостомии и дренирования жидкостных скоплений под УЗИ/КТ-контролем, затем трансформация чрескожного
чреспеченочногодренажав наружновнутреннийс эндоскопическим
стентированием(±сфинктеротомия)или реконструктивнаяоперация
[19,26].Прикраевомповреждениигепатикохоледоха,панкреатическогопротокапоказанотранспапиллярноестентированиесперекрытием
местаповреждения [17,20,26,28,32,33].ЭРХПГсостентированием панкреатического протока, чрескожное дренирование жидкостныхскопленийэффективнопритравмеПЖIII–IVAASTв68–94 %
(табл.7)[5,7,11,28].
Консервативное лечение закрытой травмы ПЖ/ЖП/ВЖП
изложеновглаве1данноймонографии.
Лапароскопия сопровождается меньшей летальностью по
сравнениюслапаротомиейвсвязисоснижениемчастотыразвития
тяжелогопанкреонекроза игнойных осложнений привыполнении
следующихопераций: при I AAST –этапной санационной видеооментопанкреатоскопии,II AAST–аппликациипластины«Тахокомб»,
тампонады,этапнойоментопанкреатоскопии(рис.79)или«абдоминизации» [10], электро-/плазменной/лазерной коагуляции сосудов;
III AAST–окклюзииПП,этапнойоментопанкреатоскопиииливидеоассистированнойдистальнойрезекции; IV–V AAST–пилоросохраняющейпанкреатодуоденальнойрезекции(ПДР)[3,4,24,30].
174
Таблица 7
https://t.me/medicina_free
Классификация травм поджелудочной железы,
желчного пузыря и желчевыводящих путей
Американской Ассоциации Хирургии травмы
Степень
повреж-
дения
I
II
III
IV
V
Желчныйпузырь,
желчевыводящиепути
Ушиб/гематома
желчногопузыря,элементов
портальнойтриады
Неполныйотрывжелчного
пузыря(пузырныйпроток
интактный);
рана/разрывжелчногопузыря
Полныйотрывжелчного
пузыря,рана/разрывпузырного
протока
Частичное/полноепересечение
правого/левогопеченочного
протока;
частичное(<50%)пересечение
общегопеченочного/желчного
протока
>50%пересечениеобщего
печеночного/желчногопротока;
сочетанноеповреждение
правогоилевогопеченочных
протоков,повреждение
интрадуоденальной/
интрапанкреатической
частиЖВП
Поджелудочнаяжелеза
Незначительныйушиб
илиповерхностнаярана
безповрежденияглавного
панкреатическогопротока
Тяжелыйушибилирваная
ранабезповреждения
главногопанкреатического
протока
Пересечениевдистальном
отделе(слеваотперешейка
поджелудочнойжелезы)или
повреждениепаренхимы
сповреждениемглавного
панкреатическогопротока
Пересечение
впроксимальномотделе
(справаотперешейка
поджелудочнойжелезы)или
повреждениепаренхимы
сповреждениемампулы
Массивноеразрушение
головкиподжелудочной
железы
175
Рис. 79. Лапароскопическое дренирование гематомы
https://t.me/medicina_free
поджелудочной железы (травма II AAST)
А.Л.Гореликидр.,2018[3],притравмеПЖIII–IV AASTспанкреатогенным перитонитом успешно использовали лапароскопическуюсанациюБПбезрасширенияобъемаоперациидорезекции
илисложнойреконструкции,с пункцией/дренированиемсальниковойсумкиподУЗ-контролемприоментобурсите.Приповреждении
ЖП/ВЖПлапароскопическинаиболеечастовыполняютхолецистэктомиюидренированиепротоков[30].
Доступ – верхне-средне-срединная лапаротомия (В1 [21, 23])
[2,10,35]. Необходиморешить, показано липервичное радикальноевмешательствоилиследуетприбегнутьктактикеdamage control
surgery(DCS)притяжелойтравме,требующейсложныхреконструктивных вмешательств, геморрагическом шоке, продолжающемся
кровотечении,ацидозе, гипотермии,коагулопатии(В1 [5,21, 23])
[1,11,24,35].Вовремялапаротомиинеобходимо,помиморевизии
диафрагмы,печени,селезенки,переднейстенкижелудка,ДПК,поперечнойободочнойкишкииеебрыжейки,рассечьжелудочно-ободочнуюсвязкуиосмотретьзаднююстенкужелудкаиПЖ(А1 [5]),
гематомыПДС,воротпечени,забрюшиннойклетчаткивпроекции
ДПК(А1 [5]) [2,9]. Чтобыне нарушатькровоснабжениежелудка,
рассечение проводят между желудочно-сальниковыми артериями
176
итолстойкишкой.Приподнимаяжелудоккверхуи оттесняякнизу
https://t.me/medicina_free
поперечно-ободочную кишку, обнажают ПЖ на всем протяжении.
Для диагностики повреждения дистальных отделов холедоха
мобилизуетсяДПКпоКохеру[2,9,16].
ПриповрежденииПЖI–II AASTвыполняетсягемостаз,дренированиезоны повреждения/ сальниковойсумки(В2 [5]),III AAST– по
возможностидренированиепанкреатическогопротока[1,4,6,9,10,11,
12].Стабильныегематомы<2см(I AAST)нетребуютоперативноголе-
чения[10,11],принестабильныхилиболее2смвыполняетсявскрытие,
гемостаз,дренированиесальниковойсумки[2,4,9,10].
Всальниковойсумкедренажрасполагаютнавсёмпротяжении
ПЖ[2,12,14],приповреждениисправаотперешейкаонвыводитсячерезотверстиеВинслоу;слева–забрюшинно заселезеночным
изгибомободочнойкишки.Используютсядвухпросветныесиликоновыетрубкидиаметром≥12мм,позволяющиеприменятьаспирационно-промывной метод лечения.Притравме в областиголовки
ПЖпоказаноналожениехолецистостомы(прихорошейпроходимостипузырногопротока)илидренированиехоледоха.Целесообразна
назоинтестинальная интубация двухпросветным зондом за связку
Трейтцана 40–60 см с цельюдекомпрессии и энтеральногопитания(ЭП)[6, 35].Привыполнении толькодренирующих операций
осложнениявозникаюту34,2%пострадавших,летальностьсоставляет10,7%[9].
При некровоточащих дефектах железы I–II AAST ушивание
непроизводится(71,3%),в противномслучаеразвиваетсятравматический панкреатит в 51,6–67 % случаев, летальность достигает
15,2–21%[9,10].Гемостаздостигаетсядиатермокоагуляцией,местнымигемостатическимисредствами(В1[23])[36],клеевымикомпозициями[36],криоаппликацией[37]илипрошиванием.Коагуляция
используетсяпри диффузной кровоточивости. В.А.Горский и др.,
2017[36] сравнилигемостатическуюколлагеновуюгубку(«Белкозин»,Россия),Таботамп-Сержицель(«ДжонсониДжонсон»,США),
Геласпон(«Анкерфарм»,Германия),фибрин-коллагеновуюсубстанциюТахокомб(«Такеда»,Австрия)послепоперечнойрезекцииПЖ,
наибольшим гемостатическим эффектомобладал Тахокомб, также
177
подтвержденаэффективностьпрепаратадлязакрытияпанкреатиче-
https://t.me/medicina_free
скогопротокабезпрошивания,чтоснижаетвероятностьпослеоперационногоперитонита,панкреонекрозаипанкреатическихсвищей.
КриоаппликацияПЖ(рис.80)обладаетгемостатическимипротивовоспалительным эффектом,снижает внешнесекреторнуюфункциюприсохраненииэндокринной,способствуеткупированиютравматическогопанкреатитаисокращениюосложнений[37].
Припродолжающемсякровотечениипрошиваютсосудынерассасывающейсянитьюнаатравматичнойигле4/0–5/0[1,2,4,9,10]
собязательнымдренированиемсальниковойсумки.Присочетании
разрыважелезысразмозжениемследуетрезецироватьтольконежизнеспособныеучастки[1,8,9,12].
Рис. 80. Криоаппликация кровоточащего разрыва ПЖ
При размозжении дистальных отделов, поперечном разрыве
спересечением>⅔железы(III AAST)выполняетсякорпокаудальная
резекция(С2 [5])[4,8,10](5,9%).Оптимальновыполнениерезекциистеплером(рис.81),таккаквсравнениисручнымформировани-степлером(рис.81),таккаквсравнениисручнымформировани-81),таккаквсравнениисручнымформированиемкультирежевозникаютсвищи,лигированиевирсунговапротока
нетребуется,чтоподтвержденомультицентровымиисследованиями
[5,14].
178
Рис. 81. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы
https://t.me/medicina_free
с помощью степлера
С. Э. Восканяном и др., 2018 [13], произведено сравнение
групппациентовпоследистальной резекцииПЖ, впервойгруппе
производилиизолированную перевязку панкреатического протока,
оментизациюкультиПЖ игерметизациюгемостатическойгубкой,
вовторой–изолированнуюперевязкупротокаигерметизациюбиологическим клеем 2-октилцианоакрилатом(Dermabond),в третьей
формироваликультюПЖспомощьюсшивающе-режущегоаппарата
Echelon(Ethicon Endo-Surgery, Inc),вчетвертой-наружноетрансдуоденальноетрансназальноедренированиевирсунговапротокакульти
ПЖсегоизолированнымушиванием.Во2,3и4-йгруппахбольных
выявлено статистически значимое снижение частоты послеоперационныхосложненийпосравнениюспервой.Дистальнаярезекция
предпочтительнеедистальной панкреатикоеюностомии[5, 12],так
какснижаетсявероятностьразвитиятяжелоготравматическогопанкреатита,секвестрации,флегмонызабрюшиннойклетчаткииаррозивныхкровотечений.
Дальнейшее ведениебольных осуществляется посхеме лечения
панкреонекроза[5]сиспользованиеммалоинвазивныхметодик[5,35].
М.П.Королевидр.,2016[38],проанализировалирезультатымалоинвазивныхчрескожныхдренирующих операцийзабрюшинныхабсцессовподУЗ-контролему 279пациентови показалименьший процент
179
послеоперационных осложнений. При развернутойклинике панкрео-
https://t.me/medicina_free
некрозаосуществляетсяабдоминизацияПЖ[25],дренированиезабрюшиннойклетчатки.Ф.В.Галимзяновымидр.,2016[25], произведено
сравнениегрупппациентовспанкреонекрозом,обширнойзабрюшинной флегмоной и абдоминальнымсепсисом,в первой группе производили одномоментное широкое вскрытие забрюшинной флегмоны,
авовторой–этапноевскрытиеидренированиеизминидоступовнаиболееизмененныхквадрантов;отмечено,чтововторойгруппераньше
купируетсяполиорганнаянедостаточностьиуменьшаетсялетальность.
Приинфицированномпанкреонекрозесгнойнымперитонитомприменяетсяоткрытыйспособдренированияпотипуоментобурсостомии[25].
При стабильном состоянии пострадавшего с изолированным
полным перерывом гепатикохоледоха накладывается билиодигестивныйанастомозс отключеннойпо Ру петлейтонкойкишки на
погружномдренаже(рис.82)[5,19,20,26,32].
Принизкихповрежденияххоледохаможетбытьиспользована
операцияФелькера.Приобширныхповрежденияхгепатикохоледоха
используютнаружное чреспеченочное дренирование6–8 мес. для
предотвращениястриктуры.
ПритактикеDCSнаI этапеприповреждениихвостаПЖIII
AAST выполняется дистальная резекция линейным степлером [6,
13,14, 21]/ оставление «открытой»культи [9,10];головкии тела
IV–V AAST – гемостаз, дренирование зоны повреждения (С2 [5]),
дренирование протока, абдоминизация ПЖ, тампонирование (при
неустойчивом гемостазе), марсупиализация сальниковойсумки [1,
5,6,9,10,21,35].Закрытыеаспирационныедренажиявляютсярешающимусловиемконтролязавыделениемпанкреатическогосока.
Целесообразно дренировать ВЖП (холецистостома) и произвести
назоинтестинальнуюинтубацию[6,35].
Наружные панкреатические свищи закрываются в ходе
консервативной терапии, сброс сока железы в дренаж снижает
протоковуюгипертензиюислужитпрофилактикойтравматического
панкреатита.ПритяжеломповрежденииДПК,головкиПЖихоледоха
(V AAST)выполняетсягемостаз(прошиваниекровоточащихсосудов/
тампонада), ушиваниестенки ДПК (свнутрипросветной активной
180
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025