Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
свободнойжидкости, пневмоторакса;эхоэнцефалоскопия(ЭхоЭС),
https://t.me/medicina_free
рентгенографии черепа, грудной клетки, живота, таза с захватом
тазобедренных суставов, позвоночника, других сегментов – по
показаниям, параллельно с реанимационными мероприятиями
(рис.126,блок3)[26,27].
Прямыми УЗ-признаками РД являются наличие в ПП
абдоминальныхорганов(12,9 %)и дефектв диафрагмеввиде ко-%) идефект вдиафрагмев видеколеблющейся створки клапана (4,7–8,1 %); косвенными – высокое
стояниекуполадиафрагмы(11,3%)иотсутствиееёэкскурсиипри
дыхании, наличие свободнойжидкости над (62,9–100 %) или под
(41,9–92,1 %) диафрагмой, смещение средостения (6,5 %), пневмоторакс(44 %) [3–5, 16]. Обнаружение РД при проведении УЗИ
БП/ПП наиболее информативнопри наличии дислокации органов
и разобщения листков плевры внутриплевральной жидкостью
(кровью)[4,5,20].
Рентгенологическая картина. При РД более 4–5 см и протяженныхотрывахеё отреберв ППвизуализируютсяперемещенныеорганыБП(прямойпризнак;45,2–60%[4,15])скомпрессией
легкогоидислокациейсредостениявздоровуюсторону(косвенные
признаки)[13,16,23].ПриРДслеваиперемещениижелудкачерез
дефектдиафрагмывПП определяетсябольшаяполостьсгоризонтальнымуровнемжидкости(рис.127).
МножественныегоризонтальныеуровнивППсвидетельствуют
о перемещении кишечных петель (2,4 %) [16]. При разрыве, не
осложненном выпадением органов, наблюдается ограничение
подвижностидиафрагмыиповышениеуровня еёстояния(15,3%;
справа–выше уровняV, слева–вышеVI ребраспереди)[16, 21].
Частовозникающийприэтомгемоторакс(80–97%)даетлибозначительное затемнение(тотальный–7,5 %,большой –21%, средний–24,7–37,6%),либопризнакинебольшогоскопленияжидкости
в реберно-диафрагмальномсинусе (малый – 39,8–59,5 %) [15, 16,
18,25].В2–7,5%случаеввстречаетсяпневмомедиастинум,в19,4–
23 % – внутрилегочная гематома/ ушиб легкого,в 40,3–48,4 % –
подкожнаяэмфизема,в50–79,3%–переломыребер,в24,1–52%–
пневмоторакс[2–4,10,16,18].
261
Лечебно - диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме груди и живота в противошоковой операционной (при
подозрении на повреждение диафрагмы):
осмотр общим хирургом, торакальным хирургом, анестезиологом – реаниматологом, нейрохирургом и травматологом,
окончательная остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление / поддержание проходимости ВДП, оксигенотерапия, по показаниям интубация трахеи и
искусственная вентиляция легких, СЛР, катетеризация магистральных вен, катетеризация мочевого пузыря, постановка назогастрального зонда, инфузионн о-трансфузионная
противошоковая терапия, обезболивание под контролем АД и внешнего дыхания, санационная бронхоскопия, лабораторная диагностика
1. Пациент гемодинамически нестабилен
(АД
сист
<90 мм рт. ст., ЧСС>120 в 1 минуту), ЧД>30 в мин,
картина геморрагического шока
2. Пациент относительно гемодинамически стабилен
(АД
сист
>90 мм рт. ст., ЧСС<120 в 1 минуту), ЧД<30 в мин,
нет геморрагического шока
3. УЗИ ОБП и забрюшинного пространства (УЗДС при ЗК),
плевральных и перикардиальной полостей (E-FAST-
протокол),ЭхоЭС, рентгенография черепа, грудной клетки,
живота, таза, позвоночника и др. сегментов по показаниям
4. МСКТ черепа и ГМ, грудной клетки, живота,
забрюшинного пространства, таза, позвоночника и др.
сегментов по показаниям после иммобилизации
переломов костей
5. РД установлен (пролабирование
ОБП в ПП, визуализация дефекта)
6. РД сомнителен (высокое стояние купола
диафрагмы, ограничение подвижности, тень/НГЗ в ПП)
7. Нет инструментальных данных за РД
8. Есть другие показания для
вмешательства на грудной клетке
10. торакотомия,
ревизия диафрагмы,
при необходимости -
ушивание
9. Нет других показаний для вмешательства
на грудной клетке
11. торакоскопия,
ревизия диафрагмы,
при необходимости -
ушивание
от блока 1, др. показания к
торакотомии
от блока 2, др.
показания к
торакоскопии
16. лапаротомия, ревизия диафрагмы, при необходимости - ушивание
15. лапароскопия, ревизия диафрагмы, при необходимости - ушивание
13. Есть другие показания
для вмешательства на
БП, ЗП
12. Нет других показаний для
вмешательства на БП, ЗП
17. при отсутствии показаний к
неотложным хирургическим
вмешательствам согласно тактике
«damage control» наблюдение и
лечение в ОРИТ, УЗИ / МСКТ / рентген
с введением контраста через НГЗ /
МРТ в динамике, осмотр узкими
специалистами
от блоков 6,7,9
от блоков 5,9,
правосторонний РД
от блоков 5,9,
левосторонний РД
14. СГ в БП/ЗП, жидкость в БП более 500 мл с продолжающимся кровотечением, рост ЗГ при неэффективности ЭЭ
нет
да
https://t.me/medicina_free
262
Рис. 126. Лечебно-диагностический алгоритм
при подозрении на повреждение диафрагмы
Рис. 127. Рентгенография грудной клетки.
https://t.me/medicina_free
Разрыв левой половины диафрагмы
Высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы,
атакжееёпарадоксальныедвижениямогутбытьипритравматическомпарезебезразрыва[1].
Наибольшие трудности возникают при дифференциальной
диагностикеправостороннегосвернувшегосягемотораксаиразрываправогокупола диафрагмы[19]. Ошибка при этомможет быть
двоякой: либо травматический гемотораксимеется на самом деле
и маскирует повреждение диафрагмы (рис. 128), либо жеза него
принимаетсятеньперемещенноговППоргана[1,8,19,25].
ЧувствительностьрентгенографиипридиагностикеРДсоставляет25–54%(до63%прилевостороннихповреждениях,17–38%–
приправосторонних),при пролабированииполых органовв ПП –
86%,УЗИ–62–73%[3,5,7,10,13,19].ОценкаданныхУЗИирентгенографии дает возможность определиться с целесообразностью
и очередностью вмешательств на грудной или брюшной полости
[5,27].
263
а б
https://t.me/medicina_free
Рис. 128. Рентгенография грудной клетки: а – 86-летний мужчина
попал под автобус и получил закрытую травму груди, перелом ребер
справа, подкожную эмфизему и гемоторакс. Обратите внимание на
затемнение в правом реберно-диафрагмальном синусе; б – по правому
плевральному дренажу было получено 500 мл крови с продолжающимся
кровотечением 300 мл в течение следующего часа. На операции
выявлены разрыв правого купола диафрагмы и разрыв печени IV AAST
Во всех случаях сочетанной травмы при одновременном наличии показаний для экстренных вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости в первую очередь выполняются
вмешательства на грудивкачествереанимационногомероприятия
идляпредупреждениявентиляционныхнарушенийприпроведении
ИВЛ, затем другие неотложные оперативные вмешательства (рис.
126,блоки5,6,7→8→10,11).Вовремяторакоскопии/торакотомии
приобнаруженииРДвыполняетсяегоушивание(рис.126,блоки10,
11)[14,16,27].
Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой и признаками продолжающегося внутрибрюшного (с количеством свободной
жидкости более 500 мл) / забрюшинного кровотечения (признаки
кровотока в забрюшинной гематоме), наличием свободного газа
вБП/ЗП,РДпроизводитсянеотложнаялапаротомия(А1[26])[27]/
ревизия ЗП, гемостаз, низведение перемещенных в ПП органов,
ихревизия, ушиваниедиафрагмы,санация идренирование БП/ЗП
264
одновременно с продолжением реанимационных мероприятий
https://t.me/medicina_free
(рис.126,блоки13→14→16)[4,7,9,16].Еслипривыполнении
лапаротомии в БП отсутствуют явные источники кровотечения,
ачерезРДпоступаеткровьизПП,необходимо,неушиваялапаротомнуюрану,быстроповернутьна45°операционныйстоливыполнитьпередне-боковуюторакотомию.Применьшемобъемегемопе-
ритонеумаили неинформативном(принеясном илисомнительном
заключении)УЗИсотсутствиемсвободногогазавБП/ЗП,илипри
отсутствиисвободнойжидкости/свободногогазавБП/ЗП,но«неспокойном»животевопросолапаротомиирешаетсяпослевыполненияДПЛ(А1[26])[27].
При отсутствии показаний к экстренной лапарото-/торакотомии длядифференциальнойдиагностики синдроматотального затемнениягемитораксавозможнорентгеноконтрастноеисследование
свведениемсульфатабария /гастрографина(рис. 129)черезназогастральныйзонд(рис.126,блоки6,7,9,12→17)илиспомощью
клизмы(рис.130)[19,20].
а б
Рис. 129. Рентгенография грудной клетки:
а – рентгенограмма грудной клетки через 18 месяцев после закрытой
травмы груди и дренирования левой плевральной полости;
б – гастрографин подтверждает наличие желудка
в левой плевральной полости
265
2.При относительной гемодинамической стабильности па-
https://t.me/medicina_free
циента(АД
>90ммрт.ст.,ЧСС<120/мин),ЧД<30вмин,от-
сист
сутствииявныхпризнаковгеморрагическогошока(рис.126,блок2)
в экстренном порядке выполняется мультиспиральная компью-
терная томография черепаиголовногомозга,грудной клетки, жи-
вота (А1[2])[4,7,8,14,18,22,28,29],тазасзахватомтазобедрен-
ныхсуставов,позвоночника,другихсегментов–попоказаниям;при
подозрении на повреждение крупных сосудов и паренхиматозных
органовгрудной/брюшнойполости / ЗПи/или наличиисвободной
жидкостивПП/ БПиотсутствии свободногогазавБП/ЗПобследование дополняется ангиоконтрастированием для выявления источникавозможногокровотеченияиэндоваскулярнойэмболизации
(ЭЭ)(рис.126,блок4)[26,27].
Рис. 130. Ирригограмма, демонстрирующая перемещение
селезеночного изгиба ободочной кишки выше диафрагмы
СпомощьюМСКТвострыйпериодвыявляютсякакРД(21,1–
54,3%[4,25,29]),такидислокацияОБП(32,3%[4,24])сналичи-%[4,25,29]),такидислокацияОБП(32,3%[4,24])сналичиемсимптома«горба» присдавлении печенив дефекте диафрагмы
(рис.131)[22]илисимптомов«манжеты»или«песочныхчасов»при
сдавлении полых органов (рис. 132, 133), признаки повреждения
266
печенисразвитиемгемо-/пневмоторакса(96%)[12,14,18,28,29],
https://t.me/medicina_free
высокое стояниекупола диафрагмы [22]. Пероральное контрастированиеитрехмерная реконструкцияповышают диагностическую
ценностьисследования[22,29].
а б
Рис. 131. Предоперационная рентгенография грудной клетки.
Черная стрелка указывает на затемнение справа внизу. Нет признаков
перелома ребер (а). Предоперационная компьютерная томография
грудной клетки, живота и таза. Малый плевральный выпот
(гемоторакс) присутствует в правом реберно-диафрагмальном синусе.
Белая стрелка на КТ слева указывает на симптом «горба»
при сдавлении печени в диафрагмальной грыже. Белая стрелка
на КТ справа указывает на разрыв печени II AAST (б)
а б
Рис. 132. Компьютерные томограммы органов брюшной полости
[аксиальная (a) и коронарная (б) проекции].
Разрыв левого купола диафрагмы с выходом желудка
через её дефект (стрелки)
267
а б
https://t.me/medicina_free
Рис. 133. Предоперационная рентгенография грудной клетки с
затемнением слева, содержащим назогастральный зонд (стрелки) (а).
Предоперационная компьютерная томография грудной клетки,
живота и таза подтверждает пролабирование желудка
через диафрагму (стрелка) в левый гемиторакс (б)
ПринеэффективнойЭЭ,обнаруженииРДиколичествесвободнойжидкостивБПболее500мл,ростезабрюшиннойгематомы,наличиипризнаковповреждения пологооргана,отчетливойклиники
перитонита в экстренном порядке выполняется лапаротомия для
остановки продолжающегося интраабдоминального/забрюшинного
кровотеченияи ушиваниядиафрагмы,устраненияисточникаперитонита,санацииидренированияБП(рис.126,блоки4→5–7→8,
10,11/9→13,14,16)[4,7,9,16,27,30].ПринеэффективнойЭЭ,
наличииРДи количествесвободнойжидкостивБП менее500мл,
вэкстренномпорядкевыполняетсялапароскопия(рис.126,блоки
4→5–7→8,10,11/9→13–15)(последренированияПП;необходимадозированнаяинсуффляциягазовойсмеси!)дляостановкикровотечения,ушиваниядиафрагмы,санацииидренированияБП[4,27].
Она показанаипри большем количествесвободной жидкости, но
вслучаеостановленногокровотечения(эффективнаяЭЭ)илиотсутствияЭКВ(разрывпологооргана/самостоятельноостановившееся
кровотечение?),подозрениинаРД(прикарбоксиперитонеумеобъемомдо600млсизначальнымосмотромдиафрагмы)длядиагностики,
268
санацииидренированияБП.Приневыясненномисточникепродол-
https://t.me/medicina_free
жающегосякровотеченияилиневозможности/неэффективностигемостазапроизводитсяконверсия[9,16,21,27,29].
ЧувствительностьМСКТприРДслева–78–100%,справа–50%,
специфичность–100%слеваи83%справа[6,12,13,19–21,30];общая
чувствительностьМСКТподаннымV. A. Leung, et al.,2015[31],соста-
вила66,7%(95%ДИ46,7–82,0%),специфичность–100%(95%ДИ
94,1–100%),положительнаяпрогностическаяценность–100%(95%
ДИ 80,6–100 %), отрицательная прогностическая ценность – 88,4 %
(95%ДИ78,8–94,0%),точность–90,6%(95%ДИ82,5–95,2%).
Чувствительностьторакоскопии–100%[24,29,30],лапароскопииприлевостороннихповреждениях–95,2–100%,приправосторонних–74%(трудностьревизиизадненижнихотделов),специфичность–100%,прогнозирующаяэффективность96,8%[1,4,8,9,16].
Лечение.Ушибы(I AAST)инебольшиеправосторонниедефек-
тыдиафрагмы(II AAST,≤2см)поддаютсянеоперативномуведению
из-заредкоговозникновениягрыжблагодарязащитнойролипечени,
втожевремявмировойлитературенетдолгосрочныхисследований,
посвященныхданнойпроблематике[7,8,32].
ПослеустановлениядиагнозазакрытогоРДпоказанаэкстреннаяоперация[2,8,20,33,34],цельюкоторойявляетсяустранение
компрессионногосиндрома(возвращениеоргановБПвихестественныеанатомическиеусловия),удалениедевитализированныхтканей
иликвидациядефектадиафрагмы,априрелаксацииперемещениееё
куполавпрежнююпозицию.Вмета-анализеG. P. Silva, et al.,2018
[9], включившем68 исследованийи2023 пациента, показано, что
в остром периоде РД лапаротомный доступ используется в 75 %
(95%ДИ71–78%)[11,25,30,32],обеспечиваявозможностьполноценной ревизии органов БП иустранения обнаруженныхповреждений, таккакв 94–100 %случаев при повреждениях диафрагмы
имеютсясопутствующиеихповреждения[7, 9,19,20,34],торакотомный– в12%(95%ДИ 10–14%)случаев.Приизолированном
левостороннемРД (особенно в первые10–14 суток)оптимальным
оперативным доступом считается лапаротомия [13, 19, 24, 32].
Дляустранениятравматическихдиафрагмальныхгрыж,возникших
269
врезультатесвоевременнонеликвидированныхразрывов,дляразде-
https://t.me/medicina_free
лениясращениймеждупереместившимисяорганамиБПивнутригруднымиструктурами,атакжеприизолированныхправосторонних
РДиспользуетсяторакотомныйдоступвVII–VIIIмежреберье[2,13,
16,21,34].Вовсехслучаяхдефектушиваютнерассасывающейсянитьюузловыми(II(РД≤2см)–частьIII(РД2–5см)AAST)[2,15,23,
28,32]или8/П-образными[7,13,18,32]швамисзахватомнеменее
1смкраядефекта(рис.134)иформированиемдупликатуры(часть
III(РД5–10см)–IV(РД>10смспотерейткани<25 см²)AAST)
[19, 20,25, 32], иногда(5,3–26,7 %)–с использованиемполипропиленовойсетки(V AAST–разрывыспотерейткани>25см²)при
отсутствииконтаминациисодержимымполыхорганов[3,8,10,15].
Приотрыведиафрагмыпроводитсяеёфиксацияпутемобхваталигатуройсоответствующихребер[1,19,29].
Рис. 134. Интраоперационное фото:
разрыв левой половины диафрагмы до и после зашивания
Перспективнымвлечениисочетанныхзакрытыхтравмгрудии
животасРДявляетсяиспользованиеэндовидеохирургии(рис.135)
[8,14,24, 32],с помощьюкоторойвозможноушивание линейных
РДдлинойболее10смизвездчатыхразрывовдлинойдо10см(III–
IV AAST)спомощьюнитейилискоб[1,20,32,34].Онипозволяют
снизить частоту специфических послеоперационных осложнений
в 2 раза (с 30–68 % до 12–32 %; несостоятельность швов диа-–68 % до 12–32 %; несостоятельность швов диа- до 12–32 %; несостоятельность швов диа-–32 %; несостоятельность швов диафрагмы, частичный её паралич вследствие повреждения диафрагмального нерва, поддиафрагмальные абсцессы, нагноение раны,
270
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025