Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
Пострадавшим с нестабильной гемодинамикойи признаками
https://t.me/medicina_free
продолжающегося внутрибрюшного (с количеством свободной
жидкости>500мл)/ЗК(наУЗДСпризнакикровотокавзабрюшинной
гематоме),наличием свободногогаза в БП/ЗП нарентгенограмме,
клиникойперитонитапроизводитсянеотложная широкаясрединная
лапаротомия(А1)/ревизия ЗК(рис.145,блоки5,6→13),гемо-ревизияЗК(рис. 145,блоки5,6→13),гемо-6→ 13),гемо-
стаз, устранение источника перитонита, санация и дренирование БП/ЗП [3, 4, 25–27]. Продолжающееся интраабдоминальное
кровотечение препятствует проведению восстановительных
операций и затрудняет ревизию повреждений, а при лапаротомии
оно усиливается из-за снижения внутрибрюшного давления. Если
имеется неконтролируемое поддиафрагмальное кровотечение из
паренхиматозныхорганов,сосудовБП/ ЗП,нестабильныхпереломов
таза (С2) [4, 8, 24, 25, 29], выраженная артериальная гипотония
(АД
≤70ммрт.ст.),приотсутствиитяжелойЧМТитравмыгруди,
сист
доилиинтраоперационновозможнаЭВБОА[30],чтоостанавливает
кровотечениеидаётвыигрышвременидляпроведенияинтенсивной
терапии(С1) [4,24], выполненияэкстренного КС,аспирациикрови (В2) [24] и достижения окончательного гемостаза. При невозможности ЭВБОА хирург быстро выполняет временную остановкукровотеченияприжатиемаорты к позвоночнику сразуниже
диафрагмы аортальным зажимом проксимальнее устья чревного
стволапродолжительностьюдо20–30мин,наложениемтурникетов
на сосудистые ножки паренхиматозных органов / внутренние
подвздошныеартерии(В2)[24],аассистентпроизводитэвакуацию
кровисиспользованиемаппаратадляреинфузии[24,29].У2,4–7,2%
беременныхсЗТЖимеютсяпоказания к экстренному кесаревому
сечению[19],аименно:
А.Предлежаниеплацентыс продолжающимсякровотечением
(С2)[29];
Б.ПрогрессирующаяПОНРП(С2)II–IIIст.(>25–30%) [5,8, 24,
31]. Необходимнепрерывный мониторингЧСС плода и сокращений
маткивтечениекакминимум4–6ч(В2)[4–6,8,9].Притяжёлойтравмелюбойлокализации(столкновениимотоциклов,пешеходовсвысокоскоростными транспортными средствами,выбросе из автомобиля),
321
ЧССматери>110,ЧССплода>160или<110,срокебеременности≥
https://t.me/medicina_free
23недель,сокращенииматкиболееодногоразавтечение15мин,сохранении напряжения брюшной стенки, появлении кровянистых выделений из половых путей, показаны непрерывная КТГ, тщательное
наблюдение с определением уровня фибриногена (В2) [9] (<2 г/л –
продолжающееся кровотечение / высокий риск кровотечения [4–6] /
отслойкаплаценты[7,9])втечение48часов[5,8,22,23,26].Необходимо
помнить,чтоПОНРПможетпроизойтивтечение5сутокпослетравмы)
[8, 12]. Крайне редко, при гемодинамической стабильности матери,
отсутствиидистрессаплода,когдаотслойкаплацентысопровождается
расширениемиукорочениемшейкиматки,возможнаиндукция родов
естественным путем; та же тактика возможна и при гибели плода
иотсутствиидругихпоказанийдляэкстренногоКС(В2)[9];
В. Угрожающий/начавшийся/свершившийся РМ (С2) [5, 6,
8, 9, 15]: при неполном РМ, сохранении тонуса матки и отсутствиипризнаковинфекциивозможноушиваниедефекта (рис.147)
[16],приполномРМи/илиповреждениикрупныхсосудовматки–
гистерэктомия[4,6,15,24];
Г. Дистресс-синдром плода с признаками прогрессирующего
метаболическогоацидоза поданнымКТГ или уровнялактата(С1
[23])при«незрелой»шейкематки[1,27];
Д.Выпадениепетельпуповиныилиручкиплодаприголовном
предлежании(С2)[8,9];
Е.Агония иливнезапная смертьженщины (С2)при <15-минутным интервалом между материнской смертьюи родами,материнскийрефрактерныйшок[8,9];
Ж. Преждевременное излитие околоплодных вод при неправильном положении плода (С2) / многоплодной беременности, а
такжевсочетаниисхориоамнионитом,преэклампсией/эклампсией;
ДВС-синдром,эмболияоколоплоднымиводамисэклампсией[29].
Убольшинствабеременныхспереломамикостейтазапослеих
фиксациивозможныродыестественнымпутем;лишьвслучаепереломовлобковыхкостей,когдаестьрискповрежденияуретрыимочевогопузыря,тяжелыхпереломовтазовогоилипояснично-крестцовогоотделапозвоночника,возможновыполнениеКС[12].
322
Рис. 147. МРТ матки у беременной на сроке гестации 31 неделя
https://t.me/medicina_free
после ушивания неполного разрыва матки
(место ушивания показано стрелкой)
При наличии живого плода КС выполняется после быстрого
достижения временного гемостаза в БП / ЗП (рис. 145, блоки 13,
14→15)[24,27,29].Послеизвлеченияплодаипоследавыполняютсямероприятияпоокончательномугемостазуиликвидациидругих
повреждений(рис.145,блоки15→16),авслучаегеморрагического шока [с нестабильной гемодинамикой, требующей инотропной
поддержки(АД
<70 ммрт.ст.продолжительностью>1ч)], со-ст.продолжительностью> 1ч)],со-> 1ч)],со-
сист
четанных(С1) имультиорганныхповреждений,продолжающегося
кровотечения(необходимоститрансфузииболее10дозэритроцитной
массы), ведущего к метаболическому ацидозу (pH < 7,2; лактат
сывороткикрови>5 ммоль/л(В1); дефицитоснований< –10–15
ммоль/л),гипотермии(<34°C)икоагулопатии(АЧТВ>60с,тром-/л),гипотермии(<34°C)икоагулопатии(АЧТВ>60с,тром-л),гипотермии(<34°C)икоагулопатии(АЧТВ>60с,тром-°C)икоагулопатии(АЧТВ>60с,тром-°C)икоагулопатии(АЧТВ>60с,тром->60с,тром-
9
боцитопения<90×10
л)(В1),показаноприменениехирургической
тактикиdamage control (DC)(В1)[24,29].
Принеконтролируемомгипотоническомматочномкровотечении
нафонегеморрагическогошокаинеэффективностикомпрессионных
швов (по B-Lynch(продольные) / Pereira (поперечные))(С2) [29],
управляемойбаллоннойтампонадыматки,лигированияматочных/
внутренних подвздошных артерий (эффективность 92 %) (С2)
[29]; РМ в нижнем сегменте с переходом на шейку или своды
323
влагалища,отрывематкиотсводов,наличиипризнаковинфициро-
https://t.me/medicina_free
вания,развитииДВС-синдрома,маткеКувелераставятсяпоказания
к гистерэктомии[8,29,32].
Приналичии живогоплода,отсутствии вышеуказанныхпоказанийкэкстренномуКС,непрогрессирующейотслойкеплацентыдо
30%проводятся мероприятияпо пролонгированиюбеременности
[8,29].Пригибелиплодадолапаротомииисрокегестациидо17не-
дель, при отсутствии показаний к экстренному КС производится
опорожнениематки,присрокегестацииболее17недель–индукция
родовойдеятельности–послелапаротомиииотносительнойстабилизациисостоянияпациентки[8].
При наличии жидкости в БП объемом менее 500 мл или
неинформативности(принеясном или сомнительномзаключении)
УЗИсотсутствиемсвободногогазавБП/ЗП(рис.145,блок7),или
при отсутствиисвободной жидкости / свободного газавБП / ЗП,
но клинически «неспокойном» животе, гемопневмотораксе (рис.
145,блок8),послемероприятий,описанныхвблоке10,выполняется
в экстренном порядке ДПЛ [17] / минилапаротомия(А1) (при
множественныхпослеоперационныхрубцахна переднейбрюшной
стенке,парезе кишечника)супраумбиликально(при пальпируемой
выше симфиза матке) по открытой методике (чувствительность
аналогичначувствительностиунебеременных–96–100%[9])[15],
иликульдоцентез(вранниесрокибеременности)и,привыявлении
соответствующих показаний (аспирация ≥ 10 мл крови, посту- ≥ 10 мл крови, поступление желчи, желудочного, кишечного содержимого или частиц
пищи, мочи, мутного экссудата с хлопьями фибрина; содержание
васпирированнойжидкости>100тыс.эритроцитов/500лейкоци-аспирированнойжидкости>100тыс.эритроцитов/500лейкоци-100тыс.эритроцитов/500лейкоци-
3
товв1мм
/мл,уровеньщелочнойфосфатазы>10МЕ/лилиуровень
амилазы>75МЕ/л),переходятналапаротомию(А1)(рис.145,блоки11→12→13)[4,15,17].
При отсутствии свободной жидкости / свободного газа в БП/
ЗП, гемопневмоторакса, УЗ-признаков кровотока в ЗК, «спокойном»
животе(см. рис.145, блок9) иналичии соответствующихпоказаний
выполняются другие неотложные хирургические вмешательства согласно тактике damage control (рис. 145, блок 16), при отсутствии
324
таковых– наблюдениеи лечение в ОРИТ, УЗИ/МРТ/МСКТ (живота
https://t.me/medicina_free
итаза–присрокебеременности≥18недель)/рентгенвдинамике
[11],осмотр узкими специалистами (рис. 145,блок 17):припереломахкостейтаза–урологом/проктологом,сосудистымхирургом,
присопутствующейпатологии–терапевтом,кардиологом,неврологомидр.[17].
Лечебнаятактикаукатегории«нестабильных»пациентоввзна-
чительной степени определяется данными УЗИ и лапароцентеза
[8,17].
2. При относительной гемодинамической стабильности
пациентки(АД
>90ммрт.ст.,50<ЧСС<120вмин),10<ЧД<
сист
30 в мин, уровне сознания выше 12 баллов пошкалекомыГлазгоисрокебеременности≥18 недель,SpO
≥95%,отсутствиияв-
2
ныхпризнаковгеморрагическогошокавыполняетсяМСКТчерепа
иголовногомозга, груднойклетки, живота (А1) [6,8, 15,17,25],
плода, таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника,
другихсегментов–попоказаниям–обязательнопосле временной
иммобилизациипереломов(рис.148,блок2→18);
•приподозрениинаповреждениекрупныхсосудов(втомчисле
иплацентарных)ипаренхиматозныхоргановБП/ЗПи/илиналичии
свободнойжидкостивБП иотсутствиисвободногогазав БП/ЗП/
показаний к экстренному КС (рис. 148, блок 19) обследование
дополняется ангиоконтрастированием для выявления источника
возможногокровотечения[17,26,31](рис.148,блок2→18→19),
учитывая,что после18 недельбеременностиоблучение несет для
плоданезначительныйриск,особенноесликумулятивныедозы<10
рад(100мГр/мЗв)[6,9,11].
Озабоченность поглощенной дозой радиологического облу-
ченияплода недолжна препятствоватьрентген-диагностике, риск
пропущенной или несвоевременно диагностированной травмы
плода гораздо выше, чем риск облучения (В2)[4,6,8,9,11].Наи-
больший тератогенный потенциал ионизирующего излучения наблюдается в течение первых 5–10 недель,в период органогенеза,
между10и18неделямивозможнопоражениеЦНСизадержкаразвитияплода[7,11].
325
Лечебно - диагностический алгоритм при сочетанной закрытой абдоминальной травме у беременных в противошоковой операционной (второй
алгоритм – доминирует травма живота и ЗП, нет геморрагического шока):
осмотр хирургом, анестезиологом – реаниматологом, акушером-гинекологом, нейрохирургом и
травматологом, окончательная остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление / поддержание проходимости ВДП, оксигенотерапия, по показаниям интубация
трахеи и ИВЛ, СЛР, при неэффективности в теч. 5 мин.– посмертное КС с 20 нед., катетеризация магистральных вен, мочевого пузыря, инфузионно-трансфузионная терапия, согревание
пациентки, обезболивание под контролем АД и внешнего дыхания, профилактика синдрома нижней полой вены с 20 нед., назогастральное зондирование, санационнаябронхоск опия,
лабораторная диагностика, тест на беременность
2. Гемодинамически стабильна
(АД
сист
>90 мм рт. ст., 50<ЧСС<120
в 1 минуту), 10<ЧД<30 в мин, уровень сознания выше 12 баллов, срок
беременности≥18 недель,
нет геморрагического шока
35. результаты МСКТ
живота и ЗП
сомнительны /
отрицательны
18
.
МСКТ черепа и ГМ, грудной клетки, живота+плода, забрюшинного
пространства, таза (при сроке беременности<18 нед./неизвестном факте/сроке
гестации – УЗИ БП/ЗП/плода вместо КТ, рентген ОБП+таза), позвоночника и др.
сегментов по показаниям после иммобилизации переломов костей, МРТ при
подозрении на ПОНРП/угрожающий разрыв матки
27. жидкость в
брюшной полости
объемом до 500 мл
34. есть повреждение
полых органов, свободный
газ в брюшной полости
или ЗП, клиника
перитонита, показания к КС
30. лапароскопия, торакоцентез, проба Рувилуа –
Грегуара, дренирование плевральной полости,
торакоскопия, торакотомия по показаниям
ДО лапароскопии
29. экстренная лапаротомия, тампонада таза, временный
гемостаз, КС, затем окончательный гемостаз, другие
неотложные хирургические вмешательства согласно
тактике «damage control», I-й этап, вмешательства на
грудной клетке ДО лапаротомии по показаниям
33. ДПЛ / минилапаро-
томия/ кульдоцентез
28. при «спокойном» животе, отсутствии показаний к экстренной лапаротомии, КС и другим неотложным хирургическим вмешательствам
согласно тактике «damage control» наблюдение и лечение в ОРИТ, УЗИ / МСКТ / МРТ / рентген в динамике, осмотр узкими специалистами
20
.
есть экстравазация
контрастного вещества в
свободную брюшную
полость/ЗП или
паренхиму органов
(нестабильная гематома)
22. рентгеноэндоваскулярная
эмболизация сосудов
паренхиматозного
органа/ЗП
21. нет экстравазации
контрастного вещества в
свободную брюшную
полость /ЗП или
паренхиму органов,
стабильная гематома
24. эффективная
эндоваскулярная
эмболизация
31. «неспокойный» живот
32. «спокойный»
живот
25. жидкость в
брюшной полости
объемом более
500 мл
от блока 23
от блока 24
от блоков 21, 24
от блока 23
да
нет
36. аспирация желчи,
желудочного или
кишечного
содержимого или
частиц пищи, мочи,
мутного экссудата с
хлопьями фибрина;
содержание в
аспирированной
жидкости 500 и более
лейкоцитов в 1 мм
3
,
уровень щелочной
фосфатазы > 10 МЕ/л
или уровень амилазы
> 75 МЕ/л
от блока 21
26.
жидкость в брюшной
полости отсутствует,
гематома ОБП/ЗП
от блоков 21, 24
19. есть повреждение паренхиматозного органа и/или жидкость в
брюшной полости, ЗК, нет свободного газа в брюшной полости и
ЗП, нет показаний к экстренному КС - КТ - ангиография
23. неэффективная
эндоваскулярная
эмболизация, рост
ЗК / появление
показаний к КС
https://t.me/medicina_free
Рис. 148. II лечебно-диагностический алгоритм
при сочетанной закрытой травме живота у беременных,
при отсутствии явных признаков геморрагического шока
326
Приснижении перфузииплацентынаКТ на25–50 %наблю-
https://t.me/medicina_free
даетсякорреляциясПОНРП(рис.149),ивозникаетнеобходимость
экстренногоКС[31].
Рис. 149. Компьютерные томограммы органов брюшной полости
[аксиальная (слевa) и коронарная (справа) проекции] с ПОНРП (стрелка)
ЧувствительностьКТсконтрастированиемприэтомсоставляет
100%,специфичность54–56%[7,12,22,26].ПриРМможноуви-%,специфичность54–56%[7,12,22,26].ПриРМможноувидетьсвободнуюжидкостьвБПисам дефект(рис.150), возможно
такженаличиеплодавБПвнеполостиматки[16,31].
При сроке беременности до 18 недель / неизвестном факте /
срокегестацииКТживотаитазазаменяетсяУЗИ ОБП / ЗП, плода
и обычной рентгенографией (рис.148, блок 2 → 18) [3, 33], но
приналичиисвободнойжидкостивБП/кровотокавзабрюшинной
гематоме и отсутствии свободного газа в БП/ЗП / показаний
к экстренному КС предпочтительно дополнить обследование КТ
с контрастированием и ангиоэмболизацией (рис. 148, блок
18 → 19) [6, 11, 26]. Йодсодержащие контрастныевещества могут
проникать через плаценту и накапливаться в щитовидной железе
плода. Однако в проведенных исследованиях не зарегистрировано
случаев зоба или нарушения функции железы, что расширяет
возможностииспользованияКТвовремябеременности[6].КТчерепа
и головного мозга, шейного отдела позвоночника или конечностей
(за исключением костей таза) считается безопасной в любом
327
триместребеременности.Дозаионизирующегоизлучениядляплода
https://t.me/medicina_free
можетбытьуменьшенаспомощьюсвинцовогоэкранирования[6,11],
ограниченияплощадиисследованияиколичествасрезов[5,33].
Рис. 150. Компьютерная томограмма органов брюшной полости
(коронарная проекция) с разрывом матки и свободной жидкостью
Присрокебеременностидо18недель/неизвестномфакте/сроке
гестации и неинформативности УЗИ, стабильной гемодинамике
возможно выполнение МРТ [3, 26, 33], чувствительность и диагностическая точность которой составляет 94–100 % и 87–94 %
соответственно[9,14,16].
Приобнаружении экстравазацииконтрастноговещества(ЭКВ)
вБП/ЗП/паренхимуорганов(нестабильнаягематома)выполняется
эндоваскулярная эмболизация(ЭЭ)(рис.148,блоки20 →22;при
необходимости эмболизации внутренних подвздошных / маточных
артерий– послеизвлеченияплода;эффективность 58–98%, в15 %
случаеввозникаютпоказанияк гистерэктомии(С2) [23,24,32]) [8,
17,29].Y. Athiel, et al., 2020[34],выполнилиуспешнуюэмболизацию
селезеночной артерии у гемодинамически стабильной беременной
на 33 неделе с подкапсульной гематомой селезенки и малым
328
гемоперитонеумом,приКСна35неделевнутрибрюшногокровотече-,приКСна35неделевнутрибрюшногокровотече-
https://t.me/medicina_free
ниявыявленонебыло,гематоманаповторнойКТсталауменьшаться
вразмерах.Плодбылзащищенсвинцовымэкранированием[34].
При неэффективной ЭЭ и количестве свободной жидкости
вБП более500мл,росте ЗК,появлениипоказаний кэкстренному
КСвыполняетсялапаротомия,временнаяостановкапродолжающе-
госяинтраабдоминального/ЗК,КС,затемокончательныйгемостаз
иустранениедругихповреждений(рис.148,блоки23→25→29)
[4,17].Толькоприобнаруженииповрежденийоргановгруднойклетки,гемопневмотораксавпервуюочередьвыполняютсявмешательства
на груди(торакоцентез / дренирование плевральной полости /
торакоскопия / торакотомия),затемлапаротомияилидругиенеотложныеоперативныевмешательства[5,17].
ПринеэффективнойЭЭ,есликоличествосвободнойжидкости
вБПменее 500мл,отсутствуютпоказанияк экстренномуКС,выполняетсялапароскопияпометодикеHasson(рис.148,блоки23→
27→30)дляостановкикровотеченияисанации,дренированияБП.
Противопоказаниямиклапароскопииявляютсярезкоевздутие живота,множественные рубцына переднейбрюшнойстенке,крайне
тяжёлое состояние беременной, обусловленное шоком, повреждениемгруди,головногомозга,посколькуобъёмпневмоперитонеума
существенновлияетнетольконаФВД,ноинапоказателигемодинамики[8]. Во IIи IIIтриместрах беременности троакарвводятв
БПвышепупка, над дномматки.Наложениебольшогопневмоперитонеумапротивопоказаноприподозрениинаразрывдиафрагмы,
посколькуэтобыстроприведёткнапряжённомупневмотораксу[8],
вэтойситуациинафонепневмоперитонеумаобъемомдо600млизначально осматривают диафрагму. При невыясненном источнике
продолжающегося кровотечения или невозможности/неэффективностигемостазапроизводитсяконверсия[8,17].
При отсутствиисвободной жидкости / свободногогазав БП/
ЗП, наличии ЭКВ в паренхиму органов (нестабильная гематома)
инеэффективностиЭЭвыполняетсялапаротомия(заисключением
селезенки, где возможно лапароскопическое вмешательство)(рис.
148,блоки26→29)[6,17].
329
Приэффективной ЭЭи отсутствиигемоперитонеума(«стабили-
https://t.me/medicina_free
зация»нестабильнойгематомы,втомчислезабрюшинной),отсутствии
показанийкэкстренномуКС,стабильнойгемодинамикепациенткивыполняетсядинамическоенаблюдениевусловияхОРИТ(рис.148,блоки
24→26→28)[17].ПриэффективнойЭЭиколичествесвободнойжидкостивБПболее500мл(остановленноеинтраабдоминальноекровотечениесостабильнойгемодинамикой),стабилизацииЗК,отсутствиипоказанийкэкстренномуКСвыполняетсялапароскопия(рис.148,блоки
24→25→30)длясанацииидренированияБП[3,8,17].
ПриэффективнойЭЭи количествесвободнойжидкостивБП
менее500мл (остановленноенезначительноеинтраабдоминальное
кровотечение со стабильной гемодинамикой), отсутствии пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума и «спокойном» животе
(отсутствиипризнаковперитонита,кишечнойнепроходимости,напряженияпереднейбрюшнойстенки,показанийкэкстренномуКС)
выполняется динамическое наблюдение за пациенткой в условиях
ОРИТ(рис.148,блоки24→27→32→28)[8,17].При«неспокойном»животевыполняетсяДПЛ[17]/кульдоцентез(вранниесроки
беременности),ипривыявлениисоответствующихпоказаний(кромеповрежденияпаренхиматозногоорганаестьразрывпологоорганабезвыходасвободногогазавБП/ЗП)переходятналапаротомию
(рис.148,блоки31→33→36→29)[4,8,17].
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/паренхимуорганов,отсутствии
свободногогазавБП/ЗП,отсутствиигемоперитонеума(стабильная
гематома),показанийкэкстренномуКС–динамическоенаблюдение
вусловияхОРИТ(рис.148,блоки21→26→28)[8,17].
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/паренхимуорганов,отсутствии
свободногогаза вБП/ЗП,наличии свободнойжидкостидо 500мл
дляуточненияеёхарактеравыполняетсявэкстренномпорядкеДПЛ
(чувствительность КТ при разрывах кишечника достигает 90 %;
у гемодинамически стабильных пациентов КТ и ДПЛ являются
дополняющимидругдругаметодамидиагностики(А1)[21])и,при
выявлениисоответствующихпоказаний(разрывпологооргана без
выходасвободногогазавБП/ЗП), переходятналапаротомию(рис.
148,блоки21→27→33→36→29)[4,5,17].
330
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025